丁 征，王 瑩，閆婷婷，莎 蘭，蘆 夢(mèng)，于 歡，陳星偉，鄭英麗

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院 藥劑科，北京100037

維生素K 拮抗劑華法林作為臨床應(yīng)用最為廣泛的抗凝藥物，在預(yù)防和治療血栓栓塞性疾病中發(fā)揮了重要作用。過(guò)去20 年，新型口服抗凝藥物（new oral anticoagulants，NOACs）的研發(fā)有了飛躍式進(jìn)展，為口服抗栓治療提供了新的選擇。尤其是在非瓣膜性房顫和靜脈血栓栓塞性疾病領(lǐng)域，NOACs 已經(jīng)成為“指南”的首選藥物，且可喜的是，達(dá)比加群酯和利伐沙班分別于2013 年3 月和2015 年5 月在中國(guó)獲批用于治療非瓣膜性房顫的適應(yīng)證。

自2017 年9 月和2018 年4 月達(dá)比加群酯和利伐沙班分別以非瓣膜性房顫的適應(yīng)證進(jìn)入北京市醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍后（報(bào)銷(xiāo)限定為華法林控制不良或出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者），出現(xiàn)了醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額及門(mén)診用藥金額持續(xù)增長(zhǎng)過(guò)快的情況。為有效控制醫(yī)保費(fèi)用，在醫(yī)保部門(mén)的迫切需求下，醫(yī)院藥劑科制訂了詳細(xì)的新型口服抗凝藥物醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于開(kāi)具新型口服抗凝藥物的醫(yī)保處方進(jìn)行了點(diǎn)評(píng)。

1 方 法

藥劑科的處方適宜性的點(diǎn)評(píng)依據(jù)為藥品說(shuō)明書(shū)的適應(yīng)證和用法用量。達(dá)比加群酯適應(yīng)證為非瓣膜性房顫、深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）、肺栓塞（pulmonary embolism，PE）的治療以及復(fù)發(fā)的預(yù)防；利伐沙班適應(yīng)證為非瓣膜性房顫、DVT 和/或PE的治療以及復(fù)發(fā)的預(yù)防、預(yù)防髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈栓塞（VTE）。不適宜處方定義為醫(yī)院藥學(xué)處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范的用藥不適宜處方（適應(yīng)證、藥品劑型或給藥途徑不適宜、用法用量不適宜等）。

醫(yī)保辦委托藥劑科制訂了NOACs 處方專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度及其細(xì)則（見(jiàn)圖1 和表1），經(jīng)過(guò)臨床專(zhuān)家修訂、醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)同意后執(zhí)行。臨床藥師按照點(diǎn)評(píng)細(xì)則每月抽查20 份病歷（達(dá)比加群酯和利伐沙班各10 份），將點(diǎn)評(píng)不合格處方及點(diǎn)評(píng)意見(jiàn)報(bào)醫(yī)務(wù)處和醫(yī)保辦備案，由醫(yī)保部門(mén)人員對(duì)該處方醫(yī)生進(jìn)行誡勉和宣教，并簽字留檔。

表1 NOACs 專(zhuān)項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)細(xì)則

不合格處方包含不適宜處方和不符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范疇處方。其中，點(diǎn)評(píng)細(xì)則中的HAS-BLED 評(píng)分內(nèi)容：高血壓（收縮壓＞160 mmHg）1 分、肝或腎功能異常各1 分、卒中1 分、出血1 分、INR 值易波動(dòng)1分、高齡（年齡＞65 歲）1 分、藥物或嗜酒各1 分。

2 結(jié)果

2018 年10 月至2019 年7 月執(zhí)行NOACs 專(zhuān)項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)期間，臨床藥師共點(diǎn)評(píng)了200 份醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的NOACs 處方，按照點(diǎn)評(píng)的邏輯順序，發(fā)現(xiàn)不合格處方103 份，其中不適宜處方占總點(diǎn)評(píng)處方的7.5%（15/200），而不符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范疇的處方占44%（88/200）。在不符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)要求的處方中，7.5%不符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)適應(yīng)證，36.5%的處方同時(shí)不滿(mǎn)足年齡≥75 歲、HAS-BLED 評(píng)分≥3 分、有華法林控制不良史或大出血史這3 個(gè)限定條件。見(jiàn)圖2。

經(jīng)過(guò)臨床藥師10 個(gè)月的NOACs 專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，同比2018 年8 月，2019 年7 月的達(dá)比加群酯和利伐沙班用量分別降低了28.3%和2.5%；這一期間每月達(dá)比加群酯醫(yī)保用藥量逐漸下降，利伐沙班基本保持平衡。見(jiàn)圖3。

