小兒二尖瓣關閉不全瓣膜成形術的臨床療效分析

范 明 莫緒明 陳 俊 孫 劍

彭 衛(wèi)1，2 戚繼榮1，2 武開宏1，2

小兒二尖瓣關閉不全是一組較為少見的先天性心臟瓣膜畸形，由于二尖瓣病理結(jié)構(gòu)復雜，通常會合并其他心臟畸形，小兒二尖瓣關閉不全的手術治療一直是外科學中一項較為艱巨的挑戰(zhàn)［1］。 目前二尖瓣關閉不全的常用外科治療方法為二尖瓣成形術和二尖瓣置換術。 二尖瓣成形術可以最大限度地保留二尖瓣的原始結(jié)構(gòu)，維持二尖瓣及左心室功能，促進二尖瓣正常的血流動力學恢復，是臨床首選術式。 本研究收集2012 年1 月至2019 年1月南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院心胸外科202 例采用二尖瓣成形術治療的二尖瓣關閉不全（不包括房室間隔缺損）患兒臨床資料，現(xiàn)將治療效果報告如下。

材料與方法

一、臨床資料

收集2012 年1 月至2019 年1 月由南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院心胸外科收治的202 例二尖瓣關閉不全（不包括房室間隔缺損）患兒作為研究對象，其中男童84 例，女童118 例，手術年齡范圍為1 ～179個月，平均為（21.2 ±33.3）個月，體重范圍為3.2 ～49 kg，平均為（9.92 ±6.75）kg。 所有患兒術前行經(jīng)胸超聲心動圖，評估二尖瓣關閉不全潛在的病理類型及反流程度。 本次研究中二尖瓣反流分級的定義主要參考美國超聲心動圖學會（American Society of Echocardiography，ASE）指南［2］，用反流束面積/左房面積比值評估反流程度，當左房擴大時，評估標準為少量： ＜20%；中量：20%～40%；大量： ＞40%。當左房無擴大時，評估標準從嚴，評估標準為少量：＜25%；中量：25%～50%；大量： ＞50%。 對每個患兒行超聲檢查時均應綜合考慮，包括瓣葉的形態(tài)、左心室的大小、反流束的血流匯聚、反流束寬度、反流束面積，甚至反流頻譜的形態(tài)等多個因素。 在至少兩個切面上進行評估，同時分析反流的形成機制，以鑒別最常見的裂缺反流和中央性反流。 入組患兒均為中量以上反流，其中大量反流22 例，中-大量反流26 例，中量反流154 例。 由于二尖瓣關閉不全病理類型復雜，本組研究以Carpentier 分型［3］為標準，將其分為瓣葉活動正常型112 例，瓣葉脫垂型54 例，瓣葉活動異常型36 例。 單純性二尖瓣關閉不全24 例，余178 例合并一種以上其他心臟畸形，包括室間隔缺損146 例、房間隔缺損27 例、動脈導管未閉26 例、主動脈縮窄12 例、左室流出道狹窄9 例、法洛四聯(lián)征5 例等，合并三尖瓣反流22 例。

二、方法

所有患兒在全麻、中低溫、體外循環(huán)下行二尖瓣成形術，通過胸骨正中切口，經(jīng)右心耳注入肝素，常規(guī)行主動脈和腔靜脈插管，建立體外循環(huán)。 轉(zhuǎn)流降溫，于主動脈根部注入心臟停跳液，4℃冰水于心臟表面降溫以保護心肌。 經(jīng)右心房房間隔切口暴露二尖瓣，通過注水試驗仔細觀察瓣葉、瓣環(huán)、腱索和乳頭肌位置及功能。 采用標準三步法： ①處理瓣下結(jié)構(gòu)，增加瓣下活動度； ②改善瓣葉對合； ③折疊并加固二尖瓣環(huán)。 結(jié)合術中經(jīng)食管超聲心動圖確定二尖瓣病理類型及反流程度，選擇最佳手術方法。 手術過程中同期矯治其他心臟畸形。 所有患兒術后定期行TTE 檢查，記錄患兒左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic dimension，LVDD）、左房內(nèi)徑（left atrial dimension，LAD）、主肺動脈內(nèi)徑（main pulmonary artery dimension，MPA）、左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）以及反流程度等指標，并與術前比較，評估患兒二尖瓣及左心室功能改善情況。

