白楊平　羅偉初　林秦毅　戴高偉　曾文釗　劉琳

【摘要】 目的：探討髓腔注射氨甲環(huán)酸對股骨粗隆間骨折帶鎖髓內(nèi)釘隱性失血的影響。方法：隨機(jī)選取筆者所在醫(yī)院2018年8月-2020年2月收治的股骨粗隆間骨折患者61例，按照隨機(jī)數(shù)表法進(jìn)行分組，所有患者實施股骨粗隆間骨折透視下閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，其中對照組32例股骨髓腔內(nèi)不做任何處理;觀察組29例實施股骨髓腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸3 g治療，對比兩組輸血率與隱性失血量。結(jié)果：觀察組輸血率明顯低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組隱性失血量明顯低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：認(rèn)為股骨粗隆間骨折患者行透視下閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療過程中，在股骨近端擴(kuò)髓后股骨髓腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸3 g治療，能夠有效減少患者術(shù)后隱性失血量，降低術(shù)后輸血率，值得在臨床應(yīng)用中推廣。

【關(guān)鍵詞】 髓腔 股骨粗隆間骨折 氨甲環(huán)酸 注射 隱性失血 輸血率

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.16.055 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）16-0-03

Effect of Intramedullary Tranexamic Acid Injection on the Treatment of Inapparent Blood Loss in Intertrochanteric Fractures with Interlocking Intramedullary Nailing/BAI Yangping， LUO Weichu， LIN Qinyi， DAI Gaowei， ZENG Wenzhao， LIU Lin. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（16）： -137

[Abstract] Objective： To investigate the effect of intramedullary Tranexamic Acid injection on occult blood loss in intertrochanteric fracture of femur with interlocking intramedullary nail. Method： Sixty-one patients with intertrochanteric fractures admitted to our hospital from August 2018 to February 2020 were randomly selected and grouped according to the method of random number table. All patients were treated with closed reduction and locked intramedullary nail internal fixation under fluoroscopy for intertrochanteric fractures， in which 32 patients in the control group were not treated with femoral bone marrow lumen. In the observation group， 29 patients were treated with intramedullary injection of Tranexamic Acid 3 g in femoral bone marrow. And the blood transfusion rate and the latent blood loss were compared between the two groups. Result： The transfusion rate of the observation group was significantly lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The amount of latent blood loss in the observation group was significantly less than that in the control group， and the difference between the groups was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： It is believed that in the treatment of intertrochanteric fracture patients with fluoroscopic closed reduction with locking intramedullary nail internal fixation， the injection of Tranexamic Acid 3 g into the femoral bone marrow cavity after proximal femoral reaming can effectively reduce the patients postoperative blood loss and reduce the postoperative blood transfusion rate， which is worth promoting in clinical application.

[Key words] Medullary cavity Intertrochanteric fracture of femur Tranexamic Acid Injection Recessive blood loss Blood transfusion rate

First-authors address： Qingyuan Qingxin District Peoples Hospital， Qingyuan 511800， China

