FOCUS-PDCA程序在降低血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率中的應(yīng)用

李媛

【摘 要】目的探討FOCUS-PDCA程序在降低血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率中的應(yīng)用效果。方法選取2018年1月-2019年2月我科收治納入標(biāo)準(zhǔn)240例血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者作為研究對象，對2018年1月-6月收治的120例患者（對照組）中發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥患者，采用FOCUS-PDCA程序發(fā)現(xiàn)、組織、澄清、理解、選擇、計(jì)劃、實(shí)施、檢查和執(zhí)行9個(gè)步驟分析發(fā)生血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者發(fā)生并發(fā)癥的原因，制定出改進(jìn)方案。將改進(jìn)方案實(shí)施于2018年9月-2019年2月我科收治納入標(biāo)準(zhǔn)120例血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者（實(shí)驗(yàn)組）。比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及對動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥預(yù)防知識掌握程度。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.001）;實(shí)驗(yàn)組對動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥預(yù)防知識掌握程度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）。結(jié)論FOCUS-PDCA程序在降低血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率中的應(yīng)用，能有效提高患者對動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥預(yù)防知識掌握程度，降低血透患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率，從而延長動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用時(shí)間，保障患者血液透析效果。

【關(guān)鍵詞】：FOCUS-PDCA;血液透析;動(dòng)靜脈內(nèi)瘺;并發(fā)癥

【中圖分類號】R656.9【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1672-3783（2020）06-18--01

有研究證實(shí)，終末期腎臟?。╡ndstagerenaldisease，ESRD）患者的患病率和發(fā)病率呈遞增趨勢，維持性血液透析是目前治療ESRD患者的有效措施，而血管通路是維持血液透析病人存活的生命線，動(dòng)靜脈瘺是目前維持性血液透析的主要血管通路[1-2]。但由于血液透析需長期反復(fù)穿刺動(dòng)靜脈血管內(nèi)瘺，由此而引起的血栓、滲血、管腔狹窄等并發(fā)癥，易造成感染，且加重治療難度，影響其血液透析效果[3]。研究顯示，早期采取行之有效的預(yù)防策略，為患者提供更有針對性、更全面?zhèn)€性化的護(hù)理方案，能減少患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率，延長內(nèi)瘺的使用壽命，提高患者的生活質(zhì)量[4-5]。FOCUS-PDCA程序是美國醫(yī)院組織創(chuàng)造的結(jié)合聚焦問題（FOCUS）和改進(jìn)問題兩個(gè)階段的持續(xù)質(zhì)量管理改進(jìn)模式，包括尋找、組織、澄清、理解、選擇、計(jì)劃、實(shí)施、檢查和執(zhí)行9個(gè)步驟，是一種持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式[6]，它的管理理念非常符合血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥預(yù)防管理需要。本研究將FOCUS-PDCA程序的9個(gè)步驟貫穿于2018年9月-2019年2月我科收治納入標(biāo)準(zhǔn)120例血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者中，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月-2019年2月我科收治納入標(biāo)準(zhǔn)240例血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者作為研究對象，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①維持血液透析治療時(shí)間超過3個(gè)月;②使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為血管通路者;③患者知情，并同意參與本研究;④年齡>18周歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能或意識障礙者;②四肢近端大靜脈嚴(yán)重狹窄等動(dòng)靜脈內(nèi)瘺禁忌證;③有血栓史或嚴(yán)重高血壓者。2018年1月-6月收治的120例患者（對照組）：性別：男性71例，女性49例;年齡：18-79歲，平均年齡（57.8±3.9）歲;文化程度：小學(xué)11例，初中77例，高中或大專19例，本科及以上13例;病程：1.5-13年，平均病程（7.3±2.7）年。2018年9月-2019年2月我科收治納入標(biāo)準(zhǔn)120例血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者（實(shí)驗(yàn)組）：性別：男性69例，女性51例;年齡：18-80歲，平均年齡（58.1±3.8）歲;文化程度：小學(xué)12例，初中79例，高中或大專18例，本科及以上11例;病程：1.1-14年，平均病程（7.4±2.6）年。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組120例患者采用常規(guī)方法進(jìn)行血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者發(fā)生并發(fā)癥預(yù)防管理，實(shí)驗(yàn)組采用FOCUS-PDCA程序9個(gè)步驟干預(yù)，具體如下。

