薛妮娟，陳芳萍

陜西省延安市洛川縣醫(yī)院：1.急診科；2.護(hù)理部，陜西延安 727400

普外科為醫(yī)院的重要科室，收治的患者通常病情較重，不僅需要接受手術(shù)治療，而且術(shù)后需留置導(dǎo)尿管，工作難度較大，同時(shí)工作中導(dǎo)尿管移位、滑落等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，影響患者手術(shù)后的康復(fù)效果。導(dǎo)尿管移位或者滑落等問(wèn)題的發(fā)生會(huì)增加患者康復(fù)期的痛苦，甚至可能引起相關(guān)并發(fā)癥，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，因此加強(qiáng)導(dǎo)尿管管理尤其關(guān)鍵，這要求普外科相關(guān)護(hù)理人員不斷提升風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，進(jìn)一步強(qiáng)化術(shù)后導(dǎo)尿管管理工作[1]。失效模式與效應(yīng)分析(FMEA)法是一種常見的風(fēng)險(xiǎn)管理方法，通過(guò)對(duì)管理過(guò)程中的失效情況展開量化評(píng)估，并展開原因分析、制訂措施等專業(yè)處理方法，可有效降低風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。本院于2018年2月至2019年2月將FMEA法應(yīng)用于普外科術(shù)后導(dǎo)尿管管理中，為進(jìn)一步探討其效果，本研究分別于FMEA法實(shí)施前后隨機(jī)選取部分患者展開研究，分析術(shù)后導(dǎo)尿管管理情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2018年1月本院普外科予以常規(guī)導(dǎo)尿管管理的患者156例作為對(duì)照組，其中男81例，女75例；年齡22～65歲，平均(43.52±4.57)歲；手術(shù)類型：70例行子宮切除術(shù)，86例行前列腺電切術(shù)。選取2018年2月至2019年2月本院普外科通過(guò)FMEA法實(shí)施術(shù)后導(dǎo)尿管管理的患者156例作為試驗(yàn)組，其中男82例，女74例；年齡23～65歲，平均(44.10±4.52)歲；手術(shù)類型：68例行子宮切除術(shù)，88例行前列腺電切術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后需留置導(dǎo)尿管者；(2)術(shù)前無(wú)感染、凝血障礙者；(3)住院時(shí)間≥7 d者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心腦血管、血液疾病者；(2)合并重癥糖尿病者；(3)精神、認(rèn)知、交流障礙等無(wú)法配合完成研究者。本研究已通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，所有患者自愿參與并簽署知情同意書。兩組患者年齡、性別、手術(shù)類型等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。選取同時(shí)參與兩種導(dǎo)尿管護(hù)理工作的部分護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查，選擇2017年1月至2018年1月參與工作的10例護(hù)理人員作為對(duì)照1組，2018年2月至2019年2月參與工作的10例護(hù)理人員作為試驗(yàn)1組。

1.2方法 對(duì)照組采取常規(guī)導(dǎo)尿管管理模式，包括保持病房環(huán)境整潔，對(duì)患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，講解導(dǎo)尿管的作用及注意事項(xiàng)，輔導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱收縮練習(xí)等。試驗(yàn)組通過(guò)FMEA法實(shí)施術(shù)后導(dǎo)尿管管理：(1)組建專業(yè)FMEA法管理小組。小組成員包括普外科病區(qū)負(fù)責(zé)人、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士等，完成組建后展開FMEA法管理相關(guān)培訓(xùn)。(2)失效模式尋找。以臨床實(shí)際為依據(jù)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)值(PRN)進(jìn)行計(jì)算。PRN=頻度(O)×探測(cè)(D)×嚴(yán)重度(S)，均通過(guò)0～10分進(jìn)行評(píng)價(jià)，得分與風(fēng)險(xiǎn)值呈正比[4]。(3)制訂措施。①改進(jìn)導(dǎo)尿管脫落風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。以導(dǎo)尿管脫管后出現(xiàn)的危害、處理難度為依據(jù)，將患者留置的導(dǎo)尿管劃分為低危、中危、高危3個(gè)級(jí)別，分別通過(guò)綠色、黃色、紅色進(jìn)行標(biāo)識(shí)?；诖耍M(jìn)一步改進(jìn)導(dǎo)尿管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，明確規(guī)定導(dǎo)尿管管理的交接班、巡視、固定方法、外露長(zhǎng)度等，使護(hù)理人員能夠按照規(guī)范對(duì)導(dǎo)尿管脫落風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)而使風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確性得以提升。②加強(qiáng)培訓(xùn)。對(duì)科室護(hù)理人員開展導(dǎo)尿管護(hù)理知識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、責(zé)任意識(shí)等方面的培訓(xùn)，完成培訓(xùn)后予以考核，使其責(zé)任意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)進(jìn)一步提升，通過(guò)對(duì)患者導(dǎo)尿管情況進(jìn)行嚴(yán)密觀察，及時(shí)更換黏膠、引流液，并按規(guī)定傾倒引流液，從而有效預(yù)防導(dǎo)尿管脫落及感染。③強(qiáng)化健康宣教。對(duì)患者展開全面的健康宣教工作，宣教內(nèi)容包括導(dǎo)尿管自主管理方法、配合要點(diǎn)、導(dǎo)尿管脫落風(fēng)險(xiǎn)及控制方法等，宣教途徑包括書面、視頻、面對(duì)面宣教等，提升患者對(duì)于導(dǎo)尿管的認(rèn)知水平，爭(zhēng)取患者積極配合和自主參與導(dǎo)尿管管理工作中。