股骨粗隆間骨折在臨床上非常常見，以老年患者為主，其中女性多見，常因輕微外傷跌倒所致。老年患者多合并多重內(nèi)科疾病，手術(shù)進(jìn)行牢固的固定，可以使患者早期活動，減少臥床并發(fā)癥，降低病死率，改善生活質(zhì)量[1]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）因具有切口小、閉合復(fù)位、骨折固定堅固、手術(shù)時間短、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，當(dāng)前已成為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折首選的手術(shù)方式[2]。但使用股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定股骨粗隆間骨折術(shù)后發(fā)生隱性失血量大的情況非常普遍，貧血嚴(yán)重影響術(shù)后老年患者整體康復(fù)。面對目前血源緊張的情況，為減少輸血，讓老年患者盡快康復(fù)。故很多骨科醫(yī)生都在研究如何減少因使用股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定股骨粗隆間骨折術(shù)后發(fā)生隱性失血的問題[3]。鑒于此，本文就主要對髓腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸對股骨粗隆間骨折隱性失血的影響予以探討，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取筆者所在醫(yī)院2018年8月-2020年2月筆者所在科收治的股骨粗隆間骨折患者61例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65歲;（2）不合并有其他部位多處骨折;（3）不合并術(shù)前有下肢深靜脈血栓形成。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)中切開復(fù)位的患者;（2）傷前患者長期口服阿司匹林、氯吡格雷等抗凝藥物患者;（3）術(shù)前檢查凝血功能障礙的患者;（4）存在嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重精神疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重心肺功能異常的患者。按照隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，其中對照組32例，男、女各12、20例;年齡67～102歲，平均（83.25±2.81）歲。觀察組29例，男、女各7、22例，年齡67～95歲，平均（81.89±2.62）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性?；颊邔Ρ敬窝芯恐椋一颊呒覍倬炇鹬檎咄鈺?，研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者均使用帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，手術(shù)采用椎管內(nèi)麻醉或氣管插管全麻，患者于牽引床上保持仰臥位，在透視下實施閉合復(fù)位，復(fù)位滿意之后，在大轉(zhuǎn)子近端取小切口，切口長度為4 cm左右，在C臂機(jī)透視下將導(dǎo)針打入，沿著導(dǎo)針實施近端擴(kuò)髓處理，在擴(kuò)髓之后，對照組股骨近端髓腔不做處理;觀察組則用遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器套芯插入髓腔內(nèi)將3 g注射用氨甲環(huán)酸（浙江金華康恩貝生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031172）溶于30 ml生理鹽水溶液（石家莊四藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H13023202）注入股骨近端髓腔內(nèi)。取帶鎖髓內(nèi)釘一條自上述進(jìn)針點插入骨髓腔內(nèi)，安裝帶鎖髓內(nèi)釘螺旋刀片瞄準(zhǔn)臂，插入螺旋刀片導(dǎo)針，C臂X機(jī)透視攝片，見導(dǎo)針在股骨頸及頭內(nèi)位置良好，測量螺旋刀片所需長度，沿導(dǎo)針鉆通股骨外側(cè)皮質(zhì)，鉆孔取出導(dǎo)針，解鎖螺旋刀片，將連接到插入器帶鎖髓內(nèi)釘螺旋刀片打入股骨頭至軟骨下，安順時針方向旋轉(zhuǎn)插入器鎖定螺旋刀片;接定位桿，于髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鉆入長度適宜的鎖定釘一枚行靜力鎖定，拆除定位桿及瞄準(zhǔn)臂，于帶鎖髓內(nèi)釘尾部旋入尾帽一枚，C臂X機(jī)透視見骨折復(fù)位固定滿意，主釘及螺旋刀片位置良好，沖洗術(shù)野，之后將帶鎖髓內(nèi)釘主釘置入，控制主釘深度在螺旋刀片處于股骨頸中下部，將側(cè)方瞄準(zhǔn)器接通之后，將套管插入到股骨外側(cè)皮質(zhì)，經(jīng)過套管插入到股骨頸當(dāng)中導(dǎo)針到關(guān)節(jié)面下面約5 mm，測深之后擴(kuò)股骨外側(cè)皮質(zhì)，將相應(yīng)長度的螺旋刀片置入之后鎖定，將側(cè)方瞄準(zhǔn)器更換之后，將遠(yuǎn)端鎖釘置入，之后將瞄準(zhǔn)器拆除，主釘置入尾帽，在C臂機(jī)透視下對骨折端的復(fù)位固定情況進(jìn)行檢查。術(shù)后為了防止形成下肢深靜脈血栓形成，為患者常規(guī)皮下注射低分子肝素鈉到出院;術(shù)后第1天復(fù)查血常規(guī)，若患者血紅蛋白≥80 g/L不輸血，<80 g/L輸血并再次復(fù)查血常規(guī)。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組患者的輸血率及隱性失血量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組輸血率比較

觀察組輸血率明顯低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組隱性失血量比較

觀察組隱性失血量（577.31±6.49）ml，明顯少于對照組的（739.25±3.62）ml，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=121.841，P<0.05）。

