趙婷婷　龍建雄　潘小炎

【摘要】目的：調查廣西醫(yī)科大學臨床專業(yè)客觀結構化臨床考試（OSCE）在臨床畢業(yè)考試中的應用效果。方法：以臨床醫(yī)學專業(yè)2013級五年制本科、2014級五年制本科及2013級七年制本碩（第五學年）通科實習階段的實習生共1109名作為研究對象，分九站進行OSCE。分析各站考試內容的難易度及信度，比較不同年級、不同學制的考試成績。結果：OSCE各站考試的難度、區(qū)分度適宜，考試結果可信，不同年級、不同學制成績存在差異，2013級本科在第一站、第四站和第七站成績優(yōu)于2013級本碩，而2013級本碩在第二站、第五站和第八站成績優(yōu)于2013級本科（P<0.05）。2014本科成績除第三站成績高于2013級本科及2013級本碩外，其余各站成績均低于2013級本科及2013級本碩（P<0.05）。結論：OSCE考試能比較客觀、全面、公平地評價臨床專業(yè)實習生的綜合能力。

【關鍵詞】臨床畢業(yè)生? OSCE考試? 實施? 評價

【中圖分類號】C961 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2020）12-0249-02

合格的臨床醫(yī)學畢業(yè)生不僅要學會多種臨床技能，同時也需要掌握理論基礎知識、遵守職業(yè)行為規(guī)范，學會與患者溝通交流。建立科學合理的綜合能力考評方案，構建合理的考核體系，發(fā)揮考試指揮棒的作用，對學生的學習方向和學習重點，起到引導作用。1975 年，英國 Dundee 大學Harden 等[1] 提出客觀結構化臨床考試（OSCE）的概念，并付諸實踐。該考試是由一系列模擬臨床情景的考站組成。考生在規(guī)定時間內依次通過各個考站，通過以下三種方式考核獲得測試成績：1.對站內的標準化病人（Standardized Patients， SP）進行檢查;2.根據題目，現場書面或口頭作答;3.接受站內考官的提問，提出診斷結果和處理。OSCE考試可以將考試的范圍和內容實現“片面的理論知識”向“寬廣的臨床能力”的轉變，實現“單一的技能操作”拓展到“豐富的臨床思維”，由主觀的評價實現客觀標準化的轉變。還能提高與患者交流溝通能力、人文關懷精神的養(yǎng)成等，而得到醫(yī)學教育界的普遍認可。西方發(fā)達國家的醫(yī)學院校先后采納這一新型考試模式，美國、加拿大則在執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試第二階段引入OSCE。自 1991年起，我國一些著名醫(yī)學院校，如浙江醫(yī)科大學、華西醫(yī)科大學、中國醫(yī)科大學等也陸續(xù)采用OSCE 考察臨床教學效果。從1999 年開始，國內執(zhí)業(yè)醫(yī)師臨床技能考試等醫(yī)學相關專業(yè)資格考試都不斷引入 OSCE進行考核。將OSCE考試應用到臨床醫(yī)學專業(yè)的畢業(yè)考核中，既是國際醫(yī)學教育標準的外部要求，更是醫(yī)學教育改革的內在需求。北大醫(yī)學部，南京醫(yī)科大學等院校運用OSCE評估臨床醫(yī)學專業(yè)學生臨床技能，取得很好的效果。近年來，廣西醫(yī)科大學對臨床醫(yī)學專業(yè)五年制及七年制（本碩連讀第五學年）實習生于第10學期通科實習結束后，進行了OSCE考試，現將結果報道如下。

1.對象與方法

1.1研究對象

調查廣西醫(yī)科大學校本部2013級五年制本科、2014級五年制本科及2013級七年制本碩實習生共1109名作為研究對象，分別為430名，459名和220名實習生，不分性別，分九站進行OSCE考試。

1.2考試實施

OSCE考試題目由廣西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院組織專家編訂?？脊購膹V西醫(yī)科大學直屬及各非直屬附屬醫(yī)院抽調選派相關教研室的臨床醫(yī)師共同擔任。每站設置兩名考官評分，考官進場前必須參加集中培訓，并分小組討論后統一考站內評分細節(jié)，扣分項目的要點須在評分表中標出。若出現站內兩位考官給出的分數相差3分以上，需由總考官參與復核。考題共分九站，分別是：一、問診：準備20個案例，涉及內、外、婦、兒各科，由SP參與，學生入場后抽簽決定考題。經問診后，學生必須總結出主訴及現病史。二、體格檢查：題目10～15套，每套題中含3種常用的體格檢查項目，如：心界叩診、肝臟觸診、移動性濁音叩診等。三、綜合分析：案例共16～20套，要求學生根據案例提供的信息寫出所有診斷，并寫出治療原則、治療措施。四、輔助檢查：共10套題，考查范圍包括心電圖、X光片、常見化驗單閱讀等，要求學生寫出診斷。五、四大穿刺：考查學生胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺（其中一項）的基本操作，在相應的模具上進行。六、外科技能：共12套題目，涉及外科常見操作如：換藥、拆線、無菌術縫合、體表腫物切除、洗手等。七、兒科：題目共30套，考查內容包括小兒液體療法、配方奶粉配制、小兒身高、腹圍、頭圍的測量等等。八、婦產科技能：共9套題，考查內容包括婦科雙合診、陰道窺陰器檢查等，在模型上完成。第九站：心肺復蘇，在模擬人上完成。

