聶志鑫

(武漢市第六醫(yī)院 心內(nèi)科，湖北 武漢，430015)

冠狀動(dòng)脈性心臟病(簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病)是冠狀動(dòng)脈硬化使管腔狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，能夠引發(fā)許多危險(xiǎn)因素，容易致使患者出現(xiàn)心肌缺血或缺氧，進(jìn)而危及生命[1]。良好的護(hù)理能有效提升患者的生活質(zhì)量，該護(hù)理應(yīng)包含患者的住院期及后續(xù)恢復(fù)期。Cameron等[2]在2007年提出的時(shí)機(jī)理論將疾病分為診斷、穩(wěn)定、準(zhǔn)備、實(shí)施和適應(yīng)5個(gè)時(shí)期，在不同時(shí)期給予患者不同的護(hù)理干預(yù)，是目前延續(xù)護(hù)理常引用的理論依據(jù)。家庭護(hù)理則源于19世紀(jì)的歐洲，其本質(zhì)為將家庭視為護(hù)理單元，護(hù)理人員加強(qiáng)與家庭間的合作交流，共同應(yīng)對(duì)患者康復(fù)時(shí)期可能出現(xiàn)的問(wèn)題[3-4]。本研究將時(shí)機(jī)理論指導(dǎo)下的家庭護(hù)理應(yīng)用于冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(以下簡(jiǎn)稱(chēng)介入治療)患者，觀察對(duì)其預(yù)后及生活質(zhì)量的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年7月—2019年6月于武漢市第六醫(yī)院就診的冠心病且行介入治療后的患者126例為研究對(duì)象。本研究通過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合世界衛(wèi)生組織(WHO)2005年發(fā)布的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，均可確診為冠心病，且患者接受冠狀動(dòng)脈支架植入治療；② 每例患者均對(duì)應(yīng)1名家屬照顧，照顧家屬能夠進(jìn)行準(zhǔn)確交流；③ 患者及其家屬均表示知情研究，并自愿簽署知情協(xié)議書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 患者出院后并非居家，而是選擇相應(yīng)的康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行預(yù)后和康復(fù)活動(dòng)；② 患者居家康復(fù)期間有雇傭保姆或護(hù)工等付費(fèi)服務(wù)人員參與家庭護(hù)理行為；③ 患者合并肝腎等重要臟器嚴(yán)重病變或免疫性疾病；④ 患者及其照顧家屬無(wú)法有效溝通或具有精神類(lèi)疾病。

將所有患者隨機(jī)分入對(duì)照組和觀察組，每組63例。對(duì)照組中，男38例，女25例；平均年齡為(60.53±11.48)歲；首次發(fā)病53例，非首次發(fā)病10例；合并高血壓24例，糖尿病17例，高血脂22例；照顧家屬中，男21例，女42例，平均年齡為(57.19±9.27)歲。觀察組中，男36例，女27例；平均年齡為(61.23±10.18)歲；首次發(fā)病55例，非首次發(fā)病18例；合并高血壓27例，糖尿病15例，高血脂21例；照顧家屬中，男29例，女34例，平均年齡為(56.28±10.05)歲。兩組間性別、首次發(fā)病和合并癥構(gòu)成比，以及年齡的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。兩組間照顧家屬的性別構(gòu)成比、年齡的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)

1.2 常規(guī)護(hù)理方法

在患者入院時(shí)，由分管的責(zé)任護(hù)士對(duì)其患者及家屬發(fā)放健康宣教手冊(cè)，并宣講住院治療期間的注意事項(xiàng)和護(hù)理要點(diǎn)。介入治療前，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，并做好術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)后，對(duì)患者的血壓、心功能等生命體征進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，并指導(dǎo)患者按時(shí)服用藥物，做好出院前的健康宣教工作。出院前，向患者及其家屬宣講合理用藥、及時(shí)復(fù)查，以及戒煙、戒酒的必要性和重要性。出院后由分管的責(zé)任護(hù)士和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，隨訪頻率與觀察組相同，即總隨訪時(shí)間為6個(gè)月。

