賀景國，王 剛，李 偉，羅栩偉，李 亮，楊 飛

南充市中心醫(yī)院·川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院 骨科(南充 637000)

創(chuàng)傷患者中骨盆骨折發(fā)生率約8%，在多發(fā)傷患者中高達20%。骨盆骨折常為高墜傷、交通事故等高能量創(chuàng)傷引起，常伴嚴(yán)重出血，頭胸腹臟器及四肢損傷，其救治非常具有挑戰(zhàn)性[1-2]。由于骨盆骨折的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷大、失血多，軟組織并發(fā)癥多，因此各種骨盆骨折的微創(chuàng)手術(shù)不斷涌現(xiàn)，其中前路髂前下棘置釘?shù)膬?nèi)固定支架技術(shù)獲得了廣泛開展，取得了滿意療效[3-6]，在很大程度代替了前環(huán)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)及外支架固定術(shù)。由于對骶髂螺釘技術(shù)的推崇，更安全、簡單的后環(huán)髂骨內(nèi)固定支架在國內(nèi)卻較少開展。2011年1月至2018年12月，南充市中心醫(yī)院采用髂骨內(nèi)固定支架治療骨盆后環(huán)損傷患者，取得較滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年1月至2018年12月南充市中心醫(yī)院采用髂骨內(nèi)固定支架治療的87例骨盆后環(huán)損傷患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：>18歲；骨盆后環(huán)損傷行髂骨內(nèi)固定支架治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)開放骨折；2)合并脊髓損傷；3)既往有腦血管意外等疾病導(dǎo)致功能障礙者；4)局部合并皮膚潛行剝脫傷(Morel-Lavallée損傷)者。研究對象男51例，女36例，年齡18～72歲，平均48.8歲。按Tile分型：B型 12例，C1 38例，C2 29例，C3 8例；致傷原因：高墜傷25例，交通傷56例，壓砸傷6例。所有患者均合并前環(huán)損傷或髖臼骨折：恥骨支骨折63例，恥骨聯(lián)合分離14例，恥骨支骨折合并恥骨聯(lián)合分離5例，髖臼骨折5例；合并肢體其他骨折32例，合并胸腔損傷10例，合并腹腔臟器損傷12例，合并顱腦損傷8例，合并泌尿系損傷7例；合并高血壓病6例，糖尿病3例；肺癌術(shù)后1例。骨盆后環(huán)損傷按Tile分型：B型12例，C1 35例，C2 29例，C3 11例。骶髂關(guān)節(jié)分離19例(單側(cè)14例，雙側(cè)5例)，骶骨骨折68例(單側(cè)51例，雙側(cè)17例)，骶骨骨折按Denis分類結(jié)果如下表(表1)。合并骶叢及馬尾神經(jīng)損傷17例，按Gibbons骶神經(jīng)損傷分級評定：Ⅰ級0例，Ⅱ級8例，Ⅲ級5例，Ⅳ級4例。

表1 68例(85側(cè))骶骨骨折Denis分型

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 對急診創(chuàng)傷患者生命體征不穩(wěn)定者，立即采取積極補液、輸血等抗休克治療以盡快恢復(fù)血流動力學(xué)的穩(wěn)定。病情危重者入住ICU，由多科協(xié)助處理多發(fā)傷，開放骨折急診清創(chuàng)縫合，8例患者急診行前方外支架固定以穩(wěn)定骨盆，4例患者行介入手術(shù)血管栓塞，骨盆有垂直方向移位的行股骨髁上牽引，牽引重量10～14 kg，并每2 d復(fù)查床旁X線片，調(diào)整牽引重量，力爭術(shù)前完成垂直移位的復(fù)位。一般情況穩(wěn)定后常規(guī)抗凝治療，完善X線片、CT三維重建及下肢血管彩超，所有患者術(shù)前1～2 d復(fù)查下肢血管彩超。完善內(nèi)科會診及控制血糖、血壓。受傷至手術(shù)時間4～17 d，平均11.2 d。