三、統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19. 0 統(tǒng)計軟件進行分析，對于年齡、體重、體外循環(huán)時間、LVDD、LAD、MPA 等計量資料采用均數(shù)± 標準差（x±s）表示。對手術前后心功能以及反流程度變化采用配對χ2檢驗。 手術前與手術后各隨訪時間段LVDD、LAD、MPA 的比較采用方差分析（Dunnett 檢驗）。 以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

本組202 例患兒均在體外循環(huán)下行手術治療，無術中死亡病例。 平均體外循環(huán)時間為（75.89 ±51.36）min，平均主動脈阻斷時間為（45. 65 ±17.89）min。 術中病理改變主要包括二尖瓣瓣環(huán)擴大58 例，瓣葉裂54 例，瓣葉脫垂54 例，瓣葉活動受限36 例，降落傘樣二尖瓣5 例。 最終手術方法包括：①瓣環(huán)成形術91 例，包括Wooler-key 成形術15 例，改良De Vega 環(huán)縮76 例； ②瓣葉裂縫合54 例；③雙孔成形術80 例； ④腱索修復12 例（腱索縮短、轉(zhuǎn)移8例，人工腱索植入4 例）； ⑤乳頭肌修復5 例：包括乳頭肌開窗或劈開，主要用于降落傘樣二尖瓣畸形。 所有患兒術中復跳后均行食管超聲心動圖檢查，5 例中度以上反流者再次體外成形，術畢反流改善，無中量以上反流。 術后免于再次成形率為92.6%。 早期死亡定義為住院或術后30 d 內(nèi)死亡，早期死亡5 例（2.5%），其中1 例合并重度肺動脈高壓，于術后第2天死亡；1 例術后出現(xiàn)心力衰竭和彌漫性血管內(nèi)凝血（diffuse intravascular coagulation，DIC），于術后第3 天死亡；1 例術后出現(xiàn)急性腎衰竭，于術后第10 天死亡；1 例合并法洛四聯(lián)征，術后仍有中-大量反流，并出現(xiàn)多器官功能衰竭，于術后第8 天死亡；1 例術前有嚴重支氣管肺炎、重度肺動脈高壓，術后患兒心肺功能差，不能脫離呼吸機，于術后第6 天死亡。

對早期存活的197 例患兒進行隨訪，隨訪時間1 ～68 個月，平均隨訪（19.49 ±17.48）個月。 14 例術后遠期行二次二尖瓣成形術，其中2 例分別植入25 mm、29 mm 成形環(huán)，1 例采用Gortex 人工血管補片做成形瓣環(huán)，其余患兒均行成形術。 1 例行3 次二尖瓣成形術，目前二尖瓣仍有中量反流。 中晚期死亡3 例（1.5%），其中1 例合并主動脈縮窄，術后5 個月仍然出現(xiàn)二尖瓣大量反流，并出現(xiàn)二尖瓣狹窄，行二次成形手術，于術后1 個月因心力衰竭而死亡；1 例二尖瓣大量反流，術后2 年由于二尖瓣仍存在中量反流，遂植入25 mm 成形環(huán)，后因多臟器功能衰竭死亡；1 例合并Williams 綜合征，于術后1 年出現(xiàn)二尖瓣中-大量反流，后再次手術，于術后3 年死亡。 其總體存活率為96.0%。

所有患兒術后定期行TTE 評估及術前二尖瓣功能及左心室功能差異評估。 術后1 年患兒心功能分級（NewYork Heart Association，NYHA）為Ⅰ級117例，Ⅱ級56 例，Ⅲ級23 例，與術前心功能分級Ⅰ級35 例，Ⅱ級92 例，Ⅲ級47 例，Ⅳ級28 例相比明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝69.09，P＝0.00），見圖1。 術后2 年內(nèi)的LVDD、LAD、MPA 與術前相比明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。術后1 年患兒無反流41 例，少量反流119 例，中量反流11 例，大量反流1 例，與術前相比亦得到很大改善，見圖2。

圖1 二尖瓣關閉不全患兒術前與術后1 年心功能對比Fig.1 Comparing cardiac functions at 1 month before and after surgery

表1 二尖瓣關閉不全患兒術前與術后各隨訪時段LVDD、LAD、MPA 測量值比較（±s）Table 1 Comparing preoperative and postoperative measurements of LVDD，LAD and MPA（±s）