1.3 時(shí)機(jī)理論指導(dǎo)下的家庭護(hù)理

1.3.1 成立時(shí)機(jī)理論指導(dǎo)的家庭護(hù)理團(tuán)隊(duì) 該團(tuán)隊(duì)由5名醫(yī)務(wù)人員構(gòu)成，即1名主治醫(yī)師、1名主管護(hù)師、2名護(hù)士或護(hù)師，以及1名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員。干預(yù)措施由團(tuán)隊(duì)的主治醫(yī)師和主管護(hù)師共同研究制定，并對(duì)相關(guān)資料進(jìn)行查閱，對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。2名護(hù)士或護(hù)師和1名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員則為本研究干預(yù)措施的具體實(shí)施者。團(tuán)隊(duì)所有成員均接受時(shí)機(jī)理論及家庭護(hù)理的相關(guān)培訓(xùn)。

1.3.2 編寫(xiě)健康教育手冊(cè) 由團(tuán)隊(duì)在查閱相關(guān)文獻(xiàn)后，以時(shí)機(jī)理論為指導(dǎo)核心，結(jié)合患者冠心病病情發(fā)展和臨床治療特點(diǎn)對(duì)該手冊(cè)進(jìn)行編寫(xiě)，內(nèi)容編寫(xiě)涉及時(shí)機(jī)理論的5個(gè)階段，每個(gè)階段內(nèi)容均包含4個(gè)部分，即知識(shí)普及、藥物指導(dǎo)、生活護(hù)理和健康指導(dǎo)，對(duì)于患者家屬的照顧需求具有動(dòng)態(tài)變化。手冊(cè)初稿完成后，由3名副主任護(hù)師或主任護(hù)師和1名主任醫(yī)師對(duì)初稿進(jìn)行審核調(diào)整。

1.3.3 制定干預(yù)方案 結(jié)合患者家屬的實(shí)際條件、照顧需求和干預(yù)方案的可行性，由團(tuán)隊(duì)成員初步制定方案，由高級(jí)職稱(chēng)專(zhuān)家對(duì)方案進(jìn)行審核并修改，方案措施如下。

(1)診斷期：該時(shí)期由患者發(fā)生冠心病并明確診斷開(kāi)始。① 精神方面。對(duì)患者及其家屬給予盡可能多的關(guān)愛(ài),與患者及其家屬建立較好的人際關(guān)系，對(duì)患者家屬的不良情緒進(jìn)行適當(dāng)排解。② 疾病知識(shí)。對(duì)患者及其家屬宣講該病的相關(guān)知識(shí)，如病因、誘因、治療手段和預(yù)后方法等。③ 照顧技能。結(jié)合患者的病情發(fā)展情況和身體素質(zhì)，對(duì)其臥床休息、活動(dòng)、飲食、床旁?xún)x器使用和心理疏導(dǎo)方法進(jìn)行小結(jié)。

(2)介入治療期：該時(shí)期由患者確認(rèn)接受介入治療至其術(shù)后病情穩(wěn)定為止。① 手術(shù)內(nèi)容。結(jié)合視頻及圖譜等，向患者及其家屬宣講手術(shù)過(guò)程、風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后注意事項(xiàng)等。② 術(shù)后照顧技能。應(yīng)用床旁示范法，對(duì)患者術(shù)后病情觀察的要點(diǎn)、進(jìn)食飲水特點(diǎn)、術(shù)后體位需求和護(hù)理基本注意事項(xiàng)進(jìn)行講解并示范。③ 康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。應(yīng)用床旁示范法，結(jié)合視頻、圖譜和宣傳手冊(cè)等，對(duì)患者的術(shù)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)、術(shù)后鍛煉、康復(fù)事項(xiàng)等進(jìn)行講解并示范。

