聶永昌　王家青　花硯　卞景龍

[摘要] 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的暴力行為是醫(yī)學(xué)界面臨的發(fā)展問(wèn)題。尤其在基層地區(qū)受經(jīng)濟(jì)水平、教育水平等因素影響，層現(xiàn)出增長(zhǎng)趨勢(shì)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員及社會(huì)產(chǎn)生不良影響。該文結(jié)合當(dāng)前基層醫(yī)院暴力行為的表現(xiàn)形式，從社會(huì)、醫(yī)方、患方3方面進(jìn)行原因剖析，提出了進(jìn)一步完善法律法規(guī)細(xì)則、加大基層醫(yī)院的社會(huì)化投入、加強(qiáng)健康通識(shí)化教育、提高醫(yī)護(hù)人員的繼續(xù)教育及建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制的防范對(duì)策。降低發(fā)生基層醫(yī)院暴力行為風(fēng)險(xiǎn)，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

[關(guān)鍵詞] 基層醫(yī)院;暴力行為;對(duì)策;防范;醫(yī)患關(guān)系

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2020）05（b）-0190-03

Analysis and Countermeasures of Violence in Primary Hospitals

NIE Yong-chang， WANG Jia-qing， HUA Yan， BIAN Jing-long

Department of Medical Affairs， Yingshang County People's Hospital， Yingshang， Anhui Province， 236200 China

[Abstract] Violence in medical institutions is a development issue facing the medical community. Especially in the grassroots areas， affected by factors such as economic level and education level， there is a growing trend at the grassroots level， which has adverse effects on medical staff and society. Based on the manifestation of violence in grass-roots hospitals in the new situation， this article analyzes the causes from three aspects： society， doctors and patients， improving the continuing education of medical staff and preventive measures to establish a medical risk mechanism. Reduce the risk of violence in primary hospitals and build a harmonious doctor-patient relationship.

[Key words] Primary hospital; Violence; Countermeasures; Prevention; The doctor-patient relationship

近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷深化改革，進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)水平行動(dòng)，逐步提升患者的就醫(yī)獲得感。但是，醫(yī)患雙方矛盾日趨嚴(yán)重[1]，醫(yī)療場(chǎng)所暴力行為屢禁不止，這兩年來(lái)，從中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院老年心內(nèi)科副主任醫(yī)師江鳳林被打事件到甘肅省人民醫(yī)院肛腸科馮麗莉被殺事件，暴力傷醫(yī)事件已經(jīng)嚴(yán)重影響了正常的醫(yī)療活動(dòng)，惡化了醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境。把醫(yī)療行業(yè)推向了一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)性較高的職業(yè)，讓醫(yī)務(wù)人員無(wú)法正常進(jìn)行正常的醫(yī)療活動(dòng)，醫(yī)患雙方處于不信任關(guān)系，甚至造成了當(dāng)今學(xué)生不愿意或逃離醫(yī)療行業(yè)，甚至降低了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。特別在基層地區(qū)受經(jīng)濟(jì)水平、教育水平以及社會(huì)化因素等原因下，醫(yī)療場(chǎng)所暴醫(yī)傷醫(yī)行為愈演愈烈，降低對(duì)政府、社會(huì)及醫(yī)患雙方的信任感，阻礙了國(guó)家分級(jí)診療的發(fā)展規(guī)劃，成為當(dāng)前基層醫(yī)院醫(yī)療環(huán)境的面對(duì)問(wèn)題。

1? 暴力行為的概念及形式

美國(guó)國(guó)家職業(yè)安全衛(wèi)生研究所（NIOSH）將“工作場(chǎng)所暴力”定義為“暴力行為（包括人身攻擊和攻擊威脅）朝向正在工作或值班的人員”[2]，我國(guó)學(xué)者將“醫(yī)療場(chǎng)所暴力行為”定義為醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員或其他人員在醫(yī)療工作場(chǎng)所受到侮辱、威脅或人身攻擊等，致其安全、幸福和健康受到不利影響的行為[3]，澳大利亞學(xué)者將“醫(yī)療場(chǎng)所暴力行為”定義為“在危險(xiǎn)因素影響下，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行的以身體和言語(yǔ)攻擊為主的使醫(yī)務(wù)人員生理或心理受到損害的事件”[4]?；鶎俞t(yī)院的暴力行為主要表現(xiàn)為以下4種形式：①謾罵、威脅情況等心理暴力;②人身攻擊;③拘禁或人身限制;④性騷擾或性襲擊。在基層醫(yī)院謾罵、威脅最為普遍，人身攻擊也比較常見(jiàn)，并逐年在增加趨勢(shì)[5]。