1.3觀察指標(biāo) (1)導(dǎo)尿管護(hù)理質(zhì)量評(píng)分。從評(píng)估告知、規(guī)范操作、健康宣教、責(zé)任意識(shí)、合理交接等維度設(shè)計(jì)調(diào)查表，用以評(píng)定兩組護(hù)理人員導(dǎo)尿管護(hù)理質(zhì)量。各維度計(jì)0～20分，總分100分，得分越高，護(hù)理質(zhì)量越高。調(diào)查兩組護(hù)理人員導(dǎo)尿管護(hù)理質(zhì)量評(píng)分。(2)兩組患者導(dǎo)尿管自主管理知識(shí)掌握情況。從理解與認(rèn)同、主動(dòng)配合、局部維護(hù)、觀察要點(diǎn)、活動(dòng)與鍛煉等方面對(duì)兩組患者導(dǎo)尿管自主管理知識(shí)掌握情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)維度得分為0～20分，總分100分，得分越高，患者導(dǎo)尿管自主管理知識(shí)掌握程度越高。(3)脫管率。

2 結(jié) 果

2.1PRN評(píng)分情況 PRN評(píng)分情況見表1。

表1 普外科導(dǎo)尿管脫管失效模式分析

表2 兩組護(hù)理人員導(dǎo)尿管護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較(分，

2.2兩組護(hù)理人員導(dǎo)尿管護(hù)理質(zhì)量評(píng)分 試驗(yàn)1組護(hù)理人員導(dǎo)尿管護(hù)理質(zhì)量總分及各維度得分均高于對(duì)照1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3兩組患者導(dǎo)尿管自主管理知識(shí)掌握情況 試驗(yàn)組患者導(dǎo)尿管自主管理知識(shí)評(píng)分總分及各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者導(dǎo)尿管自主管理知識(shí)得分情況比較(分，

2.4導(dǎo)尿管脫管率 試驗(yàn)組導(dǎo)尿管脫管率為3.21%(5/156)，低于對(duì)照組的10.26%(16/156)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.178，P=0.013)。

3 討 論

術(shù)后導(dǎo)尿是普外科的一種專業(yè)處理技術(shù)，對(duì)于普外科護(hù)理工作而言，術(shù)后導(dǎo)尿管管理是重要內(nèi)容之一。現(xiàn)階段的導(dǎo)尿管管理工作中仍存在護(hù)理人員操作不規(guī)范、患者配合度不夠等問(wèn)題，在此影響下，脫管現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，不僅會(huì)影響患者術(shù)后導(dǎo)尿效果，而且還會(huì)增加患者痛苦，延長(zhǎng)其術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[5-6]。因此，普外科的護(hù)理人員應(yīng)該進(jìn)一步提升導(dǎo)尿管管理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，在對(duì)導(dǎo)尿管管理工作中的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估的基礎(chǔ)上，根據(jù)具體情況制訂針對(duì)性風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避措施，以達(dá)到有效降低術(shù)后導(dǎo)尿管脫管率的效果[7-8]。