1.2.2 手術(shù)方法 常規(guī)取俯臥位，于髂后上棘行弧形切口約4 cm，暴露至骨膜剝離，將髂后上棘切除約2 cm×1 cm用于容納髂骨釘釘尾，使釘尾不突出于皮下，用開路器在內(nèi)外皮之間由髂后上棘向髂前下棘的方向開一通道，并用探針確認(rèn)位于骨內(nèi)，置入6.5 cm×65.0 mm萬向髂骨釘，用牽引、Schanz釘、骨盆復(fù)位鉗等方法復(fù)位，潛行插入連接棒，根據(jù)骨折分離移位情況撐開或加壓或直接鎖定釘棒系統(tǒng)。沖洗，止血，骨蠟封閉髂骨截骨面，嚴(yán)密逐層縫合，無需放置引流。除初期幾例病例外，置釘過程均無透視，置釘結(jié)束常規(guī)透視及監(jiān)控復(fù)位情況需要透視。17例合并神經(jīng)損傷的患者有4例CT證實骶管或骶孔有明顯受壓，行擴大的后正中切口并行骶管或骶孔減壓術(shù)。前環(huán)骨折移位明顯的選擇改良Stoppa入路鋼板內(nèi)固定，髖臼骨折3例采用改良Stoppa入路鋼板內(nèi)固定，2例行改良Stoppa聯(lián)合k-L入路鋼板內(nèi)固定。8例急癥行前環(huán)外支架固定的患者，6例取出外支架更換內(nèi)固定，2例保留外架予以側(cè)臥位完成后環(huán)固定。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗生素使用24～48 h，術(shù)后常規(guī)抗凝治療。根據(jù)骨盆環(huán)損傷的具體情況決定下床及負(fù)重時間，單側(cè)損傷者一般2周扶助行器下床，逐步過渡到完全負(fù)重。雙側(cè)骨盆環(huán)損傷者4周下床，合并雙側(cè)髖臼骨折者延至6周下床。術(shù)后8～12月，如果骨折愈合，建議取出后環(huán)內(nèi)固定物，前環(huán)及髖臼內(nèi)固定物不予取出。

1.3 術(shù)后隨訪及評估

術(shù)后1、3、6、12、24個月常規(guī)進行臨床及影像學(xué)隨訪。復(fù)位質(zhì)量影像學(xué)評價采用Matta標(biāo)準(zhǔn)：骨折移位<5 mm為優(yōu)，5～10 mm為良，10～20 mm為可，>20 mm為差。臨床功能評價采用Majeed骨盆骨折評分系統(tǒng)進行評分，內(nèi)容包括：疼痛(30分)、站立(20分)、坐(10分)、性生活(4分)及工作能力(36分)共5個方面。85～100分為優(yōu)，70～84分為良，55～69為中，<55分為差。神經(jīng)損傷恢復(fù)情況按Gibbons骶神經(jīng)損傷分級進行評定：Ⅰ級無明顯神經(jīng)損傷；Ⅱ級只有感覺異常；Ⅲ級有運動障礙；Ⅳ級有直腸及膀胱括約肌功能損害。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間及并發(fā)癥

單純后環(huán)手術(shù)時間40～82 min，平均48 min，平均出血量60 mL,附加骶管減壓術(shù)的4例未納入統(tǒng)計。76例患者獲得4～24個月隨訪(平均12.1個月)。4例患者術(shù)后切口感染經(jīng)清創(chuàng)、抗感染后治愈，沒有皮膚壞死的病例。至最后1次隨訪，有2例患者(均為Tile C3型)出現(xiàn)>5 mm的骨折再移位(分別是6、9 mm)，但患者無疼痛不適，骨折獲得了愈合，沒有采取再次手術(shù)處理。沒有內(nèi)固定物引起的神經(jīng)血管損傷。由于建議患者僅取出后環(huán)內(nèi)固定物，18例患者來院取出了后環(huán)內(nèi)固定物。

2.2 影像評分及功能評分

至最后1次隨訪，骨折復(fù)位質(zhì)量根據(jù)Matta標(biāo)準(zhǔn)評定:優(yōu)59例，良15例，可2例；Majeed功能評分結(jié)果為優(yōu)49例，良16例，可8例，差3例,優(yōu)良率85.5%。典型病例：患者女性，57歲，交通傷入院，Tile C1型骨盆骨折，DenisⅡ型骶骨骨折。傷后9 d行髂骨內(nèi)固定支架固定骨盆后環(huán)，改良Stoppa入路鋼板螺釘固定高位恥骨骨折(圖1)。

2.3 神經(jīng)功能恢復(fù)統(tǒng)計

至最后1次隨訪，17例合并骶神經(jīng)損傷的患者有15例不同程度恢復(fù)。8例Gibbons分級Ⅱ級的均完全恢復(fù)為Ⅰ級，5例Ⅲ級中1例完全恢復(fù)為Ⅰ級，另外4例恢復(fù)為Ⅱ級，4例Ⅳ級的2例恢復(fù)為Ⅲ級，2例較術(shù)前無明顯恢復(fù)(表2)。

