B超引導(dǎo)下腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉對老年股骨粗隆間骨折患者的影響

陳亮　黃朝菲　謝蓮花

【摘要】 目的：探究老年股骨粗隆間骨折患者采用B超引導(dǎo)下腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的臨床效果。方法：選取2017年2月-2019年10月筆者所在醫(yī)院69例老年股骨粗隆間骨折患者。根據(jù)麻醉方法不同將其分為對照組（n=34）和試驗(yàn)組（n=35）。對照組采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉復(fù)合硬膜外麻醉，試驗(yàn)組采用B超引導(dǎo)下腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉。比較兩組麻醉效果及對免疫功能的影響。結(jié)果：試驗(yàn)組神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、維持時(shí)間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)T細(xì)胞亞群指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)免疫球蛋白水平均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：將B超引導(dǎo)下腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用于老年股骨粗隆間骨折患者中，麻醉效果理想，對免疫功能的影響小，值得進(jìn)一步推廣。

【關(guān)鍵詞】 老年患者 神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯 B超引導(dǎo) 免疫功能 股骨粗隆間骨折

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.18.016 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）18-00-03

Effect of B-ultrasound Guided Lumbar Plexus Combined with Sciatic Nerve Block Anesthesia in Elderly Patients with Intertrochanteric Fracture/CHEN Liang， HUANG Chaofei， XIE Lianhua. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（18）： -39

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of B-ultrasound guided lumbar plexus combined with sciatic nerve block anesthesia in elderly patients with intertrochanteric fractures. Method： From February 2017 to October 2019， 69 elderly patients with intertrochanteric fractures in our hospital were selected. According to different anesthesia methods， they were divided into the control group （n=34） and the experimental group （n=35）. The control group underwent subarachnoid block anesthesia combined with epidural anesthesia. The experimental group was given B-ultrasound guided lumbar plexus combined with sciatic nerve block anesthesia. The anesthesia effects and its impact on immune function were compared between the two groups. Result： The onset time and maintenance time of nerve block in the experimental group were better than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The indexes of T cell subsets in the experimental group were better than those in the control group at different time points after operation， the difference was statistically significant （P<0.05）. The level of immunoglobulin in the experimental group were better than those in the control group at different time points after operation， the difference were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： B-ultrasound guided lumbar plexus combined with sciatic nerve block anesthesia is applied to elderly patients with intertrochanteric fractures. The anesthetic effect is ideal and has little impact on immune function， which is worth further promotion.

[Key words] Elderly patients Nerve block B-ultrasound guided Immune function Intertrochanteric fracture

First-authors address： Zhanjiang Central Peoples Hospital， Zhanjiang 524000， China

股骨粗隆間骨折指的是股骨近端骨折，常見于老年群體中。由于老年患者常合并高血壓、冠心病、慢性支氣管炎等基礎(chǔ)疾病，麻醉危險(xiǎn)性較高，極易影響手術(shù)耐受性，因此尋求一種安全且有效的麻醉方式十分必要[1]。目前臨床應(yīng)用在股骨粗隆間骨折患者中的麻醉方式有多種，例如蛛網(wǎng)膜下腔阻滯復(fù)合硬膜外麻醉等，這種麻醉方式具有起效快速、肌松較完全、麻醉效果好等優(yōu)點(diǎn)，但容易導(dǎo)致尿潴留，外加術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，因此不適合應(yīng)用在老年患者中[2]。臨床研究證實(shí)，外周神經(jīng)阻滯麻醉對循環(huán)、呼吸等生理狀態(tài)的影響較小，因此適合應(yīng)用在老年患者中[3]。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，超聲技術(shù)得到了一定發(fā)展，在超聲引導(dǎo)下實(shí)施神經(jīng)阻滯，既能彌補(bǔ)傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯麻醉的缺陷，又可保證準(zhǔn)確定位及提高麻醉效果[4]?，F(xiàn)將筆者所在醫(yī)院2017年2月-2019年10月69例老年股骨粗隆間骨折患者納為研究樣本，探討不同麻醉方式的臨床價(jià)值，現(xiàn)匯總?cè)缦隆?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于筆者所在醫(yī)院接受手術(shù)治療的69例老年股骨粗隆間骨折患者，選取時(shí)間為2017年2月-2019年10月，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均確診為股骨粗隆間骨折，所選患者均滿足人工股骨頭置換手術(shù)、麻醉適應(yīng)證;（2）依從性較高。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有肝腎功能重度障礙;（2）內(nèi)分泌系統(tǒng)重度病變、自身免疫系統(tǒng)和血液系統(tǒng)疾病者;（3）凝血功能障礙、伴有良惡性腫瘤者。按照麻醉方法不同將其分為對照組（n=34）和試驗(yàn)組（n=35）。對照組男女比例18∶16;年齡65～78歲，平均（70.61±3.84）歲;致傷原因：20例交通事故，9例意外跌倒，5例高處墜落傷。試驗(yàn)組男女比例20∶15;年齡66～77歲，平均（70.30±3.47）歲;致傷原因：18例交通事故，10例意外跌倒，7例高處墜落傷。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性?；颊呔鶎Ρ狙芯恐椋⒆栽负炗喭鈺?。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均行人工股骨頭置換術(shù)，入室后均常規(guī)開放靜脈通路，并對其脈搏、血壓、心電圖等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，吸氧4 L/min，給予0.2～0.7 μg/（kg·h）右美托咪定靜脈泵入。

對照組行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉復(fù)合硬膜外麻醉：協(xié)助患者保持健側(cè)臥位，穿刺腰椎間隙L3～4，將腰麻針置入，待流出清亮腦脊液后，可將0.5%羅哌卡因1.6～2.0 ml于蛛網(wǎng)膜下腔注入，麻醉時(shí)間不低于1.5 h，根據(jù)麻醉平面追加2%利多卡因5 ml，維持麻醉。

