構(gòu)建整合的“敘事醫(yī)學(xué)”實(shí)踐體系培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生人文精神

蔡巧玲　葉熊　高靜　唐紅梅　黃鵬

[摘 要] 以醫(yī)學(xué)人文教育為目標(biāo)，構(gòu)建貫穿于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教育全程的“敘事醫(yī)學(xué)”人文精神教育體系，形成了早期社區(qū)實(shí)踐、疾病診療實(shí)踐、預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)踐三個(gè)階段的“敘事醫(yī)學(xué)”教學(xué)體系，并進(jìn)行了有效的實(shí)踐。醫(yī)學(xué)生通過(guò)自主采集、撰寫“敘事醫(yī)學(xué)”故事，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文精神教育的目的。

[關(guān)鍵詞] 整合;敘事醫(yī)學(xué);臨床實(shí)踐;人文精神

[作者簡(jiǎn)介] 蔡巧玲（1963—），女，江西九江人，臨床醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)，研究方向：醫(yī)學(xué)教育。

[中圖分類號(hào)] G421? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? [文章編號(hào)] 1674-9324（2020）25-0183-02? ? [收稿日期] 2020-02-03

一、“敘事醫(yī)學(xué)”與醫(yī)學(xué)人文

培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)人文精神，已經(jīng)成為全球醫(yī)學(xué)教育關(guān)注的問(wèn)題。Rita Charon教授于2000年提出“敘事醫(yī)學(xué)”（Narrative Medicine）的醫(yī)學(xué)模式。所謂敘事醫(yī)學(xué)就是具有“敘事能力”的臨床醫(yī)生通過(guò)“吸收、解釋、回應(yīng)患者的故事和困境”，來(lái)提供充滿尊重、共情、專業(yè)和信任的醫(yī)療照護(hù)，彌合了技術(shù)與人性的鴻溝，為緊張的醫(yī)患關(guān)系“松綁”[1]。具有革命性的“敘事醫(yī)學(xué)”將文學(xué)虛擬、虛構(gòu)的方法與價(jià)值引入醫(yī)學(xué)，挑戰(zhàn)了實(shí)證主義的傳統(tǒng)，構(gòu)成與循證醫(yī)學(xué)的互補(bǔ)[2]。韓啟德院士提出，“敘事醫(yī)學(xué)”是訓(xùn)練醫(yī)生如何見(jiàn)證患者的苦難。疾病是一個(gè)故事，同樣的疾病不同的患者，衍生出不同的故事[3]。

二、“敘事醫(yī)學(xué)”在醫(yī)學(xué)人文教育中的探索與實(shí)踐

（一）應(yīng)用行動(dòng)研究法對(duì)“敘事醫(yī)學(xué)”進(jìn)行探索

本文通過(guò)診斷性行動(dòng)研究，探索“敘事醫(yī)學(xué)”在實(shí)踐中運(yùn)用和可能收到的效果[4]。本校臨床醫(yī)學(xué)院自2017年開始，在自然、真實(shí)的臨床醫(yī)學(xué)教育環(huán)境中，通過(guò)“敘事醫(yī)學(xué)”的體系構(gòu)建—教學(xué)實(shí)踐—階段總結(jié)—系統(tǒng)反思兩個(gè)螺旋過(guò)程，完善“敘事醫(yī)學(xué)”教學(xué)實(shí)踐，確?！皵⑹箩t(yī)學(xué)”實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文教育的目標(biāo)。

（二）構(gòu)建貫穿全程的“敘事醫(yī)學(xué)”醫(yī)學(xué)人文教育體系

構(gòu)建早期社區(qū)實(shí)踐、疾病診療實(shí)踐、預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)踐三個(gè)階段的“敘事醫(yī)學(xué)”教學(xué)體系，將傾聽、溝通、反饋、反思、文學(xué)寫作的能力作為“敘事醫(yī)學(xué)”實(shí)踐的教學(xué)要求，循序漸進(jìn)地植入醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)基因中，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生以謙卑、敬畏的態(tài)度面對(duì)疾病、苦痛、生命，訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生的共情能力，引導(dǎo)他們對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)患關(guān)系的反思，提高對(duì)患者的理解、共情能力，最終提高疾病防治效果。[5，6]