表2 17例合并神經(jīng)損傷患者Gibbons分級

3 討論

骨盆后環(huán)損傷的固定先后出現(xiàn)了多種固定方式，但均不理想。骶骨棒由于其二維固定，把持力差，臨床已經(jīng)基本淘汰。前路鋼板固定創(chuàng)傷較大，容易損傷L5神經(jīng)根，且大量骶骨骨折病例前路鋼板無法固定。后路跨雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)的M型鋼板，鋼板塑性困難，創(chuàng)傷較大，容易引起軟組織問題。骶髂螺釘固定實現(xiàn)了微創(chuàng)，固定可靠，但對透視要求高，需要術(shù)者有豐富的經(jīng)驗，學(xué)習(xí)曲線長，內(nèi)固定物位置不良報道高達12.4%～22.0%[7-9]，并有較高神經(jīng)血管損傷風(fēng)險。脊柱骨盆固定(腰髂固定或骶髂固定)主要針對垂直移位的骨折脫位，可以撐開復(fù)位，固定可靠，但創(chuàng)傷骨科醫(yī)生對腰椎骶椎椎弓根螺釘植入技術(shù)缺乏經(jīng)驗。髂骨內(nèi)固定支架暴露簡單，操作完全沒有技術(shù)難度，熟悉后可不需要透視定位，透視只用于觀察復(fù)位情況及手術(shù)結(jié)束常規(guī)透視。因為螺釘在雙側(cè)皮質(zhì)間運行，且狹窄處骨皮質(zhì)密度高，幾乎不可能穿出骨皮質(zhì)，血管神經(jīng)損傷風(fēng)險極低。

早期研究[10]認(rèn)為，為避免髂骨釘突出壓迫皮膚，螺釘在矢狀面成角不應(yīng)該>30°，所以螺釘方向都是髂后上棘向坐骨大切跡。后來用髂后上棘截骨的辦法很好地解決了釘尾突出的問題。大量研究[11-22]已經(jīng)證實了髂骨釘?shù)闹萌肼窂揭憎暮笊霞蚯斑_髂前下棘最為適宜，該路徑可置入直徑最大，長度最長及把持力最強的髂骨釘。該路徑在成年男女中分別可安全置入直徑8 mm 、6～7 mm 及長度140、130 mm的髂骨釘[1-3]。該路徑上有2個明顯的狹窄區(qū)，分別距離髂后上棘30～40 mm、80～90 mm，尤其是坐骨大切跡上方的第二狹窄區(qū)皮質(zhì)厚，松質(zhì)骨少，具有強的螺釘把持力。但固定髂骨釘長短的問題尚有爭議。McCord等[14]提出了腰骶“運動軸點”概念，這一軸點位于L5和S1包括椎間盤和后縱韌帶后緣，認(rèn)為髂骨釘、棒在冠狀面上只要向前超過了“運動軸點”，即具有良好的腰骶穩(wěn)定作用[15-17]。桑錫光等[18]在尸體標(biāo)本測量從髂后上棘到運動軸點的距離約為54 mm。本研究植入髂骨釘時髂后上棘截骨螺釘埋入約2 cm,故使用65 mm的螺釘距離髂后上棘85 mm,達到第二狹窄區(qū)并早已超過運動軸點。術(shù)中發(fā)現(xiàn)要通過第二狹窄區(qū)對方向的要求非常高，且一旦穿破皮質(zhì)，穿出該區(qū)可損傷臀上動脈，導(dǎo)致難以控制的出血，故選擇65 mm螺釘讓其卡在第二狹窄區(qū)獲得穩(wěn)定的固定，本研究無螺釘松動的病例。

本研究2例后期移位>5 mm病例均是雙側(cè)垂直不穩(wěn)的Tile C3型骨折。Dienstknecht等[10]報道1組67例TIFI固定骨盆后環(huán)，后期隨訪僅1例再移位>5 mm，但沒有提及該例的具體情況及Tile分型。郎良軍等[19]報道的65例TIFI優(yōu)良率明顯高于鋼板對照組，沒有報道骨折再移位及內(nèi)固定松動的情況。筆者認(rèn)為，髂骨內(nèi)固定支架由于沒有實現(xiàn)骨盆與脊柱的固定，其對雙側(cè)垂直不穩(wěn)的Tile C3型骨盆骨折固定效果較差，需要臨床進一步觀察，建議對雙側(cè)垂直不穩(wěn)的Tile C3型骨盆骨折謹(jǐn)慎使用本技術(shù)。

綜上所述，髂骨內(nèi)固定支架相對其他內(nèi)固定物是治療骨盆后環(huán)損傷的一種理想選擇，具有操作簡單，創(chuàng)傷小，出血少，軟組織、血管、神經(jīng)損傷并發(fā)癥少等優(yōu)點。但該技術(shù)在Tile C3型骨盆骨折使用上應(yīng)該謹(jǐn)慎，尚需要進一步觀察。