孫慧敏，胡亞男，郭秋月

(鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院手術(shù)室，河南 洛陽 471000)

隨著腔鏡手術(shù)技術(shù)的臨床各領(lǐng)域廣泛開展，各種止血設(shè)備如雙極鉗、雙極剪刀、超聲刀、離子剪、Force Triad能量平臺等得以快速發(fā)展[1]，當(dāng)這些設(shè)備在抓持、凝灼、切割的過程中，水蒸氣、固體煙霧、熱輻射亦隨之產(chǎn)生，這些產(chǎn)物恒定產(chǎn)生且不能完全避免，造成外科醫(yī)生手術(shù)視野不清晰。術(shù)野不清可能造成組織顯露困難，組織、血管和神經(jīng)的副損傷，反復(fù)擦洗鏡頭不可避免地出現(xiàn)延長手術(shù)時間等多種問題。直接打開腹腔鏡使用穿刺鞘上的閥門排煙，會污染手術(shù)室環(huán)境，長期大量吸入不利于手術(shù)室內(nèi)工作人員的健康[2]。因此，本研究在借鑒前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上做了相應(yīng)的改進，達到簡便、易行、高效、防逆流的目的，配合腔鏡醫(yī)生的術(shù)野要求，改善手術(shù)室環(huán)境，提高工作舒適度，報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018年1月—2019年6月在洛陽市中心醫(yī)院行腹腔鏡下直腸癌根治手術(shù)患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前診斷為直腸惡性腫瘤的患者，且腫塊距離肛門>3 cm,腫瘤直徑<5 cm。②在潔凈手術(shù)部千級手術(shù)間固定手術(shù)間內(nèi)行腹腔鏡直腸癌根治性切除手術(shù)的患者。③手術(shù)固定由胃腸外科手術(shù)團隊完成，主刀醫(yī)師為副主任醫(yī)師，一助和扶鏡手均由3 a以上主治醫(yī)師擔(dān)任。④手術(shù)臺次為每天第一臺次。⑤患者及家屬同意并簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡>80歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)>25 kg·m-2，有糖尿病、高血壓及心腦血管疾病的患者，有腹部手術(shù)史腹腔粘連嚴(yán)重者及未簽署知情同意書者。按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各50例。2組患者性別、年齡、腫瘤距肛門緣距離、腫瘤大小比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者基本資料比較(n=50)

1.2 方法

1.2.1 操作方法 對照組采用常規(guī)手術(shù)護理方法；觀察組常規(guī)手術(shù)護理并使用三通道旋塞排煙裝置凈化手術(shù)煙霧，其具體設(shè)計與應(yīng)用如下。

1.2.1.1 連接方法 手術(shù)室中心負(fù)壓吸引器及套管1套、一次性輸液器1套、一次性三通道旋塞1個、醫(yī)用橡膠管1個及粗針頭1個。①將常規(guī)使用的吸引器管道連接好。②將一次性輸液器(圖1-2，g)上的藥液過濾器端口(圖1-2，a)連接于腹腔鏡使用一次性穿刺器上的通氣閥門上，流速調(diào)節(jié)器(圖1，b)置于手術(shù)臺上。③將輸液器的另一端，即瓶塞穿刺器(圖1-2，c)連接于醫(yī)用橡膠管(圖1-2，d)的一端。④橡膠管另一端連接一次性三通道旋塞(圖1-2，e)。⑤三通道旋塞的另一端連接粗針頭(圖1-2，f)。⑥針頭直接插入已經(jīng)正常使用的負(fù)壓吸引器管道內(nèi)。排煙裝置連接完成。見圖1。

注: a.藥液過濾器端口； b.流速調(diào)節(jié)器；c.瓶塞穿刺器；d.橡膠管；e.一次性三通道旋塞；f.粗針頭；g.一次性輸液器。

1.2.1.2 使用方法 手術(shù)開始后，術(shù)中切割燒灼產(chǎn)煙較多影響視野時，手術(shù)醫(yī)師打開手術(shù)臺上的流速調(diào)節(jié)器即可開始使用。當(dāng)腹腔鏡下沖洗或吸液、吸血頻繁及量大時，臺下巡回護士可以調(diào)節(jié)三通道旋塞暫時關(guān)閉抽煙通路，防止液體逆流。若管道內(nèi)的液體已經(jīng)逆流于排煙管道內(nèi)，亦可通過三通道旋塞抽吸、沖洗，保持排煙通道通暢。見圖2。

