陳俊敏，史曉燕，龔夏雨，張燕麗，張曉冉，余潔，陳秋

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,四川 成都)

糖尿病足潰瘍是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥。亞洲糖尿病足潰瘍的患病率為5.5%，糖尿病患者下肢截肢的風(fēng)險比非糖尿病患者高40 倍[1]。約85%的非創(chuàng)傷性截肢是糖尿病足病導(dǎo)致的，15%的糖尿病患者一生中至少有1 次足部潰瘍[2]。為了降低糖尿病足患者的截肢率，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，綜合性治療糖尿病足潰瘍?nèi)〉昧肆己玫男Ч?，即治療過程中需要將全身情況的調(diào)整，局部創(chuàng)面的處理，糖尿病足患教等多方面進(jìn)行綜合考慮[3,4]。本文報告1 例綜合性治療糖尿病足潰瘍患者的診治過程。

現(xiàn)病史：患者男性，69 歲，因“多尿、消瘦6 余月，右足破潰4 余天”于2018 年08 月15 日入院。6 月余前患者無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、消瘦，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，完善相關(guān)檢查后(具體情況不詳)，診斷為“2 型糖尿病”，患者未予重視，自訴通過飲食運動控制血糖，平素未規(guī)律監(jiān)測血糖。4 天前患者因自行修剪右足第五跖趾關(guān)節(jié)足底胼胝后，出現(xiàn)右足腫痛，自行購買百多邦(莫匹羅星軟膏)外用后病情無好轉(zhuǎn)，隨后右足第五跖趾關(guān)節(jié)附近皮膚出現(xiàn)破潰伴膿性分泌物。1 天前患者至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，測得空腹血糖13.1mmol/L，中性粒細(xì)胞7.68×109/L，淋巴細(xì)胞0.39×109/L，CRP106mg/L，HS-CRP ＞5mg/L，診斷為“2 型糖尿病 2 型糖尿病性足病”，經(jīng)治，效果不佳，轉(zhuǎn)本院住院治療。

體格檢查：體溫36.5℃，脈搏75 次/分，呼吸19 次/分，血壓100/60mmHg，神清，精神差，輕度貧血貌。雙下肢稍有水腫。右足未及足背動脈搏動，左足可及，右足第五跖趾關(guān)節(jié)附近皮膚潰爛發(fā)黑伴皮下波動感，約3cm×3cm 大小，且向足底穿透，伴有惡臭及膿性分泌物，第五跖趾關(guān)節(jié)足底處見胼胝，中心可見一直徑約2mm 的圓孔，未見分泌物及潰爛，第五趾只能被動活動。右足背紅腫，皮溫高。評估Wagner 分級為2 級。

入院后檢查：空腹血糖15.11mmol/L。糖化血紅蛋白10.9%。血常規(guī)：白細(xì)胞3.93×109/L、中性粒細(xì)胞百分比72.7%、紅細(xì)胞4.04×1012/L、血紅蛋白119g/L、紅細(xì)胞壓積36.6%、血小板297×109/L。全血C 反應(yīng)蛋白3.0mg/L。紅細(xì)胞沉降率80mm/h。肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶8U/L、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶12U/L、總蛋白59.5g/L、白蛋白29.3g/L、白/球蛋白比值1.0。腎小球濾過率58.390mL/min，內(nèi)生肌酐清除率58.390mL/min。凝血功能：血漿凝血酶時間15.6sec、血漿纖維蛋白原8.67g/L。早期腎功能：微白蛋白/ 肌酐65.43mg/g、微白蛋白46.8mg/L。分泌物培養(yǎng)：無乳鏈球菌。常規(guī)藥敏試驗：氨芐西林敏感，頭孢曲松敏感，頭孢吡肟敏感，青霉素敏感，萬古霉素敏感，左氧氟沙星敏感，紅霉素耐藥，克林霉素耐藥。右足CT：右足骨質(zhì)未見確切異常，右足周圍軟組織腫脹，以足底及內(nèi)側(cè)較明顯。雙側(cè)頸動脈超聲：雙側(cè)頸總動脈分叉處粥樣硬化斑，雙側(cè)頸總動脈內(nèi)-中膜增厚。雙側(cè)下肢動靜脈超聲：雙側(cè)脛后動脈點狀硬斑。

診斷：(1)2 型糖尿病性足病(Wagner2 級 IWGDF/IDSA 中度感染)；(2)2 型糖尿病(脆性) ：①2 型糖尿病性周圍血管病變；②2 型糖尿病性腎?。虎鄣偷鞍籽Y。