2? 暴力行為形成的主要原因

2.1? 社會(huì)因素

2.1.1 財(cái)政投入不足，醫(yī)療資源分布不均衡? 我國(guó)是世界的擁有14億人口的大國(guó)，已經(jīng)邁入老齡化社會(huì)，人們加快了社會(huì)生活節(jié)奏及生活水平的提高，人民就醫(yī)的需求已經(jīng)超過(guò)當(dāng)前國(guó)家醫(yī)療服務(wù)的承受能力，面臨著醫(yī)療資源不足的現(xiàn)象，當(dāng)前醫(yī)療主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化成人民日益增長(zhǎng)的健康需要和發(fā)展不平衡緊張的醫(yī)療資源的矛盾。長(zhǎng)期形成了“排隊(duì)幾小時(shí)、看病幾分鐘”的局面。造成了醫(yī)患雙方不能對(duì)病情進(jìn)行全面深入溝通，容易為醫(yī)療場(chǎng)所暴力行為埋下隱患。在基層醫(yī)院同時(shí)面臨著，政府財(cái)政投入不足，基層醫(yī)院無(wú)力承擔(dān)大型設(shè)備及建設(shè)布局的投入，無(wú)法滿足就醫(yī)需求，容易使患者對(duì)醫(yī)生診治水平產(chǎn)生巨大的懷疑。

2.1.2 法律規(guī)范不健全，醫(yī)療環(huán)境得不到保障? 我國(guó)的醫(yī)衛(wèi)生事業(yè)取得了前所未有的變化，全國(guó)人民的平均壽命由35周歲提高至77周歲，但是，保護(hù)和救濟(jì)醫(yī)護(hù)人員的法律保障卻得不到改善。自2012年以來(lái)，多部門聯(lián)合出臺(tái)相關(guān)的法規(guī)，但醫(yī)療場(chǎng)所的暴力行為法律依據(jù)不明確，處罰力度較輕，讓醫(yī)療場(chǎng)所暴力行為得不到懲罰[6]。造成了診療的正常秩序及醫(yī)護(hù)人員的合法權(quán)益得不到保障。近兩年發(fā)生的幾起發(fā)人深省的暴力傷醫(yī)案，典型地反射出在對(duì)醫(yī)療場(chǎng)所暴力傷醫(yī)事件的法律規(guī)范存在明顯的滯后與欠缺的現(xiàn)象。

2.1.3 安全設(shè)施不完備，安全保障得不到滿足? 安全的醫(yī)療環(huán)境是保證醫(yī)療行為的正常運(yùn)轉(zhuǎn)的必要條件。在基層醫(yī)院，幾乎沒(méi)有單位配置警衛(wèi)室，無(wú)法滿足暴力行為的干預(yù)與制止。經(jīng)常面臨著暴力行為的發(fā)生后，安保人員不能及時(shí)到場(chǎng)制止暴力行為的發(fā)生與進(jìn)展，往往到場(chǎng)時(shí)候暴力行為已經(jīng)發(fā)生，不能將暴力行為降低在最小危害程度下。

2.1.4 宣傳內(nèi)容不具實(shí)，產(chǎn)生錯(cuò)誤的引導(dǎo)導(dǎo)向? 由于人們對(duì)醫(yī)學(xué)的歪曲理解和絕對(duì)化信任，往往產(chǎn)生了很大的期望值，認(rèn)為醫(yī)學(xué)是治愈疾病和阻礙死亡的萬(wàn)能藥，如果期望值沒(méi)有達(dá)到預(yù)期效果，主觀上認(rèn)為是醫(yī)生沒(méi)有盡到職責(zé)，認(rèn)為醫(yī)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)有問(wèn)題[7]。當(dāng)然，也存在少數(shù)醫(yī)生在社會(huì)的影響下醫(yī)德、誠(chéng)信缺失，為個(gè)人一己欲望，存在著不良的醫(yī)療行為。部分媒體或者患者及家屬為了博得大家的吸引點(diǎn)，夸浮事態(tài)的嚴(yán)重性，甚至無(wú)中生有、扭曲事實(shí)，給公眾造成了“現(xiàn)代醫(yī)生不可信”“黑心醫(yī)生唯利是圖”的概念，為醫(yī)療場(chǎng)所的暴力行為播下種子。