圖2 排煙裝置在術(shù)中的應(yīng)用

1.2.2 觀察指標(biāo) 使用GW-2020煙氣分析儀(武漢敢為科技有限公司)測量并記錄2組患者的腹腔內(nèi)有害氣體濃度、鏡頭擦拭次數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及住院總費用。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)過程順利，均無重大術(shù)中并發(fā)癥，術(shù)后均無吻合口瘺、出血等并發(fā)癥。觀察組術(shù)中CO、CO2濃度低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)中鏡頭擦拭次數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及住院總費用均略低于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者觀察指標(biāo)比較(n=50)

3 討論

隨著微創(chuàng)外科的飛速發(fā)展，腔鏡技術(shù)在臨床各個領(lǐng)域得以廣泛應(yīng)用，各種能量平臺的使用極大改善了術(shù)中、術(shù)后組織出血的風(fēng)險，但大量的切割、燒灼在密閉且有限的空間內(nèi)進行，煙霧、蒸氣、熱量聚集在腔鏡的操作空間內(nèi)，術(shù)野清晰度大大降低。手術(shù)醫(yī)師大部分會采取直接打開穿刺鞘的通氣閥門進行放氣，但效果往往不理想，主要原因為：①降低了氣腹壓力，操作空間變小。②大量新的CO2氣體進入操作空間，降低了環(huán)境溫度，鏡頭遇冷凝起霧，不能很好地改善術(shù)野清晰度。③大量CO2、煙霧、水汽排入手術(shù)室污染手術(shù)室環(huán)境，危害手術(shù)室工作人員健康。胡文娟等[3]研究表明，電外科設(shè)備產(chǎn)生的煙霧中95%為粒徑<5 μm的氣體溶膠，這些氣體溶膠更易在人體呼吸器官內(nèi)沉積分布，手術(shù)室內(nèi)工作人員長期大量吸入會引起呼吸道及肺部炎癥或損害。一些煙霧中的有害成分如：CO、丙烯醛、甲苯、乙苯、二甲苯等甚至?xí)T發(fā)癌變[4]。許多手術(shù)室醫(yī)護人員提出了不少解決方案，如楊洋等[5]使用醫(yī)用鈣石灰和活性炭自制的除煙裝置亦有效清除了術(shù)中的煙霧及CO2等廢氣，但除煙裝置較復(fù)雜不利于推廣。李進義等[6]在術(shù)中煙霧產(chǎn)生之前，采取退鏡保護鏡頭不受污染或者間斷開放穿刺鞘的通氣閥排出煙霧的辦法，確實在一定程度上提高術(shù)野的清晰度，但并未從根本上解決問題，且煙霧及有害成分直接排入手術(shù)室的空氣中不利于醫(yī)務(wù)人員及患者的健康。莫麗平等[7]設(shè)計的微創(chuàng)手術(shù)中,煙霧吸引管具有制作簡易、操作方便、節(jié)約手術(shù)耗材的優(yōu)點，但可控性不強，在吸血、吸液、沖洗時容易發(fā)生反流，有發(fā)生污染的風(fēng)險。賴志華[8]也曾用簡易廢氣收集處理方法改進傳統(tǒng)的排煙方法，靠煙霧物理溶解于水，煙霧收集作用較為局限且不徹底。戴慶鑫等[9]也曾對中心負(fù)壓吸引排出腔鏡下煙霧的可行性進行分析，證明了中心負(fù)壓排出腔鏡術(shù)中煙霧的有效性及可行性。本研究應(yīng)用于常見的腹腔鏡手術(shù)，通過對比發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)中CO和CO2含量較對照組減少；擦拭鏡頭的次數(shù)大幅度減少，有效縮短了手術(shù)時間，術(shù)中視野清晰，減少術(shù)中出血及其他并發(fā)癥的發(fā)生，進而縮短患者住院時間，降低住院費用。本研究設(shè)計的優(yōu)點：①材料簡單，全部為手術(shù)室日常耗材物品，成本低、容易獲取，大大提高了本設(shè)計的可行性和推廣性。②串聯(lián)連接，制作和操作極為簡便。③直接與中心負(fù)壓連接，密閉性好、吸煙效果好、流量穩(wěn)定，有助于維持腔鏡手術(shù)操作環(huán)境的氣壓恒定。④可控性好，臺上臺下雙向控制，靈活機動。⑤本設(shè)計最大亮點是使用一次性三通道旋塞，防逆流，可沖洗，預(yù)防污染，保持管道通暢。由于便捷高效的排煙效果，術(shù)野清晰，組織顯露良好，減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥[10]，患者術(shù)后康復(fù)快，間接縮短總體住院時間，減少住院花費，節(jié)約醫(yī)療資源，降低醫(yī)療成本。另外，改善了手術(shù)室的環(huán)境，減少CO2、煙塵及毒素的吸入量，有效保護臨床一線工作人員的身心健康。