1.2.1 尋找問題（find，F(xiàn)）確定“降低血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率”為本研究的主題，對對照組120例血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者并發(fā)癥預(yù)防管理的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，尋找導(dǎo)致血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，選出需要改進(jìn)問題。

1.2.2 組織（organize，O）成立以血液透析中心護(hù)士長為責(zé)任人，2名腎內(nèi)科醫(yī)師（要求：主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生，有5年或以上腎內(nèi)科臨床工作經(jīng)驗(yàn)）、3名血液透析專科護(hù)士（主管護(hù)師或以上職稱，3年或以上血液透析護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)）為成員的血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)專項(xiàng)小組。組長負(fù)責(zé)統(tǒng)籌安排整個(gè)方案的計(jì)劃、實(shí)施情況及進(jìn)度等。小組成員負(fù)責(zé)查閱國內(nèi)外相關(guān)血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥管理文獻(xiàn)報(bào)道，采用循證論證和多次小組成員討論的方法，制訂出降低血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案。

1.2.3 澄清（clarify，C）與理解（understand，U）對對照組120例血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)有23例血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)19.17%，明確血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者并發(fā)癥發(fā)生現(xiàn)狀，分析血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者并發(fā)癥發(fā)生原因包括幾個(gè)方面：①患者因素：患者對動(dòng)靜脈內(nèi)瘺認(rèn)知度不高，沒有引起足夠的重視、對動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理知識與技能不足、沒有掌握動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能鍛煉方法。②操作者因素：對血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者并發(fā)癥發(fā)生認(rèn)知不足與責(zé)任心不強(qiáng);未為患者提供全面、系統(tǒng)的健康教育;護(hù)理人員人力資源不足。③操作規(guī)程因素：缺乏規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)防并發(fā)癥流程。④其他：缺乏合理的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)和動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理能力培訓(xùn)方案。

1.2.4 選擇（select，S）小組成員根據(jù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者并發(fā)癥發(fā)生原因，通過多次會(huì)議商議，采用頭腦風(fēng)暴，確定改進(jìn)對策與方案：①提高護(hù)理人員的責(zé)任心和對血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者并發(fā)癥發(fā)生認(rèn)知水平;②完善和規(guī)范動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者并發(fā)癥預(yù)防流程，加強(qiáng)患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者并發(fā)癥預(yù)防管理;③加強(qiáng)患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺知識宣教和自我護(hù)理技能培訓(xùn)，提高其認(rèn)知水平和自我護(hù)理能力。

1.2.5 計(jì)劃（plan，P）根據(jù)以上制定的改進(jìn)對策與方案，小組成員共同制定出實(shí)驗(yàn)組患者的改進(jìn)對策與方案的計(jì)劃表和改進(jìn)目標(biāo)，并將方案計(jì)劃分解到2018年9月-2019年2月我科收治納入標(biāo)準(zhǔn)120例血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者（實(shí)驗(yàn)組），實(shí)行責(zé)任到人。設(shè)定改進(jìn)目標(biāo)值為5%。

1.2.6 實(shí)施（do，D）①針對影響血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生的主要因素，小組成員采用頭腦風(fēng)暴法[7]，完善和規(guī)范動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者并發(fā)癥預(yù)防流程，加強(qiáng)患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者并發(fā)癥預(yù)防管理;②制定出護(hù)理人員血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥預(yù)防知識培訓(xùn)方案，加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn);③修訂護(hù)理工作管理制度，增強(qiáng)護(hù)理人員責(zé)任心;④加強(qiáng)患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺知識宣教和自我護(hù)理技能培訓(xùn)，提高其認(rèn)知水平和自我護(hù)理能力。