診療經(jīng)過：創(chuàng)面愈合過程如圖1A-H 所示。全身治療方面，入院后糖尿病低鹽低脂飲食，加強蛋白質(zhì)攝入。使用胰島素泵控制血糖；靜脈予頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉、鹽酸左氧氟沙星抗感染；前列地爾、血栓通靜脈滴注，胰激肽原酶肌肉注射改善微循環(huán)；維生素B12 雙側(cè)足三里穴位注射營養(yǎng)神經(jīng)；阿托伐他汀鈣調(diào)脂穩(wěn)斑；中醫(yī)藥辯證論治改善全身癥狀。創(chuàng)面局部清創(chuàng)換藥。經(jīng)上述治療后，患者的糖脂代謝趨于穩(wěn)定、營養(yǎng)狀態(tài)較前改善，空腹血糖波動在5.99mmol/L-13.4mmol/L，餐后血糖波動在4.89mmol/L-13.9mmol/L，9 月18 日復(fù) 查血常規(guī)：白細(xì)胞4.17×109/L、紅細(xì)胞3.87×1012/L、血紅蛋白112g/L，全血C 反應(yīng)蛋白＜0.5mg/L；肝功能示：總蛋白60.6g/L、白蛋白36.4g/L。患者入院后1 周左右創(chuàng)面局部感染基本控制、肉芽組織開始生長，選擇水膠體及雪利昂負(fù)壓微管絲敷料促進(jìn)創(chuàng)面濕性愈合。2 個月后右足背創(chuàng)面基本愈合，留有大小約1cm×0.5cm 創(chuàng)面，足底竇道較之前閉合約1/2?；颊卟∏榇鬄楹棉D(zhuǎn)，因患者住址離我院較遠(yuǎn)，不方便每天來我院換藥，故告知患者換藥的正確方法及注意事項，回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)換藥治療?；颊叱鲈阂恢芎髮ζ溥M(jìn)行隨訪，創(chuàng)面完全愈合，足底竇道閉合，可以正常行走，患者提供照片如圖8 所示。

討論糖尿病足的病因復(fù)雜，治療難度大，治療時間長，治療費用高，截肢率高，這給患者的身心帶來了極大的影響。糖尿病足的早期診斷、危險因素的控制、醫(yī)療管理以及及時的血管重建可能有助于避免截肢[5]。針對該患者制定綜合性的治療措施包括血糖的控制，營養(yǎng)干預(yù)，局部清創(chuàng)換藥，足部減壓等，在促進(jìn)創(chuàng)面愈合方面取得了良好的效果。

未控制的糖尿病導(dǎo)致宿主白細(xì)胞對抗細(xì)菌病原體的能力受損，并且缺血還影響抗感染的能力，抗生素到感染部位的傳遞受到損害，因此感染可以發(fā)展，迅速蔓延，并產(chǎn)生顯著和不可逆的組織損傷[5]。本例患者在6 個月前已經(jīng)確診為2 型糖尿病，但患者未予重視，自行修剪右足第五跖趾關(guān)節(jié)足底胼胝不當(dāng)，導(dǎo)致右足感染的發(fā)生，并迅速蔓延。因患者就診及時，右足第五跖趾關(guān)節(jié)皮膚附近潰爛壞死處未累及骨質(zhì)，為避免病情的進(jìn)一步惡化，此時去除感染灶是控制病情的重要環(huán)節(jié)，而合理的清創(chuàng)范圍和方式是臨床工作中的難題[6]。本例糖尿病足潰瘍患者創(chuàng)面深達(dá)肌肉筋膜伴中度感染，清創(chuàng)手術(shù)清除了局部感染壞死的組織。創(chuàng)面膿性分泌物及血性滲液較多，部分感染壞死組織清創(chuàng)刀難以到達(dá)，此時創(chuàng)面滲液的管理及敷料的選擇對創(chuàng)面的預(yù)后尤為重要[4]。雪利昂負(fù)壓微管絲敷料及水膠體敷料都是一款非手術(shù)清創(chuàng)敷料，其中雪利昂負(fù)壓微管絲敷料符合TIME 原則，有助于創(chuàng)面床準(zhǔn)備，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[7-9]。盡管患者目前的創(chuàng)面情況運用雪利昂負(fù)壓微管絲敷料效果更佳，但因患者考慮到治療費用問題，故將雪利昂負(fù)壓微管絲敷料及水膠體敷料交替運用于創(chuàng)面?；颊哂覀?cè)足背動脈搏動未及，雙側(cè)下肢動靜脈超聲提示雙側(cè)脛后動脈點狀硬斑，可見下肢血管情況不佳，予以改善微循環(huán)治療，結(jié)合全身抗菌素的應(yīng)用、胰島素強化治療、營養(yǎng)干預(yù)、糖尿病足患教等綜合治療，患者局部感染得以控制，血糖控制良好，全身營養(yǎng)情況尚可，創(chuàng)面血供改善，患者足潰瘍逐漸愈合。而在糖尿病足的診療過程中，個體化的糖尿病足患教貫穿始終，可有效改善糖尿病足傷口的愈合情況和預(yù)后，防止復(fù)發(fā)[10]。

從本例患者的診療過程可見，綜合性的治療措施，及時阻斷了病情的惡化，促進(jìn)了創(chuàng)面的愈合，避免了截趾的發(fā)生，在臨床上診療糖尿病足時，其診療措施可供參考。

圖1 病人傷口愈合過程