張欣　李開平

[摘要] 目的 探討針刀松解腘肌結(jié)合隱神經(jīng)阻滯治療膝骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）屈伸功能受限的臨床效果。 方法 選取南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬沭陽(yáng)縣中醫(yī)院針灸推拿疼痛科2017年9月～2019年9月收治的KOA屈伸功能受限患者68例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，各34例。對(duì)照組給予隱神經(jīng)阻滯治療，觀察組給予針刀松解腘肌聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯治療。比較兩組臨床療效，采用數(shù)字量表疼痛評(píng)分（NRS）記錄患者治療前后疼痛改善情況，采用Noraxon telemyo 2400表面肌電儀檢測(cè)股四頭肌和股二頭肌平均功率頻率（MPF）、表面肌電均方根值（RMS）。 結(jié)果 觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組治療后NRS均顯著低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組（P < 0.05）。兩組治療后股二頭肌、股直肌、股外側(cè)肌和股內(nèi)側(cè)肌MPF值均顯著高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組（P < 0.05）。兩組治療后股二頭肌、股直肌、股外側(cè)肌和股內(nèi)側(cè)肌RMS值均顯著高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組（P < 0.05）。 結(jié)論 針刀松解腘肌結(jié)合隱神經(jīng)阻滯治療KOA效果滿意，可減輕患者疼痛程度，增強(qiáng)股二頭肌、股四頭肌的收縮力和對(duì)疲勞的耐受力，從而有效改善患者膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能。

[關(guān)鍵詞] 膝骨性關(guān)節(jié)炎;臨床療效;屈伸功能受限;針刀松解;腘肌;隱神經(jīng)阻滯

[中圖分類號(hào)] R274? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）06（c）-0177-04

[Abstract] Objective To investigate clinical effect of needle knife lysis for popliteus combined with saphenous nerve block in the treatment of knee osteoarthritis （KOA） with limited flexion and extension function. Methods Sixty-eight KOA patients with limited flexion and extension in Department of Acupuncture， Massage and Pain， Shuyang Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine from September 2017 to September 2019 were selected and divided into two groups according to the random number table method， with 34 cases in each group. Control group was treated with saphenous nerve block， observation group was treated with needle knife lysis for popliteus and saphenous nerve block. Clinical effect of two groups was compared. The improvement of pain was recorded by NRS before and after treatment. The mean power frequency （MPF） and root mean square （RMS） of quadriceps femoris and biceps femoris were measured by Noraxon telemyo 2400 surface electromyography. Results Total effective rate of observation group was significantly higher than that of control group （P < 0.05）. NRS of two groups after treatment was significantly lower than that before treatment， which of observation group was lower than that of control group （P < 0.05）. MPF of biceps femoris， rectus femoris， lateral femoris and medial femoris in two groups were significantly higher than those before treatment， and MPF of observation group was higher than that of control group （P < 0.05）. RMS of biceps femoris， rectus femoris， lateral femoris and medial femoris in two groups were significantly higher than those before treatment， and RMS of observation group was higher than that of control group （P < 0.05）. Conclusion The effect of needle knife lysis for popliteus combined with saphenous nerve block in the treatment of KOA is satisfactory. It can reduce the degree of pain， enhance the contractile force and endurance to fatigue of biceps femoris and quadriceps femoris， so as to effectively improve the movement function of knee joint.

[Key words] Knee osteoarthritis; Clinical efficacy; Limited flexion and extension function; Needle knife lysis; Popliteus; Saphenous nerve block