表1 二尖瓣關閉不全患兒術前與術后各隨訪時段LVDD、LAD、MPA 測量值比較（±s）Table 1 Comparing preoperative and postoperative measurements of LVDD，LAD and MPA（±s）

注 *：與術前相比，P＜0.05

組別LVDD（mm）LAD（mm）MPA（mm）術前36.53 ±8.08 24.71 ±7.10 17.18 ±3.66術后1 個月32.39 ±6.77*20.7 ±5.47*14.92 ±3.45*術后3 個月31.43 ±6.20*19.76 ±5.44*14.30 ±2.97*術后6 個月31.7 ±5.38*20.01 ±4.92*14.66 ±2.78*術后12 個月33.17 ±5.05*20.54 ±4.46*16.47 ±9.30*術后24 個月33.95 ±6.13 21.73 ±5.53*15.39 ±2.32*術后36 ～68 個月16.19 ±1.93 36.71 ±3.63 26.52 ±8.93

圖2 二尖瓣關閉不全患兒術前與術后1 年二尖瓣反流程度比較Fig.2 Comparing reflux extent of mitral value at 1 year before and after surgery in children

討 論

小兒二尖瓣關閉不全的病理類型復雜，通常會合并其他心臟畸形，由于患兒年齡過小，瓣膜組織極其脆嫩，縫合困難，加之瓣膜發(fā)育需要和患兒發(fā)育同步生長等，導致小兒二尖瓣畸形的矯治具有很大的挑戰(zhàn)性。 目前主要的外科治療方法為二尖瓣成形術和二尖瓣置換術。 由于小兒二尖瓣空間結(jié)構(gòu)小，不同年齡段瓣環(huán)差異很大，加之先天性二尖瓣畸形發(fā)病率較低，因此很難找到合適的人工瓣。除此以外，二尖瓣置換術后患兒需要終身抗凝，出現(xiàn)血栓風險較大，且極大破壞了二尖瓣的原始結(jié)構(gòu)，降低了患兒術后的生存率，因而目前臨床上治療方式首選二尖瓣成形術［4］。 二尖瓣成形術可以最大限度保留二尖瓣原始結(jié)構(gòu)，維持了二尖瓣的功能結(jié)構(gòu)和左心室功能，避免了二尖瓣置換術可能引發(fā)的出血、血栓等并發(fā)癥，提高了患兒的生活質(zhì)量。有研究提示二尖瓣成形術的遠期療效和生存率明顯高于二尖瓣置換術［5］。

小兒二尖瓣結(jié)構(gòu)的復雜性往往預示著手術修復的困難程度。 因此，為了獲得良好的手術效果，在決定行二尖瓣成形術前，需根據(jù)患兒臨床癥狀以及超聲心動圖評估二尖瓣病理類型以及功能狀態(tài)，術中需充分暴露二尖瓣的各個結(jié)構(gòu)，通過食管超聲心動圖結(jié)合注水試驗確定最終的病理結(jié)構(gòu)和反流程度，成形時采用標準三步法，最終擬定針對性的手術方案［6］。 本研究參考成人二尖瓣成形經(jīng)驗，采用標準三步法處理，較好地解決了小兒二尖瓣成形術操作規(guī)范性的問題。