1.3 統計分析

所有資料采用EpiData 3.1建庫。試卷的信度分析，通過計算Cronbach 系數的а值進行評價，系數а值在0.65以上，認為結果可信。各站的難度以各站平均得分除以該站總分表示，≥0.7為較易;0.4～0.7之間為中等難度;≤0.4為較難。各站間區(qū)分度的大小以各站得分與總分間的 Pearson相關系數D表示，≥0.4為區(qū)分度很好，0.3～0.4為良好，0.2～0.3為尚可，<0.2為差，需淘汰。各年級畢業(yè)生成績總均分分布采用直方圖描述。各站及總得分以表示，不同年級、不同學制組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 OSCE考試分析

各考站試題難度、區(qū)分度及得分情況。在九站考核中，除第二站與第九站難度較易外，其余各站難度均為中等難度，說明本次考試難度不大。第三站和第九站區(qū)分度較差，D<0.2，其余各站區(qū)分度很好，D>0.4。本次OSCE考試信度系數а為0.674，可認為本次考試結果可信。

2.2 不同年級、不同學制OSCE考試成績比較

2013級五年制本科（430名）、2014級五年制本科（459名）及2013級七年制本碩（220名）3組畢業(yè)生各站平均得分及總均分比較，各組總均分分數段分布呈正態(tài)分布。采用方差分析及LSD-t 檢驗兩兩比較結果表明，2013級本科與2013級本碩總體成績相差不大，其中2013級本科在第一站、第四站和第七站成績優(yōu)于2013級本碩（P<0.05），而2013級本碩在第二站、第五站和第八站成績優(yōu)于2013級本科（P<0.05）。2008本科成績較差，除第三站成績高于2013級本科及2013級本碩外，其余各站成績均低于2013級本科及2013級本碩（P<0.05）。

3.討論

臨床醫(yī)學畢業(yè)生綜合能力不足已經成為一種較為普遍的現象。以往的臨床醫(yī)學教學和評估過分依賴理論， 對臨床實際能力的評價不夠重視， 同時也由于缺乏客觀的臨床技能評估方法， 使得學生的臨床實踐偏離其目標，。既往的評價體系引導學生將學習重點放在臨床技能的“知識” 上， 而非掌握實際的“臨床技能”， 缺乏客觀的評價及積極的實踐性，不符合現代醫(yī)學人才培養(yǎng)的要求。因此在臨床技能的培訓方法、考核評價的方法等方面必須進行改革，不僅要客觀、公正、全面，而且要求能讓學生參與到對考試本身的評價中來。OSCE考試無疑是目前能滿足以上要求的標準化的臨床技能評價方法。研究結果表明，執(zhí)業(yè)醫(yī)師OSCE考試成績與醫(yī)學生臨床能力呈正相關關系，能較好地客觀評價臨床醫(yī)學生的能力，早期引入OSCE能促進筆試考核成績的提高。

廣西醫(yī)科大學將國外OSCE研究、推廣的經驗與我校醫(yī)學教育實際相結合，設立九個站點對不同年級、不同學制臨床畢業(yè)生進行OSCE考試，評價的主要能力有：（1）問診和體格檢查基本技能，及在此過程中的資料收集能力和信息甄別組合能力;（2）基礎知識與臨床結合，運用診斷性檢查及對結果進行解釋;（3）基于臨床表現進行合理診斷的能力;（4）對常見病提出基本診療和處理意見;（5）綜合應用多學科知識的能力;（6）病人教育及人文關懷;（7）職業(yè)道德與行為態(tài)度;（8）溝通交流能力;（9）熟練掌握基本臨床操作技巧。結果表明，題目難易程度適中，信度適中，考試結果可信。另外，第三站和第九站區(qū)分度較差，D<0.2，第三站為綜合病例分析題，除了要求考生具備基礎知識外，還要有一定的臨床思維能力，而這一方面的能力恰好學生比較欠缺，所以在該站的得分都不太高，造成該站區(qū)分度不佳，提示我們將來對學生應該重視臨床思維能力、綜合分析能力的培養(yǎng);第九站為心肺復蘇站，題目單一，出現區(qū)分度低的原因可能由于題目或者評價標準方面不夠全面，提示我們今后出題及制定評分標準應在這兩方面改進。

對不同年級、不同學制臨床畢業(yè)生OSCE考試成績比較發(fā)現，不同年級間差異較大，可能是兩年間題目難易程度有差別，也有可能兩年級間的能力存在一定的差距，有待進一步研究證實。不同學制之間比較結果發(fā)現，2013級五年制本科與2013級本碩成績相當，究其原因，我校在長學制學生的臨床技能培養(yǎng)方面主要集中在研究生階段，本科階段未加入臨床技能培訓課程，故本科生與七年制學生在本科階段的差距并未顯現。應當加強長學制學生臨床基本技能、臨床思維的培養(yǎng)力度，以體現長學制學生的優(yōu)勢。

通過OSCE考試，不僅可以掌握學生將理論知識用于臨床實踐的能力、實際動手能力、臨床思維能力和分析、解決問題的能力，也可以發(fā)現學校培養(yǎng)學生中存在的不足。今后工作中應不斷推進：（1）完善OSCE考試工作細節(jié)，完善評分標準;（2）以考促學，進一步改進題型，促進學生綜合能力提高;（3）重視醫(yī)學信息檢索及科研能力培養(yǎng);（4）以考促教，改善教師醫(yī)學教育理論與技能水平。

參考文獻：

[1]張曉蘭，李曉松，萬學紅，等.醫(yī)學畢業(yè)生對“全球醫(yī)學教育最低基本要求”相關教學內容的意見[J].中國高等醫(yī)學教育， 2003（1）：5-8.