早期社區(qū)實(shí)踐、早期臨床實(shí)踐、預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)踐三門課程，分別安排在第一學(xué)年、第二學(xué)年、第三學(xué)年的小學(xué)期，進(jìn)行“敘事醫(yī)學(xué)”的實(shí)踐。

1.早期社區(qū)“敘事醫(yī)學(xué)”實(shí)踐。一年級(jí)醫(yī)學(xué)生在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行為期兩周的見(jiàn)習(xí)，通過(guò)觀摩全科醫(yī)學(xué)門診、社區(qū)病房或慢病家庭病床訪談進(jìn)行學(xué)習(xí)，要求每位醫(yī)學(xué)生完成三例慢性疾病患者的訪談，撰寫一份“敘事醫(yī)學(xué)”故事。

2.臨床疾病的“敘事醫(yī)學(xué)”實(shí)踐。在臨床見(jiàn)習(xí)階段，以常見(jiàn)病、多發(fā)病、急性疾病、腫瘤等為切入，根據(jù)臨床的可及性每位學(xué)生撰寫一份“敘事醫(yī)學(xué)”故事。

3.疾病預(yù)防“敘事醫(yī)學(xué)”實(shí)踐。在預(yù)防醫(yī)學(xué)見(jiàn)習(xí)階段，從慢性病、傳染病、公共衛(wèi)生事件等問(wèn)題中選擇主題，每位學(xué)生撰寫一份“敘事醫(yī)學(xué)”故事。

（三）以醫(yī)學(xué)生為主體，以能力為導(dǎo)向的“敘事醫(yī)學(xué)”實(shí)踐

我校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)374名醫(yī)學(xué)生實(shí)施了“敘事醫(yī)學(xué)”的教學(xué)實(shí)踐，其中2016級(jí)104名完成了早期社區(qū)“敘事醫(yī)學(xué)”實(shí)踐、臨床疾病的“敘事醫(yī)學(xué)”實(shí)踐、疾病預(yù)防“敘事醫(yī)學(xué)”。2017級(jí)120名完成了早期社區(qū)“敘事醫(yī)學(xué)”實(shí)踐、臨床疾病的“敘事醫(yī)學(xué)”實(shí)踐。2018級(jí)150名完成了早期社區(qū)“敘事醫(yī)學(xué)”實(shí)踐。

在教師指導(dǎo)下，設(shè)計(jì)慢性病深度訪談提綱，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以患有高血壓病、糖尿病等慢性疾病的65周歲及以上老年人為采訪對(duì)象。敘事故事采集過(guò)程中，將“關(guān)注、再現(xiàn)、歸屬”三個(gè)核心概念[7]，融入到病患采訪中，收集敘事案例。按照“敘事醫(yī)學(xué)”故事記錄手冊(cè)的要求，按患者為主體、故事完整、有情節(jié)心理三要素進(jìn)行撰寫[8]。三個(gè)年級(jí)共收集早期社區(qū)“敘事醫(yī)學(xué)”實(shí)踐故事374例，臨床疾病“敘事醫(yī)學(xué)”實(shí)踐故事224例，疾病預(yù)防“敘事醫(yī)學(xué)”實(shí)踐故事104例。我們從中遴選70例進(jìn)行編輯，由人民衛(wèi)生出版社出版《敘事醫(yī)學(xué)——醫(yī)患故事70例》，作為醫(yī)學(xué)人文教育輔助教材。《敘事醫(yī)學(xué)——醫(yī)患故事70例》以醫(yī)學(xué)生的視角，觀察醫(yī)療衛(wèi)生體系、醫(yī)學(xué)與社會(huì)、醫(yī)學(xué)與技術(shù)、病人內(nèi)心情感、病人疾患痛苦、醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀與重要性，以及醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀、醫(yī)療和預(yù)防的困惑等，以文學(xué)的方式撰寫“敘事醫(yī)學(xué)”故事。

三、“敘事醫(yī)學(xué)”在醫(yī)學(xué)人文精神教育中的展望

（一）學(xué)習(xí)國(guó)外“敘事醫(yī)學(xué)”教育的經(jīng)驗(yàn)