試驗(yàn)組于B超引導(dǎo)下實(shí)施腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉：

（1）腰叢神經(jīng)阻滯。協(xié)助患者保持側(cè)臥位，經(jīng)矢狀位掃描L3～4，取得橫突和腰大肌間隙圖像，穿刺點(diǎn)選擇雙側(cè)髂前上棘最高處連線背正中點(diǎn)朝下約1.5 cm與阻滯側(cè)水平旁4 cm左右的部位，將電極安裝在患者小腿上，利用神經(jīng)刺激儀定位，將頻率調(diào)節(jié)為2 Hz，刺激電流為1 mA，確保探頭與皮膚垂直，而針尖緊貼探頭進(jìn)針，通過B超引導(dǎo)進(jìn)針到腰肌間隙接近腰叢部位，穿刺成功即股四頭肌存在典型收縮表現(xiàn)，此時(shí)需調(diào)節(jié)電流到0.4 mA，若其依舊收縮，回抽無血，則給予0.375%羅哌卡因30 ml靜脈注射。（2）坐骨神經(jīng)阻滯麻醉。調(diào)節(jié)探頭的頻率為4～8 MHz，橫切掃描股骨大轉(zhuǎn)子與坐骨結(jié)節(jié)連接中點(diǎn)部位，穿刺點(diǎn)為股骨大轉(zhuǎn)子與髂后上棘連接中點(diǎn)下約3 cm部位，通過B超的引導(dǎo)，進(jìn)針到腰肌間隙接近坐骨神經(jīng)的部位，如果出現(xiàn)足背伸、足跖屈等情況則表明穿刺成功，降低電流到0.4 mA，若上述反應(yīng)依舊存在且回抽無血，可采用0.375%羅哌卡因20 ml靜脈注射。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)起效時(shí)間、維持時(shí)間。（2）比較兩組術(shù)前，術(shù)后6、24、72 h T細(xì)胞亞群指標(biāo)水平。（3）比較兩組術(shù)前，術(shù)后6、24、72 h免疫球蛋白指標(biāo)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)阻滯效果比較

對照組神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、維持時(shí)間均優(yōu)于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組手術(shù)前后T細(xì)胞亞群水平比較

對照組術(shù)后T細(xì)胞亞群指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組手術(shù)前后免疫球蛋白水平比較

術(shù)后，試驗(yàn)組免疫球蛋白水平均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

人工股骨頭置換術(shù)具有操作簡單、愈合快速等優(yōu)點(diǎn)，是治療股骨粗隆間骨折的有效措施[5]。由于老年股骨粗隆間骨折患者的身體機(jī)能處于退化狀態(tài)，常合并多種基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病等，外加手術(shù)會(huì)給機(jī)體帶來一定的創(chuàng)傷，故患者機(jī)體耐受性較差，術(shù)中易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，影響免疫功能與術(shù)后康復(fù)效果[6]。有學(xué)者指出，對老年股骨粗隆間骨折手術(shù)患者制定科學(xué)合理的麻醉方案有利于保障其生命安全、提高手術(shù)效果及促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[7-8]。

目前關(guān)于股骨粗隆間骨折手術(shù)麻醉的方法較多，包括全麻、椎管內(nèi)麻醉等，但都有一定的不足[9]。外周神經(jīng)阻滯麻醉是一種十分常見的麻醉方式，這種麻醉方式能通過局部使用麻醉藥物，使麻醉效果局限在單側(cè)，進(jìn)而有效減少對患者生理狀態(tài)的影響，使患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)得到維持，最終保證手術(shù)順利進(jìn)行[10]。本次研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組神經(jīng)阻滯起效時(shí)間均較對照組短，維持時(shí)間均較對照組長，表明B超引導(dǎo)下腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉起效更快速，并且能長時(shí)間維持麻醉效果，為手術(shù)的進(jìn)行奠定良好基礎(chǔ)。推測原因可能在于這種麻醉方式借助B超調(diào)節(jié)穿刺針的深度與方向，能避免誤傷血管與神經(jīng)，還可實(shí)時(shí)觀察與調(diào)整神經(jīng)周圍局麻藥物擴(kuò)散情況，使藥物充分浸潤神經(jīng)。劉湘鈺等[11]研究中對42例股骨粗隆間骨折老年患者采用B超引導(dǎo)下腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，結(jié)果顯示，感覺神經(jīng)起效時(shí)間為（6.18±1.86）min，維持時(shí)間為（269.65±41.03）min;運(yùn)動(dòng)神經(jīng)起效時(shí)間為（9.28±41.03）min，維持時(shí)間為（249.74±35.22）min，與本研究結(jié)果具有一致性。麻醉與手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫應(yīng)答，而T細(xì)胞亞群能維持機(jī)體免疫系統(tǒng)的穩(wěn)定性，若血清T細(xì)胞亞群水平出現(xiàn)異常，表明機(jī)體免疫系統(tǒng)出現(xiàn)病變[12];另外，免疫球蛋白能在機(jī)體出現(xiàn)創(chuàng)傷時(shí)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，其血清水平與患者免疫功能、狀態(tài)恢復(fù)情況存在密切關(guān)系。通過對比兩組術(shù)前術(shù)后T細(xì)胞亞群及免疫球蛋白水平發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)T細(xì)胞亞群及免疫球蛋白均優(yōu)于對照組，進(jìn)一步說明B超引導(dǎo)下腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉對機(jī)體免疫功能的影響更小。

總之，B超引導(dǎo)下腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用于老年股骨粗隆間骨折患者中效果顯著，值得推廣。

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（收稿日期：2019-12-19） （本文編輯：桑茹南）