2.2? 醫(yī)方因素

2.2.1 職業(yè)倦怠感? 目前，我國(guó)擁有執(zhí)業(yè)醫(yī)師800萬(wàn)，護(hù)士400萬(wàn)，遠(yuǎn)低于國(guó)家的醫(yī)護(hù)比。特別在縣級(jí)醫(yī)院這種個(gè)體長(zhǎng)時(shí)間、持續(xù)性機(jī)械性工作，每天面臨著同一個(gè)問(wèn)題或者常識(shí)重復(fù)幾十遍，同時(shí)還有處理各種的醫(yī)療投訴與糾紛，長(zhǎng)此以往，逐步形成了職業(yè)倦怠感，工作熱情下降、醫(yī)患溝通不恰、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降，降低了醫(yī)患雙方的信托關(guān)系，加劇醫(yī)患雙方的矛盾。

2.2.2 醫(yī)患溝通技巧不足? 在現(xiàn)今的醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療活動(dòng)往往醫(yī)生占主導(dǎo)地位，患者被動(dòng)聽從的地位，在醫(yī)療過(guò)程中，長(zhǎng)期形成醫(yī)生只關(guān)注診療過(guò)程，而忽視了患者由疾病產(chǎn)生的焦慮與仿偟。隨著，現(xiàn)代人員逐步度診療活動(dòng)外的診療體驗(yàn)、心理疏導(dǎo)的關(guān)注，患者在滿足疾病的臨床診療同時(shí)，也更希望醫(yī)生對(duì)患者的心理疏導(dǎo)與專業(yè)指導(dǎo)與溝通，化醫(yī)學(xué)知識(shí)的專業(yè)性為通俗性、可見(jiàn)性。目前，大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員只是履行著治療者的角色，很少對(duì)患者進(jìn)行思想溝通，給予情感溫暖[1]。

2.2.3 醫(yī)療技術(shù)水平有待提高? 基層醫(yī)院作為常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治單位，負(fù)責(zé)協(xié)助疑難危重患者的緊急救治及轉(zhuǎn)診工作。在基層醫(yī)院的發(fā)展過(guò)程中，基層地區(qū)經(jīng)濟(jì)收入低、交通不方便等環(huán)境因素，造成優(yōu)秀的醫(yī)療資源爭(zhēng)相到上級(jí)醫(yī)院去[8]，優(yōu)秀的醫(yī)師不愿意到基層來(lái)，沒(méi)有人力資本，沒(méi)法帶動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，長(zhǎng)期循環(huán)，造成基層醫(yī)院的服務(wù)弱化，人民群眾就醫(yī)的折還率高，埋下暴力行為的隱患。基層醫(yī)院的救治能力有限，無(wú)法解決患者的看病問(wèn)題，容易發(fā)生漏診、誤診現(xiàn)象，一旦到上級(jí)醫(yī)院去確診，容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2.2.4 安全保障及意識(shí)不明確? 就醫(yī)體驗(yàn)?zāi)壳耙殉蔀榛颊呔歪t(yī)以外的最大關(guān)注點(diǎn)，但本質(zhì)的診療行為滿足時(shí)，就醫(yī)體驗(yàn)不好，也容易導(dǎo)致到診療過(guò)程中的不悅。在醫(yī)院的發(fā)展中，堅(jiān)持以診療活動(dòng)為核心，往往忽視了診療活動(dòng)以外的關(guān)注點(diǎn)，缺乏醫(yī)院安全保障隊(duì)伍，僅僅配備部分保安人員，負(fù)責(zé)維護(hù)醫(yī)院的環(huán)境安全工作、物質(zhì)安全，缺乏專業(yè)的醫(yī)療安全保障設(shè)備和干預(yù)、預(yù)警機(jī)制。醫(yī)療活動(dòng)外的后勤服務(wù)定位應(yīng)為服務(wù)行業(yè)，將后勤保障活動(dòng)實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)，輔助醫(yī)療照護(hù)行為，降低暴力行為的發(fā)生概率。