FMEA法是一種前瞻性危害分析方法，通過(guò)對(duì)某個(gè)管理流程中可能出現(xiàn)的失效因素進(jìn)行系統(tǒng)分析、量化評(píng)估，并識(shí)別失效因素出現(xiàn)的原因，制訂避免失效因素出現(xiàn)的措施，可達(dá)到有效提升管理工作質(zhì)量的效果[9-10]。尹哲等[11]研究顯示，通過(guò)FMEA法對(duì)腫瘤患者實(shí)施經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)風(fēng)險(xiǎn)管理，發(fā)現(xiàn)非計(jì)劃拔管率是4.67%，低于FMEA法未實(shí)施前的14.02%。本研究將FMEA法應(yīng)用于普外科術(shù)后導(dǎo)尿管管理中，效果顯著，主要表現(xiàn)如下：(1)可有效提升護(hù)理人員導(dǎo)尿管護(hù)理質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)1組護(hù)理人員導(dǎo)尿管護(hù)理質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示與常規(guī)導(dǎo)尿管管理方法相比，F(xiàn)MEA法有助于進(jìn)一步提升普外科術(shù)后導(dǎo)尿管護(hù)理質(zhì)量。通過(guò)FMEA法展開普外科導(dǎo)尿管管理時(shí)，導(dǎo)尿管脫管失效模式分析顯示，脫管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估PRN值是120分，操作PRN值是336分，而原因分析發(fā)現(xiàn)，脫管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不準(zhǔn)確的主要原因是護(hù)士責(zé)任心、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)較差，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素；固定操作不夠規(guī)范的原因主要為固定方法不正確，未及時(shí)對(duì)黏膠、引流液進(jìn)行更換，未按規(guī)定傾倒引流液。因此，應(yīng)改進(jìn)導(dǎo)尿管脫落風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，并對(duì)導(dǎo)尿管脫落風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估、巡視等工作內(nèi)容進(jìn)行明確規(guī)定，使護(hù)理人員完善自身工作，通過(guò)規(guī)范開展相關(guān)操作，并做出準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，進(jìn)而有效降低脫管風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。此外，通過(guò)對(duì)護(hù)理人員加強(qiáng)培訓(xùn)，可有效提升其風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、責(zé)任意識(shí)，使護(hù)理人員能夠規(guī)范開展評(píng)估告知、規(guī)范操作、健康宣教、合理交接等工作，有助于預(yù)防脫管的發(fā)生[14-15]。(2)可有效提升患者導(dǎo)尿管自主管理知識(shí)掌握程度。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者導(dǎo)尿管自主管理知識(shí)評(píng)分較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示與常規(guī)導(dǎo)尿管管理方法相比，通過(guò)FMEA法展開普外科術(shù)后導(dǎo)尿管管理有助于進(jìn)一步提升患者對(duì)自主管理導(dǎo)尿管知識(shí)的掌握程度。導(dǎo)尿管脫管失效模式分析顯示，宣教方面的PRN值是210分，原因主要為患者導(dǎo)尿管自主管理知識(shí)水平較低，配合度不夠。表明患者導(dǎo)尿管自主管理知識(shí)水平較低，并出現(xiàn)拒絕主動(dòng)參與、配合導(dǎo)尿管管理干預(yù)工作等行為，致使脫管風(fēng)險(xiǎn)提升[16]。因此，應(yīng)通過(guò)展開健康宣教，對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的強(qiáng)化，并予以詳細(xì)介紹導(dǎo)尿管自主管理方法、配合要點(diǎn)、導(dǎo)尿管脫落風(fēng)險(xiǎn)及控制方法等方面內(nèi)容，促使患者對(duì)導(dǎo)尿管管理相關(guān)認(rèn)知水平進(jìn)一步提升，在積極進(jìn)行配合的同時(shí)，自主參與至導(dǎo)尿管管理工作中，有助于患者的康復(fù)。(3)可有效降低導(dǎo)尿管脫管率。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組脫管率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示與常規(guī)導(dǎo)尿管管理方法相比，F(xiàn)MEA法應(yīng)用于普外科術(shù)后導(dǎo)尿管管理中有助于進(jìn)一步預(yù)防脫管。通過(guò)FMEA法對(duì)普外科術(shù)后導(dǎo)尿管進(jìn)行管理時(shí)，針對(duì)其中存在的脫管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，存在護(hù)士評(píng)估不準(zhǔn)確、固定操作不夠規(guī)范、患者導(dǎo)尿管自主管理知識(shí)水平較低等失效情況，應(yīng)綜合分析其失效原因，再制訂針對(duì)性處理措施，有助于降低脫管率。

綜上所述，F(xiàn)MEA法可有效提升普外科術(shù)后導(dǎo)尿管護(hù)理質(zhì)量及患者導(dǎo)尿管自主管理知識(shí)水平，從而有效預(yù)防脫管。但本研究存在樣本量小、觀察時(shí)間短等不足，需展開進(jìn)一步研究，以探討FMEA法在普外科術(shù)后導(dǎo)尿管管理中的應(yīng)用價(jià)值。