膝骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是一種以膝關(guān)節(jié)周圍組織慢性、進(jìn)行性退變?yōu)橹饕±卣鞯募膊?，是中老年、重體力勞動(dòng)者以及肥胖等人群的常見(jiàn)疾病。KOA具有發(fā)病率高、治療有效率高但易反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)[1]。臨床以膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹以及關(guān)節(jié)伸屈功能障礙等為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和患者的生活質(zhì)量。疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限是KOA患者就診的主要原因，治療的重點(diǎn)在于減輕患者疼痛和恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，當(dāng)前臨床中治療KOA的方法較多，主要包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療法和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)療法兩種。小針刀是當(dāng)前治療KOA的主要方法之一，具有針刺效應(yīng)，可激發(fā)體內(nèi)調(diào)節(jié)作用，可多種途徑緩解患者疼痛和改善患者關(guān)節(jié)功能[2]。隱神經(jīng)是股神經(jīng)分支，阻滯隱神經(jīng)可部分緩解KOA患者膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能[3]。本研究將針刀松解腘肌結(jié)合隱神經(jīng)阻滯用于KOA治療，觀察其治療效果，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)? ①參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)修訂的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[4]確診;中醫(yī)診斷參考2012年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]確診;②屈伸功能受限;③年齡40～75歲;④患者及家屬對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)? ①合并精神障礙;②合并痛風(fēng)、骨占位性疾病、骨結(jié)核、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等可累及膝關(guān)節(jié)疾病;③重要臟器功能不全;④合并凝血功能障礙、心血管科、內(nèi)科等嚴(yán)重其他疾病;⑤同期參與其他研究;⑥近期2周內(nèi)接受過(guò)相關(guān)治療，有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史;⑦處于妊娠期、哺乳期的婦女。

1.1.3 臨床資料? 選取2017年9月～2019年9月于南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬沭陽(yáng)縣中醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）診療的68例KOA屈伸功能受限患者。按隨機(jī)數(shù)字表法以1∶1比例分為兩組，各34例。觀察組中，男18例，女16例;年齡40～73歲，平均（52.38±4.73）歲;病程6個(gè)月～4年，平均（2.15±0.75）年;雙膝屈伸功能受限14例，單膝屈伸功能受限20例;體重指數(shù)（BMI）19.94～31.52 kg/m2，平均（25.21±1.79）kg/m2。對(duì)照組中，男20例，女14例;年齡41～75歲，平均（51.56±4.91）歲;病程5個(gè)月～5年，平均（2.34±0.80）年;雙膝屈伸功能受限12例，單膝屈伸功能受限22例;BMI 20.03～31.69 kg/m2，平均（25.38±1.83）kg/m2。兩組患者一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究設(shè)計(jì)經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

兩組均給予膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，訓(xùn)練部位以膝關(guān)節(jié)周圍肌肉為主，30 min/次，1次/d。給予穴位推拿按摩：對(duì)患者腓腸肌、腘繩肌、股四頭肌以及相關(guān)穴位進(jìn)行推拿按摩，30 min/次，1次/d。

對(duì)照組給予隱神經(jīng)阻滯治療。取仰臥位，將患肢外旋，對(duì)皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒后，將患者股內(nèi)側(cè)肌、縫匠肌間隙固定好后，用7號(hào)局麻注射針頭與皮膚垂直穿破皮膚，進(jìn)針3 cm左右后，引出向小腿內(nèi)側(cè)放射性異感，固定針頭，回吸無(wú)血后，注入消炎鎮(zhèn)痛液，包含2%的利多卡因注射液（上海禾豐制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：170213）2 mL+500 μg甲鈷胺注射液（亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：161226）+復(fù)方倍他米松注射液（重慶華邦制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：170416），1周/次，連續(xù)用藥4周。

觀察組在上述治療基礎(chǔ)上加以小針刀（江蘇華友醫(yī)療器械有限公司）松解腘肌治療。小針刀治療：患者先取俯臥位，松解腘肌起止點(diǎn)：左手拇指沿著膝后脛骨上段后方比目魚肌線以上肌肉附著點(diǎn)處，向股骨外側(cè)髁外側(cè)面上緣尋找腘肌激痛點(diǎn)，并標(biāo)記。對(duì)皮膚進(jìn)行消毒麻醉后，采用漢章牌Ⅰ型四號(hào)針刀，嚴(yán)格按照定點(diǎn)、定向、加壓分離、刺入四步進(jìn)針刀規(guī)程操作，對(duì)于有硬結(jié)和條索的患者，操作時(shí)避開局部的神經(jīng)和血管。術(shù)畢按壓5 min，后扶患者踝關(guān)節(jié)行膝關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)10圈左右。后囑患者取仰臥位，根據(jù)患者病情選取其他治療點(diǎn)，如內(nèi)、外側(cè)膝眼點(diǎn)，鵝足囊點(diǎn)，脛、腓側(cè)副韌帶點(diǎn)，髕上囊點(diǎn)、髕韌帶點(diǎn)，患側(cè)膝下墊一軟枕，膝關(guān)節(jié)屈曲30°～50°。對(duì)皮膚進(jìn)行消毒麻醉后，操作方法同上。以上治療每周1次，3～4次為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