2.2.5 醫(yī)療糾紛的應(yīng)對(duì)方式不當(dāng)? 在當(dāng)今的中國(guó)醫(yī)療環(huán)境下，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了一時(shí)安穩(wěn)，不想也不敢暴露醫(yī)療糾紛現(xiàn)象，實(shí)行躲而避之。教育醫(yī)護(hù)人員養(yǎng)成“打不還手、罵不還口”的態(tài)度，這無(wú)形中扭曲了醫(yī)患關(guān)系，助長(zhǎng)不良之風(fēng)，為醫(yī)療場(chǎng)所暴力行為埋下火種。同時(shí)，面對(duì)醫(yī)療糾紛現(xiàn)象，寧愿選擇息事寧人，不論誰(shuí)對(duì)誰(shuí)錯(cuò)，選擇用一定的金錢買“和諧”，逐步形成了醫(yī)患關(guān)系不正常的惡性循環(huán)。

2.3? 患方因素

2.3.1 醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏? 由于醫(yī)學(xué)知識(shí)的專業(yè)性強(qiáng)、深度高、涉及內(nèi)容較廣，人民對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足，又對(duì)疾病的診療效果期望值很高，這種尷尬的對(duì)立，很容易導(dǎo)致對(duì)醫(yī)護(hù)人員的診療行為不理解。尤其是基層地區(qū)，教育水平較低，缺乏醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，形成矛盾的轉(zhuǎn)移，歸咎于醫(yī)護(hù)人員的診療不規(guī)范等，導(dǎo)致未達(dá)到自己的預(yù)期值。

2.3.2 精神健康意識(shí)差? 在基層醫(yī)院暴力行為的發(fā)生，主要表現(xiàn)在精神疾病、醉酒、吸毒、地方霸力，這些人，容易在治療效果或就醫(yī)體驗(yàn)未達(dá)到自己的期望值，產(chǎn)生了對(duì)醫(yī)護(hù)人員的不滿，容易選擇“醫(yī)暴”的形式發(fā)泄內(nèi)心的不悅。特別是每逢節(jié)假日，因意外事件的發(fā)生，在就醫(yī)過(guò)程中，容易不能控制自己的情緒，往往采取粗暴的方式解決問(wèn)題。

2.3.3 維權(quán)方式不當(dāng)? 隨著“依法治國(guó)”“健康中國(guó)戰(zhàn)略”穩(wěn)步推進(jìn)，人民群眾對(duì)健康意識(shí)不斷提升，法律意識(shí)逐步增強(qiáng)。越來(lái)越多的人想用法律的武器維護(hù)權(quán)益。但是在基層地區(qū)，人民有維權(quán)意識(shí)，但對(duì)于如何用好法律法規(guī)維護(hù)自己的權(quán)益。往往只知其形、不知其理，容易采取一些錯(cuò)誤的方式進(jìn)行“保護(hù)”自己，把“維權(quán)”演變成“侵權(quán)”事件的發(fā)生。

3? 應(yīng)對(duì)暴力行為的主要對(duì)策

3.1? 進(jìn)一步完善法律法規(guī)，保障安全的醫(yī)療環(huán)境

自2012年下發(fā)《關(guān)于維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)秩序的通告》以來(lái)，幾乎每年多部門單獨(dú)或聯(lián)合下發(fā)專項(xiàng)的文件，為進(jìn)一步維護(hù)醫(yī)療安全環(huán)境，但收獲甚微，醫(yī)療暴力仍未得到遏制[9]。在依法治國(guó)的時(shí)代背景下，一要進(jìn)一步完善法律規(guī)范，體現(xiàn)法律法律的約束力，具體行為給予明確的界定，提高人們對(duì)法律法規(guī)的遵守意識(shí)，對(duì)惡劣的行為追究其法律責(zé)任;二要加強(qiáng)多部門的工作配合，創(chuàng)造安全的診療環(huán)境，保障和諧的就醫(yī)過(guò)程，實(shí)施醫(yī)療暴力零容忍聯(lián)動(dòng)策略;三要加大醫(yī)療安全投入，配置安全保障設(shè)備、增加公安警察的日常巡邏，在醫(yī)院設(shè)置常駐警衛(wèi)室，事前預(yù)防和事后及時(shí)制止醫(yī)院暴力行為的發(fā)生與惡化，降低危險(xiǎn)人員對(duì)醫(yī)療場(chǎng)所安全的威脅，營(yíng)造一份安全、和諧的醫(yī)療環(huán)境。