3 討論

我國(guó)心血管患者心房顫動(dòng)人數(shù)多且卒中發(fā)生率高，傳統(tǒng)抗凝藥物華法林使用比例及達(dá)標(biāo)率低。無(wú)論是瓣膜病房顫還是非瓣膜性房顫，華法林是使用最普遍的口服抗凝藥物，但由于劑量個(gè)體差異大、藥物與藥物或藥物與食物相互作用常見(jiàn)，需頻繁監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，加之醫(yī)生對(duì)華法林所致出血的過(guò)度擔(dān)心，影響其在臨床實(shí)踐中的廣泛應(yīng)用。NOACs彌補(bǔ)了華法林的不足，這些藥物的3 期臨床研究證實(shí)，其在非瓣膜性房顫患者的治療上，具有更好的風(fēng)險(xiǎn)/獲益比[1，2]，目前國(guó)內(nèi)外“指南”均推薦非瓣膜性房顫患者首選NOACs 抗凝治療，尤其是亞洲患者[3，4]。鑒于NOACs 的諸多優(yōu)勢(shì)，在臨床實(shí)踐中NOACs 的使用量越來(lái)越大，國(guó)家為解決患者的需求，批準(zhǔn)達(dá)比加群酯和利伐沙班進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范疇，但由于NOACs 價(jià)格昂貴，限定報(bào)銷(xiāo)條件僅為華法林控制不良或出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者。與華法林相比，兩藥都是優(yōu)勢(shì)顯著的抗凝新藥，受到患者和醫(yī)生的青睞。

在醫(yī)?？傤~控制的條件下，隨著NOACs 使用的不斷增長(zhǎng)（有些患者需終生服用），醫(yī)保支付的壓力逐漸增加，且經(jīng)醫(yī)保部門(mén)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)NOACs 處方并不滿(mǎn)足醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的限定條件。臨床藥師可以協(xié)助醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行藥物的動(dòng)態(tài)分析，對(duì)于不合理用藥進(jìn)行反饋，從而有效地控制醫(yī)保費(fèi)用處于合理的水平，因此醫(yī)保部門(mén)迫切需要對(duì)NOACs 不合格處方進(jìn)行篩查。臨床藥師參考最新的國(guó)內(nèi)外“指南”，對(duì)于華法林控制不良和出血高風(fēng)險(xiǎn)作出具體界定[5]，并依據(jù)中國(guó)人實(shí)際情況進(jìn)行了調(diào)整，制訂了點(diǎn)評(píng)NOACs 處方的具體細(xì)則，充分發(fā)揮了藥師的專(zhuān)業(yè)能力。

本調(diào)研期間，臨床藥師共點(diǎn)評(píng)了200 份NOACs處方，其中不合格處方占51.5%，但只有7.5%的不合格處方屬于不適宜處方，且均為無(wú)抗凝適應(yīng)證的處方，此類(lèi)不合格處方需要藥學(xué)部門(mén)的規(guī)范；不符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范疇的不合格處方高達(dá)44%，說(shuō)明許多醫(yī)師在開(kāi)具NOACs 處方時(shí)，并未按照醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)行方，從而增加了NOACs 的醫(yī)保支出費(fèi)用。此類(lèi)不合格處方可能是醫(yī)務(wù)人員對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)條件未掌握、病程記錄不完整等原因造成的。通過(guò)醫(yī)保部門(mén)人員與醫(yī)師的溝通和說(shuō)明可以減少這類(lèi)問(wèn)題的發(fā)生。

臨床藥師開(kāi)展新型口服抗凝藥物處方專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作，以及對(duì)醫(yī)保部門(mén)的及時(shí)反饋，使達(dá)比加群酯每月醫(yī)保用量逐漸下降，利伐沙班月均醫(yī)保用量基本未增長(zhǎng)，充分體現(xiàn)了NOACs 專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)對(duì)控費(fèi)的顯著成果。達(dá)比加群酯的每月醫(yī)保用量下降的可能原因：既往已開(kāi)具達(dá)比加群酯醫(yī)保處方的患者停服了該藥（例如房顫射頻消融術(shù)3 個(gè)月后）；患者換用每日僅需服用1 次的利伐沙班或華法林。利伐沙班月均醫(yī)保用量基本未增長(zhǎng)的可能原因：新開(kāi)具利伐沙班醫(yī)保處方的患者與停服利伐沙班（例如房顫射頻消融術(shù)3 個(gè)月后或換用華法林）的患者保持了相對(duì)平衡。

臨床藥師通過(guò)NOACs 專(zhuān)項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)工作，不僅協(xié)助醫(yī)保部門(mén)減輕了總額控制條件下的NOACs支付壓力，也體現(xiàn)了其在醫(yī)院藥學(xué)中的專(zhuān)業(yè)價(jià)值，為今后開(kāi)展更多醫(yī)?？刭M(fèi)項(xiàng)目提供了示范和經(jīng)驗(yàn)。