(3)出院前期：該時(shí)期由患者結(jié)束治療至出院為止。① 治療信息講解。結(jié)合健康手冊(cè)內(nèi)容和患者恢復(fù)情況，向患者和家屬講解復(fù)查的必要性與時(shí)間，對(duì)患者治療過(guò)程中的藥物使用變化、藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和處理手段進(jìn)行宣講。② 出院后康復(fù)計(jì)劃。為患者制定出院后的居家運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，明確運(yùn)動(dòng)的原則、方法和注意事項(xiàng)，同時(shí)會(huì)患者家屬對(duì)患者心臟恢復(fù)進(jìn)程進(jìn)行觀察。③ 相應(yīng)的情感支持。對(duì)患者家屬的照顧工作進(jìn)行肯定，以此增強(qiáng)患者家屬的照顧信心。

(4)家庭調(diào)整期：該時(shí)期由患者出院后至出院3個(gè)月為止。對(duì)患者及其家屬提供居家照顧要點(diǎn)、延續(xù)護(hù)理和相應(yīng)的情感支持3個(gè)方面的幫助。① 居家照顧要點(diǎn)。結(jié)合患者的生活習(xí)慣，應(yīng)用書(shū)面講解及現(xiàn)場(chǎng)示范的方式，對(duì)建立良好的生活習(xí)慣必要性，以及方式、疾病復(fù)發(fā)時(shí)的自救措施等進(jìn)行宣講。② 定期對(duì)患者及家屬進(jìn)行電話隨訪、微信視頻隨訪和家庭探訪，對(duì)居家照顧時(shí)可能出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)解答。③ 相應(yīng)的情感支持。為所有患者及其家屬搭建并提供交流平臺(tái)，供其經(jīng)驗(yàn)交流，互相學(xué)習(xí)分享。

(5)家庭適應(yīng)期：該時(shí)期從患者出院3個(gè)月后明確開(kāi)始。① 疾病預(yù)防指導(dǎo)。結(jié)合手冊(cè)內(nèi)容，應(yīng)用運(yùn)動(dòng)、飲食、藥物和情志等調(diào)節(jié)，對(duì)疾病進(jìn)行預(yù)防。② 回歸社會(huì)指導(dǎo)。為患者提供個(gè)體化指導(dǎo)，幫助患者適應(yīng)社會(huì)大環(huán)境。③ 社會(huì)幫助。向患者提供現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)資源，教其充分利用相關(guān)疾病防治政策。

1.3.4 干預(yù)方法實(shí)施 結(jié)合健康教育手冊(cè)內(nèi)容進(jìn)行干預(yù)方法實(shí)施，院內(nèi)干預(yù)由團(tuán)隊(duì)成員中指定的方案實(shí)施者進(jìn)行實(shí)施，院外干預(yù)則由分管責(zé)任護(hù)士、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員，以及患者家屬共同實(shí)施。對(duì)患者進(jìn)行定期不同形式隨訪，總隨訪時(shí)間為6個(gè)月，在隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)調(diào)整。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

以干預(yù)前后二級(jí)預(yù)防行為依從性、患者家庭照顧能力和患者健康調(diào)查作為本研究的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.4.1 二級(jí)預(yù)防行為依從性 采用自制冠心病二級(jí)預(yù)防行為調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)價(jià)，該問(wèn)卷共20個(gè)條目，總分80分，即分?jǐn)?shù)越高，表示患者依從性越好。

1.4.2 患者家庭照顧能力 采用家屬照顧者照顧能力測(cè)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表共包含25個(gè)條目，總分50分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者家屬照顧能力越差。

1.4.3 生活質(zhì)量調(diào)查 采用自制的生活質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)價(jià)，該問(wèn)卷包含生理、情感等相關(guān)內(nèi)容，共34個(gè)條目，總分170分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 二級(jí)預(yù)防行為依從性

入院時(shí)，兩組間二級(jí)行為依從性的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院前，觀察組的二級(jí)行為依從性顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的二級(jí)預(yù)防行為依從性對(duì)比分)