3.2? 加大基礎(chǔ)醫(yī)院社會(huì)化投入，提升基礎(chǔ)醫(yī)院的診療范圍

在精準(zhǔn)治療、個(gè)性化治療的社會(huì)環(huán)境下，醫(yī)療儀器的配置是醫(yī)療診治的利劍，沒(méi)有完善的檢查檢驗(yàn)系統(tǒng)無(wú)法滿足疾病的診斷與鑒別診斷，以及醫(yī)療技術(shù)開展的限制性，很容易造成漏診或者是誤診?；鶎俞t(yī)院的儀器購(gòu)置的能力有限，滿足不了醫(yī)療服務(wù)能力。因此，加大基礎(chǔ)醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備的投入，間接提高基層醫(yī)院的診療范圍及診段能力，有助于擴(kuò)大診療范圍，獲得當(dāng)?shù)厝罕姷恼J(rèn)同感。

3.3? 加強(qiáng)通識(shí)化教育，提高群眾的健康意識(shí)

“共建共享、全民健康”，是建設(shè)健康中國(guó)的戰(zhàn)略主題。加強(qiáng)人們的健康教育與健康促進(jìn)的意識(shí)，提高人們的公眾的健康素養(yǎng)，建立健康教育推進(jìn)機(jī)制。營(yíng)造一份尊重健康、珍愛(ài)的生命的良好氣氛。使得人民群眾了解健康知識(shí)，掌握基本的醫(yī)學(xué)常識(shí)，降低了醫(yī)患雙方的信息不對(duì)稱，增強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)認(rèn)同感及情感認(rèn)可性。

3.4? 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療救治能力

醫(yī)學(xué)是一個(gè)不斷更新的一門學(xué)科，新的指南與診療規(guī)范更新較快。加強(qiáng)對(duì)人力資源的建設(shè)投入，倡導(dǎo)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)氣氛，積極到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)或者遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)，擴(kuò)大診療視野，更新診療知識(shí)，提高專業(yè)技術(shù)技能。避免經(jīng)驗(yàn)治療、感覺(jué)治療的模式，用標(biāo)準(zhǔn)化的治療手段，疾病的路徑化，全面提升診療能力。

3.5? 建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制，預(yù)防暴力行為的發(fā)生

加強(qiáng)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，注重醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的三級(jí)預(yù)防戰(zhàn)略。加大醫(yī)護(hù)人員醫(yī)患溝通技能、緩解工作疲勞培訓(xùn)，提高患者對(duì)醫(yī)生的專業(yè)認(rèn)同技醫(yī)生對(duì)患者的情感支持，降低暴力行為發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[10];加大內(nèi)保部門醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，配備齊全的防范工具，定期培訓(xùn)、定期演練，全面提高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范能力;提高多門部配合，針對(duì)醫(yī)療場(chǎng)所發(fā)生的暴力行為，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，針對(duì)暴力行為及時(shí)制止，積極應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)輿論，全面規(guī)范處理，降低暴力行為的發(fā)生，提高醫(yī)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)抗壓能力，促進(jìn)和諧的醫(yī)患關(guān)系，降低暴力傷醫(yī)事件的發(fā)生。

基層醫(yī)院的暴力行為的發(fā)生不僅涉及到基層的經(jīng)濟(jì)水平、教育程度和地區(qū)文化有關(guān)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的暴力行為愈演愈烈，得不到有效遏制。涉及的原因是多方面、多層次的。預(yù)防基層醫(yī)院暴力行為的發(fā)生，需要政府、社會(huì)、機(jī)構(gòu)等多部門的聯(lián)合配合，從事前、事中、事后的處置密不可分。

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（收稿日期：2020-02-13）

[作者簡(jiǎn)介] 聶永昌（1994-），男，安徽阜陽(yáng)人，本科，執(zhí)業(yè)醫(yī)師，研究方向：衛(wèi)生事業(yè)管理。

[通訊作者] 王家青（1983-），男，安徽阜陽(yáng)人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：醫(yī)務(wù)管理，E-mail：1534640275@qq.com