根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)課程設(shè)置聯(lián)合指導(dǎo)委員會(huì)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)醫(yī)科院校1994年就開設(shè)了“敘事醫(yī)學(xué)”教育相關(guān)課程，到2015年開設(shè)此課的醫(yī)學(xué)院校已達(dá)到90%以上。英國(guó)倫敦國(guó)王學(xué)院于2010年啟動(dòng)了醫(yī)學(xué)人文學(xué)理學(xué)碩士項(xiàng)目，設(shè)置了必修核心模塊“醫(yī)學(xué)人文主題”和“醫(yī)學(xué)人文技能”。2011年，瑞典的西部大學(xué)創(chuàng)立了“敘事醫(yī)學(xué)”項(xiàng)目，并將其納入本科生、研究生和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中[8，9]。在我國(guó)，“敘事醫(yī)學(xué)”雖然已經(jīng)開始得到關(guān)注，但仍處于理論研究和應(yīng)用探索階段，還沒(méi)有形成系統(tǒng)化的教學(xué)實(shí)踐體系。

（二）我國(guó)已經(jīng)開展多種形式的“敘事醫(yī)學(xué)”實(shí)踐

“敘事醫(yī)學(xué)”理念已經(jīng)逐步深入到國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教育，并出現(xiàn)多種形式的“敘事醫(yī)學(xué)”實(shí)踐。2014年，上海市第六人民醫(yī)院和東方衛(wèi)視推出的紀(jì)實(shí)節(jié)目《急診室故事》，開創(chuàng)了急救醫(yī)學(xué)知識(shí)科普新模式，受眾超過(guò)5億人次。以《急診室故事》為窗口，社會(huì)公眾了解到搶救室大門背后的故事，增進(jìn)了醫(yī)患溝通、共情、共鳴，有效緩解了日益緊張的醫(yī)患關(guān)系[ 10 ]。臨床醫(yī)生通過(guò)高年級(jí)醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師故事會(huì)的形式，講述在臨床醫(yī)療活動(dòng)中對(duì)疾患痛苦、醫(yī)患關(guān)系、診療經(jīng)歷、治療成功或失敗的感悟，進(jìn)行總結(jié)、反思、感悟和教育。

（三）訓(xùn)練平行病歷的寫作，助力臨床決策的人文性

“敘事醫(yī)學(xué)”病歷又稱“影子病歷”。醫(yī)護(hù)人員在書寫臨床標(biāo)準(zhǔn)病歷之外，應(yīng)用非技術(shù)性語(yǔ)言書寫病人的疾苦和體驗(yàn)，使醫(yī)務(wù)人員重視對(duì)患者主觀痛苦與體驗(yàn)的記錄，幫助臨床醫(yī)生在進(jìn)行臨床診療決策時(shí)具有人文性，提高患者診療配合的依從性[ 11 ]。在平行病歷寫作時(shí)，探索適用于醫(yī)學(xué)敘事的“六A”方案，即取得（Acquire）、提問(wèn)（Ask）、查找（Access）、評(píng)估（Assess）、運(yùn)用（Apply）和協(xié)助（Assist），用于臨床實(shí)踐的具體路徑，來(lái)處理復(fù)雜、多樣和多變的醫(yī)療數(shù)據(jù)[ 12 ]。

如何設(shè)置系統(tǒng)性的課程體系，確?！皵⑹箩t(yī)學(xué)”人文教育的可實(shí)施性、有效性，并切實(shí)提高臨床醫(yī)學(xué)服務(wù)的質(zhì)量，還需要深入研究和進(jìn)行遠(yuǎn)期觀察。

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Abstract：Aiming at medical humanistic education，this paper constructs and implements a humanistic spirit education system of narrative medicine that runs through the entire course of clinical medicine professional education，forming three stages of narrative medicine teaching：early community practice，disease diagnosis and treatment practice，and preventive medicine practice.Medical students collect and write narrative medicine stories independently，so as to achieve the purpose of medical humanistic education.

Key words：integration;narrative medicine;clinical practice;humanistic spirit