瓣環(huán)成形術是二尖瓣成形術的基礎。 瓣環(huán)成形術可以穩(wěn)定修復效果并增加前后瓣葉的對合面積，減少瓣葉對合張力。 除了單純性瓣葉裂不需要行瓣環(huán)成形術外，其余病理類型的修復都需考慮加行瓣環(huán)成形術［7］。 目前常用的瓣環(huán)成形術為： ①Wooler-key 成形術，即用Gortex 線帶自體心包墊片分別縫合折疊環(huán)縮前后瓣交界； ②改良De Vega 環(huán)縮。 羅又橋等［8］認為對于1 歲以上的患兒可行后瓣大部分環(huán)縮，對于2 歲以上患兒適用于“C”型瓣環(huán)。 但隨著患兒的生長發(fā)育，嬰幼兒后瓣環(huán)環(huán)縮不應超過2/3 二尖瓣環(huán)，太小會導致二尖瓣狹窄。 對于年齡較大患兒，可以考慮行人工環(huán)植入，但小兒二尖瓣常伴有有瓣葉及乳頭肌問題，人工環(huán)植入并不一定有很好的成形效果［9］。 本組有3 例使用成形環(huán)技術，其中1 例死亡。 單純的瓣葉裂只需要間斷縫合裂隙，不主張加用墊片，以避免影響瓣葉活動度。 對于腱索斷裂、延長或其他原因?qū)е掳耆~脫垂者，大齡患兒可行人工腱索植入或者腱索轉(zhuǎn)移。人工腱索植入需選擇最佳的植入點，其最大的困難是植入腱索長度的選擇，太長或太短都會導致瓣葉對合不良，目前常用Loop 技術植入人工腱索［10］。腱索轉(zhuǎn)移使用自體腱索，將正常瓣葉區(qū)腱索轉(zhuǎn)移至脫垂區(qū)，一般無腱索長短選擇問題，但僅能使用于較大年齡患兒。 本研究中有4 例行人工腱索植入，其中有1 例術后出現(xiàn)中量以上反流，術后長期使用強心、利尿藥物維持心功能，術后1 年再次行二尖瓣成形術，予雙孔成形術，術后二尖瓣反流緩解，目前仍在隨訪中。 二尖瓣雙孔成形技術已經(jīng)有20 余年的歷史，主要針對二尖瓣中重度以上脫垂、二尖瓣結(jié)構(gòu)發(fā)育不良致中心性反流經(jīng)環(huán)縮技術處理等不滿意的患兒，特別是嬰幼兒和新生兒，因?qū)﹄焖鬓D(zhuǎn)移與人工腱索很難適用，所以二尖瓣雙孔成形術更為適用［11］。 該術式的關鍵在于尋找最佳對合點，由于臨床上對合點一般不是前后瓣葉的中點，成形時需反復注水觀察，術中注意避免瓣葉撕裂或是縫合過多導致二尖瓣狹窄［12］。 患兒術后近中遠期二尖瓣狹窄的疑問是二尖瓣雙孔成形術早期比較擔心的問題，但經(jīng)過多年隨訪，只要使用方法適當，并無證據(jù)證實二尖瓣狹窄的發(fā)生率較高。 已有研究報道認為，行雙孔成形患兒術后血流動力學與同面積的自然二尖瓣無明顯差異，其對跨二尖瓣壓力階差和血流流速無明顯影響，亦不會減少瓣口面積導致人為的二尖瓣狹窄［13］。 2017 年Vricella 等［14］回顧性分析了18 例行雙孔成形術患兒，只有1 例早期死亡，其余術后恢復尚可，94.4%的患兒為輕度及以下反流，患兒術后無二尖瓣狹窄與二尖瓣前葉收縮期向前運動現(xiàn)象（systolic anterior motion，SAM），手術療效穩(wěn)定。 莫緒明等［12］此前亦對102 例行雙孔成形術患兒進行了長期隨訪，發(fā)現(xiàn)患兒術后早期均無狹窄，中期隨訪有4 例狹窄，遠期無新增狹窄患兒，同時該4 例狹窄患兒遠期無加重現(xiàn)象。 本組隨訪也有相同的結(jié)果。

由于患兒二尖瓣有生長發(fā)育潛能，術后需使用超聲心動圖監(jiān)測患兒二尖瓣及左心室各項指標，本研究發(fā)現(xiàn)患兒術后2 年內(nèi)LVDD、LAD、MPA 與術前相比先是明顯縮小，后緩慢增大，最終升至正常水平，術后心功能亦得到了很大恢復。 這表明二尖瓣成形術對小兒二尖瓣關閉不全具有很好的療效。 不過小兒二尖瓣關閉不全病理結(jié)構(gòu)復雜，必須根據(jù)超聲心動圖以及術中直接觀察結(jié)果實施綜合治療措施。對于使用一種成形方法效果不確切或者存在多處畸形的患兒，需根據(jù)術者經(jīng)驗聯(lián)合使用多種術式，而這恰恰是小兒二尖瓣關閉不全外科治療的難點。

總之，對于小兒二尖瓣關閉不全，二尖瓣成形術是首選術式，可改善大部分患兒二尖瓣功能以及促進心功能恢復，有著很好的臨床療效。 但是由于嬰幼兒自身的生理結(jié)構(gòu)不完善以及二尖瓣病理類型的多樣性，術中需要選擇一種或聯(lián)合多種針對性的成形術式，因此二尖瓣成形術對外科醫(yī)生而言具有很大的挑戰(zhàn)性。