1.2.7 檢查（check，C）與執(zhí)行（act，A）組長不定期檢查改進(jìn)對策與方案計(jì)劃施行情況和效果評價(jià)，并將所存在的問題登記匯總，小組成員每月組織全科護(hù)理人員召開動(dòng)靜脈內(nèi)瘺管理質(zhì)量分析會(huì)議，對動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者并發(fā)癥發(fā)生預(yù)防管理各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量分析，發(fā)現(xiàn)不足之處，收集大家意見，對操作流程進(jìn)行整改，完善，保持持續(xù)改進(jìn)。

1.3 評價(jià)

1.3.1 兩組患者對動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥預(yù)防知識掌握程度評價(jià)本研究采用自制動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥預(yù)防知識問卷對兩組患者進(jìn)行測評，問卷包括動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通路維護(hù)、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)的并發(fā)癥預(yù)防方法、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)的并發(fā)癥觀察、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的保護(hù)方法、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理及自我監(jiān)測方法5方面，共40個(gè)條目，每個(gè)條目采用二分制評分法，答對計(jì)“1”分，答錯(cuò)計(jì)“0”分，總分為0-40分，分值越高，說明患者對動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥預(yù)防知識掌握程度越好。該問卷一致性信度Cronbach'sα系數(shù)為0.673，內(nèi)容效度為CVI值為0.601.

1.3.2 兩組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率評價(jià)由小組成員共同統(tǒng)計(jì)兩組患者發(fā)生假性動(dòng)脈瘤、血栓形成、出血或血腫、內(nèi)瘺狹窄或閉塞、感染[8]等情況，并統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和分析，兩組患者對動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥預(yù)防知識掌握程度用（）的形式表示，t值進(jìn)行檢驗(yàn);兩組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率用%表示，χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者對動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥預(yù)防知識掌握程度比較，見表1.

2.2 兩組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況比較，見表2.

3 討論

3.1 預(yù)防血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者并發(fā)癥的必要性

血液透析是多數(shù)晚期腎臟病患者維系生命的主要治療方式之一，而內(nèi)瘺又是血液透析過程中最重要的血管通路，常被多數(shù)患者稱“生命線”[9]。但有研究顯示[10-11]：我國血液透析病人主要使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為主要的血管通路，它主要是選擇以非優(yōu)勢手臂為主，術(shù)后成熟一般需要2-6周，為保證投入使用，內(nèi)瘺通過的血流量能達(dá)到血液透析與持續(xù)使用的標(biāo)準(zhǔn)，除了術(shù)中需盡量清理動(dòng)、靜脈血管游離端鄰近分支與周圍組織，盡可能匹配動(dòng)靜脈口徑，術(shù)后成熟期還要保證管腔通暢，無血腫或吻合口成角牽扯。但由于血液透析患者需要長期維持血液透析，需要反復(fù)穿刺內(nèi)瘺導(dǎo)管，身體抵抗力下降，加上高額的醫(yī)療費(fèi)用和長時(shí)間疾病折磨，心理負(fù)擔(dān)較重而導(dǎo)致病人角色強(qiáng)化，不愿進(jìn)行肢體功能鍛煉等多種因素影響，誘發(fā)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者透析質(zhì)量和生活質(zhì)量，無形中增加患者的痛苦，加重社會(huì)及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，探索有效的降低預(yù)防血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者并發(fā)癥發(fā)生率管理方法是臨床上亟待解決的問題。

3.2 FOCUS-PDCA程序能有效提高患者對動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥預(yù)防知識掌握程度，降低血透患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率