治療4周后，采用數(shù)字量表疼痛評(píng)分（NRS）[6]記錄患者治療前后疼痛改善情況，患者根據(jù)自己實(shí)際感受記錄，0～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛，分?jǐn)?shù)越高提示疼痛越嚴(yán)重;采用Noraxon telemyo 2400表面肌電儀檢測(cè)股四頭肌和股二頭肌平均功率頻率（MPF）、表面肌電均方根值（RMS）。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)。臨床控制：治療后患者膝關(guān)節(jié)腫脹、晨僵、局部紅腫、膝部酸痛不適等癥狀消失，膝關(guān)節(jié)可屈伸，膝關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查恢復(fù)正常;顯效：經(jīng)治療后患者主要臨床癥狀基本消失，膝關(guān)節(jié)屈伸有所限制，膝關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查基本恢復(fù)正常;有效：經(jīng)治療后膝關(guān)節(jié)腫脹、晨僵、局部紅腫、膝部酸痛等不適癥狀有所改善，膝關(guān)節(jié)屈伸受限和膝關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查較治療前有所改善;無(wú)效：以上指標(biāo)均未達(dá)到?？傆行?臨床控制+顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療前后NRS比較

兩組治療前NRS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;兩組治療后NRS均顯著低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者治療前后MPF比較

兩組治療前股二頭肌、股直肌、股外側(cè)肌和股內(nèi)側(cè)肌MPF值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;兩組治療后股二頭肌、股直肌、股外側(cè)肌和股內(nèi)側(cè)肌MPF值均顯著高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者治療前后RMS比較

兩組治療前股二頭肌、股直肌、股外側(cè)肌和股內(nèi)側(cè)肌RMS值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;兩組治療后股二頭肌、股直肌、股外側(cè)肌和股內(nèi)側(cè)肌RMS值均顯著高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組（P < 0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

當(dāng)前對(duì)于KOA的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，周圍軟組織慢性損傷、骨質(zhì)增生以及軟骨病變?yōu)樵摬〉牟∽冃问?。臨床多采用藥物治療和手術(shù)治療，包括激素、臭氧灌洗治療、截骨術(shù)、關(guān)節(jié)鏡以及關(guān)節(jié)置換術(shù)等，雖然治療方法多樣，但當(dāng)前還尚無(wú)根治的方法，病情遷延難治，且易反復(fù)發(fā)作[8]。若KOA疾病沒(méi)有得到及時(shí)有效控制，骨贅得不到去除，會(huì)進(jìn)一步加重疾病，半月板和關(guān)節(jié)軟骨在長(zhǎng)時(shí)間的擠壓和磨損下，軟骨遭到破壞，并形成關(guān)節(jié)腔內(nèi)骨屑，骨屑刺激關(guān)節(jié)滑膜分泌異常滑液，關(guān)節(jié)滑液逐漸增多可使風(fēng)膝關(guān)節(jié)腫脹，臨床癥狀則表現(xiàn)為疼痛和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，如膝關(guān)節(jié)屈伸功能受限等[9]。

隱神經(jīng)為全身最長(zhǎng)的皮神經(jīng)，起自股神經(jīng)，位于股三角內(nèi)伴股動(dòng)脈外側(cè)，下行入收肌管，在收肌管下端穿大收肌腱板，行于股薄肌與縫匠肌之間[10]。在膝關(guān)節(jié)中，主要分布于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穿深筋膜，伴大隱靜脈下行，分支分布于髕骨下方、小腿內(nèi)側(cè)和足內(nèi)側(cè)緣的皮膚。從解剖上看，中老年KOA患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)前下部，隱神經(jīng)髕下支及其分支和深筋膜緊密相連，且隱神經(jīng)被縱橫交錯(cuò)的纖維組織包裹，但隱神經(jīng)周圍的皮下組織較薄，脂肪少，緩沖能力差，在長(zhǎng)期勞損或外傷等因素下，極易造成局部炎性滲出，發(fā)生粘連;此外，加上中老年KOA患者肌肉退化，纖維組織相對(duì)增多，非常容易對(duì)隱神經(jīng)造成機(jī)械性卡壓或炎性損害，最終引起疼痛[11]。因此給予隱神經(jīng)阻滯治療，可以減輕隱神經(jīng)徑路上的炎癥，軟化周圍纖維組織，從而緩解軟組織對(duì)神經(jīng)的壓迫，減輕患者臨床疼痛癥狀。本研究中，對(duì)照組行隱神經(jīng)阻滯治療后，NRS較治療前顯著降低，且治療總有效率為73.53%，提示隱神經(jīng)阻滯治療KOA合并伸屈功能受限可顯著減輕患者疼痛，改善患者臨床癥狀。但單一療法效果有限，臨床常聯(lián)合中醫(yī)療法治療。