2.2 家庭照顧能力

入院時(shí)，兩組間家庭照顧能力的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院前，觀察組的家庭照顧能力顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的家庭照顧能力對(duì)比分)

2.3 患者生活質(zhì)量調(diào)查

入院時(shí)，兩組間生活質(zhì)量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；家庭適應(yīng)期時(shí)，觀察組的生活質(zhì)量顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的生活質(zhì)量對(duì)比分)

3 討論

急性冠心病患者在發(fā)作時(shí)癥狀明顯且劇烈，往往表現(xiàn)為心前劇痛、大汗淋漓和口唇發(fā)紺等，此類(lèi)患者通常需要進(jìn)行應(yīng)急處理，進(jìn)而入院搶救，家屬對(duì)冠心病患者的照顧較為重要，需要家屬能夠盡快適應(yīng)角色轉(zhuǎn)變，投入照顧行為中。以時(shí)機(jī)理論作為指導(dǎo)核心，可為患者家屬提供較多的理論支持，應(yīng)用到實(shí)踐中，成效頗豐。本研究結(jié)果顯示，出院前的二級(jí)行為依從性和照顧能力均較入院升高，觀察組顯著高于對(duì)照組(P值均<0.05)，這與秦慶祝等[5]的研究結(jié)果一致。表明隨著家庭護(hù)理工作的不斷進(jìn)行，患者家屬對(duì)于照顧工作越發(fā)嫻熟，患者得到了更多來(lái)自家庭的照顧支持，能夠有效促進(jìn)其康復(fù)，且對(duì)于調(diào)節(jié)家庭氛圍具有積極意義。此外，家庭護(hù)理還延續(xù)了醫(yī)務(wù)人員與患者及其家屬的聯(lián)系，專(zhuān)業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)并沒(méi)有因地域分離而中斷。楊國(guó)慧等[6]也認(rèn)為，家庭護(hù)理之所以能改善急性冠心病患者日常生活活動(dòng)能力與疾病知識(shí)普及，患者專(zhuān)業(yè)自護(hù)機(jī)能提升相關(guān)。

本次研究結(jié)果顯示，入院時(shí)，兩組間生活質(zhì)量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；家庭適應(yīng)期時(shí)，觀察組的生活質(zhì)量顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。這與張建鳳等[7]的研究結(jié)果一致。另有多項(xiàng)研究[8-10]也證實(shí)， 時(shí)機(jī)理論指導(dǎo)下進(jìn)行家庭護(hù)理可明顯提升患者生活質(zhì)量，改善患者生活態(tài)度和社會(huì)功能。時(shí)機(jī)理論可針對(duì)冠心病家屬個(gè)性化安排干預(yù)方案，且能夠提供相應(yīng)的理論知識(shí)和技能，時(shí)機(jī)理論更能夠?qū)τ诨颊呒凹覍俚呢?fù)面情緒進(jìn)行穩(wěn)定調(diào)節(jié)，對(duì)于心理層面的維護(hù)具有積極意義。本研究結(jié)果亦表明，僅應(yīng)用常規(guī)護(hù)理手段的對(duì)照組生活質(zhì)量評(píng)分顯著低于觀察組(P<0.05)，說(shuō)明患者家屬未得到相應(yīng)的延續(xù)支持，其身心疲憊，且長(zhǎng)期照顧患者，對(duì)于自身心態(tài)影響巨大，進(jìn)而對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生相應(yīng)的負(fù)面影響。而觀察組患者家屬由于得到相應(yīng)的家庭護(hù)理支持，其對(duì)于冠心病的認(rèn)知、照顧技能和心理調(diào)節(jié)等方面均有所提升，故該組的生活質(zhì)量顯著高于對(duì)照組。

綜上所述，時(shí)機(jī)理論指導(dǎo)下的家庭護(hù)理能夠有效提升冠心病介入治療后患者的預(yù)后效果，對(duì)于改善患者生活質(zhì)量具有積極意義。