本研究表1和表2結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.001）;實(shí)驗(yàn)組對動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥預(yù)防知識掌握程度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05），說明FOCUS-PDCA程序能有效提高患者對動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥預(yù)防知識掌握程度，降低血透患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因：一方面，F(xiàn)OCUS-PDCA程序作為一種自上而下、具有系統(tǒng)性和邏輯性的質(zhì)量管理工具，能科學(xué)地應(yīng)用數(shù)據(jù)來探討潛在問題和分析程序中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，從而有效控制操作過程質(zhì)量和風(fēng)險(xiǎn)，提出質(zhì)量改進(jìn)措施并有效實(shí)施[12]，本研究通過對對照組120例血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者并發(fā)癥預(yù)防管理的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，尋找導(dǎo)致血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，選出需要改進(jìn)問題，確定“降低血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率”為本研究的主題，通過①完善和規(guī)范動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者并發(fā)癥預(yù)防流程，加強(qiáng)患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者并發(fā)癥預(yù)防管理;②制定出護(hù)理人員血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥預(yù)防知識培訓(xùn)方案，加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn);③修訂護(hù)理工作管理制度，增強(qiáng)護(hù)理人員責(zé)任心;④加強(qiáng)患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺知識宣教和自我護(hù)理技能培訓(xùn)，提高其認(rèn)知水平和自我護(hù)理能力4方面來改進(jìn)血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生管理，從而提高患者對動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥預(yù)防知識掌握程度，降低血透患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率;另一方面，F(xiàn)OCUS-PDCA程序選出了具有針對性的問題，聚焦了關(guān)鍵問題，能更有針對性、有效地進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)[13]。本研究FOCUS-PDCA程序選出了降低血透患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率問題關(guān)鍵，包括患者對動(dòng)靜脈內(nèi)瘺認(rèn)知度不高，沒有引起足夠的重視、對動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理知識與技能不足、沒有掌握動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能鍛煉方法等，根據(jù)影響因素，小組成員共同制定出實(shí)驗(yàn)組患者的改進(jìn)對策與方案的計(jì)劃表和改進(jìn)目標(biāo)，加強(qiáng)對患者健康宣教，從而患者對動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥預(yù)防知識掌握程度，降低血透患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

溫春良，李梅鳳，黎麗芳，等.開展品管圈活動(dòng)減少住院患者血液透析轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件[J].護(hù)理學(xué)志，2014，29（3）：63-65.

Rajiv S，MD，Bruce R，MD，Kevin C，et al.US Renal Data System 2017 Annual Data Report[R].Epidemiology of Kidney Disease in the United States2018，71（Suppl 1）：S258-S258.S268-S268.

林華志，趙李晉，謝巧玲，等.早期護(hù)理干預(yù)對血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率的影響[J].浙江醫(yī)學(xué)，2016，38（21）：1777-1779.

趙君花，孫利亞，梁新蕊，等.應(yīng)用品管圈降低透析患者并發(fā)癥發(fā)生率[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2017，24（9）：814-817.

黃維鳳，陳燦燦，李若穎.改良內(nèi)瘺保護(hù)罩降低血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的效果觀察[J].安徽醫(yī)藥，2017，21（2）：384-387.

RiemannT，Greene LR. Preventing catheter-associated urinary tract infections：an executive summary of the Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology，Inc，Elim-ination Guide[J].AJIC，2010，38（8）：644-646.

張幸國.醫(yī)院品管圈活動(dòng)實(shí)戰(zhàn)與技巧[M].杭州：浙江大學(xué)出版社，2010：25-27.

任曉燕.早期護(hù)理干預(yù)預(yù)防維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的效果探討[J].當(dāng)代護(hù)士，2018，25（10）：115-116.

郭風(fēng)玲，張寶紅，陳磊，等.自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和帶袖套隧道導(dǎo)管血管通路在血液透析中的應(yīng)用效果比較[J].山東醫(yī)藥，2016，56（24）：84-86.

楊杰，李萍，趙磊，等.靜脈淺表化術(shù)促進(jìn)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟的療效觀察[J].中國血液凈化，2017，16（7）：488-490.

韓麗君，彭幼清.血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理能力測評工具研究新進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2018，32（7）：1019-1022.

楊青蘭.FOCUS-PDCA模式在重癥患者導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用研究[D].第三軍醫(yī)大學(xué)，2016.

徐長龍，郭曉敏，張連杰，等.FOCUS-PDCA程序在護(hù)理管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].護(hù)理研究，2017，31（1）：15-17.