3 討論

隨著我國人口老齡化的加劇，股骨粗隆間骨折的發(fā)病率也有明顯提升趨勢，導(dǎo)致股骨粗隆間骨折發(fā)生的原因可能是直接因素也可能是間接因素，如：外力作用、跌倒、摔傷等[4]。老年人隨著年齡增長骨骼結(jié)構(gòu)強(qiáng)度會逐漸減弱，導(dǎo)致其很難抵抗剩余能量，在發(fā)生跌倒等事故時，粗隆部及其周圍的盈利會明顯增加，而髖關(guān)節(jié)軟組織難以吸收剩余能量，就容易導(dǎo)致骨折的發(fā)生[5-6]。作為一種囊外型骨折，股骨粗隆間骨折的愈合率高，且具有良好的血運(yùn)，在開展治療時，良好的內(nèi)固定方案有利于患病的髖關(guān)節(jié)恢復(fù)至受傷前的狀態(tài)，但是老年人往往合并有各種類型的慢性疾病，導(dǎo)致其機(jī)體代謝功能較差，髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)應(yīng)具備良好的抗旋轉(zhuǎn)性能、抵抗壓力性能使得其在股骨粗隆間骨折中具有廣泛應(yīng)用[7-8]。

雖然髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)證實能夠在股骨粗隆間骨折患者中取得良好應(yīng)用效果，但是因發(fā)生該類骨折的患者大多為高齡，其造血能力比較差，而骨折部位局部血供豐富，在原有創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上再加上手術(shù)擴(kuò)髓等手術(shù)操作，導(dǎo)致患者存在隱性失血[9]。有學(xué)者在相關(guān)研究中指出，隱性失血是由于患者圍手術(shù)期血液大量進(jìn)入到組織間隙當(dāng)中，沒有參與到體循環(huán)，使得血紅蛋白水平下降，且髓腔當(dāng)中及肌肉間隙等空腔都會失血提供了儲層條件，若是大量的失血進(jìn)入到這些空腔當(dāng)中，就不會像顯性失血一樣被觀察到，若臨床上醫(yī)護(hù)人員忽略了患者的隱性失血，會導(dǎo)致患者貧血甚至是死亡，嚴(yán)重威脅到患者的生命安全，為了糾正患者的貧血癥狀，需要對患者的圍手術(shù)期血容量及隱性失血量進(jìn)行評估，并給予輸血治療，那么采取有效的措施來降低股骨粗隆間骨折患者隱性失血就顯得非常必要[10-11]。作為一種廣泛的抗纖溶藥物，氨甲環(huán)酸在臨床上具有非常廣泛的應(yīng)用，其主要是借助于競爭纖溶酶原上賴氨酸位點來實現(xiàn)止血作用，其在與纖溶酶原上賴氨酸位點結(jié)合之后，會使纖維蛋白與纖溶酶原結(jié)合能力遭到破壞，使得其活性明顯降低，從而實現(xiàn)消炎、止血的作用。與常規(guī)的靜脈輸注氨甲環(huán)酸方式所不同的是，通過髓腔注射的方式給藥，藥物可以更好地在髓腔中的出血點產(chǎn)生作用，止血效果更好，本文結(jié)果也可以看出，觀察組患者在應(yīng)用髓腔注射氨甲環(huán)酸之后，隱性失血量明顯減少，患者的輸血率也明顯降低，這也進(jìn)一步證實了髓腔注射氨甲環(huán)酸在減少粗隆間骨折患者隱性失血量方面的應(yīng)用效果[12]。

通過本文研究結(jié)果可知，觀察組輸血率明顯低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組隱性失血量明顯少于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。由此可見，股骨粗隆間骨折患者使用帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療過程中，為患者實施髓腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸的治療，能夠有效減少患者隱性失血量，降低輸血率，值得在臨床應(yīng)用中推廣。

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（收稿日期：2020-04-13） （本文編輯：郎序瑩）