中醫(yī)學(xué)將本病歸屬于“骨痹”“膝痛”范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》首見(jiàn)論痹，在《素問(wèn)，痹論》中記載，“寒濕三氣雜至，合而為痹”[12]。針刀治療結(jié)合中醫(yī)針刺方法和開放性手術(shù)的優(yōu)勢(shì)：①針刀療法對(duì)機(jī)體取刀刃刺入，對(duì)病變組織進(jìn)行松解，可有效接觸肌肉和韌帶張力，從而促進(jìn)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡的恢復(fù)。②采用解剝離的手法，可松解軟組織的粘連，從而緩解肌肉痙攣;將瘢痕組織切開，可松解肌腱和韌帶的收縮，從而緩解患者臨床疼痛癥狀[13]。③針刀療法具有強(qiáng)針感的針刺效應(yīng)，在刺入機(jī)體的過(guò)程中，也可發(fā)揮針刺效應(yīng)，刺激經(jīng)絡(luò)，提高痛閥。④KOA在炎癥早期，有較多炎性滲出，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)壓上升，影響關(guān)節(jié)內(nèi)的血流情況，從而造成關(guān)節(jié)軟組織退行性改變[14]。使用小針刀切口和松解，可產(chǎn)生新鮮的創(chuàng)面，大量血管長(zhǎng)入，從而促進(jìn)局部微循環(huán)的改變，進(jìn)而降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓[15]。腘肌腱位于腘窩血管神經(jīng)的表層，起于脛骨內(nèi)側(cè)髁下方的骨面，向外上延續(xù)途中，移行為肌腱后穿過(guò)腘肌腱裂孔，經(jīng)外側(cè)半月板后外側(cè)溝進(jìn)入關(guān)節(jié)腔[16]。在屈膝時(shí)，與前交叉韌帶有拉內(nèi)外側(cè)半月板向后滑動(dòng)的作用，腘肌的攣縮緊張可影響半月板的滑動(dòng)，從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈伸受限[17]。本研究中，觀察組在隱神經(jīng)阻滯治療基礎(chǔ)上，給予小針刀、松解腘肌治療，發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率高于對(duì)照組，且觀察組治療后NRS也較對(duì)照組降低，提示針刀松解腘肌可顯著減輕KOA屈伸功能受限患者疼痛癥狀，提高臨床療效。本研究結(jié)果還顯示，觀察組治療后的股四頭肌和股二頭肌的MPF、RMS值均高于對(duì)照組，可能是觀察組采用小針刀聯(lián)合針刀松解腘肌，減少了腘肌緊張對(duì)腘窩動(dòng)靜脈的壓迫，改善了膝關(guān)節(jié)血液循環(huán)，從而緩解膝關(guān)節(jié)局部缺血和血液淤滯情況，切斷疾病發(fā)展的惡性循環(huán);同時(shí)，對(duì)腘肌進(jìn)行松解后，也可以增加半月板的活動(dòng)度，在伸屈膝的過(guò)程中能跟隨股骨髁而向前滑動(dòng)，從而改善了患者的伸屈功能[18]。

綜上所述，針刀松解腘肌結(jié)合隱神經(jīng)阻滯相較于單純的隱神經(jīng)阻滯治療而言，可顯著提高臨床療效，降低患者疼痛程度，改善患者肌四頭肌和股二頭肌的生理功能，從而提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，是一種有效的治療方法，有臨床推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2019-12-10? 本文編輯：李亞聰）