章慧瑩 曹亞玲

【摘要】目的：主要通過早期吞咽功能訓(xùn)練對患者吞咽功能恢復(fù)影響的研究。方法：研究通過選取2017年8月～2018年11月來本院進(jìn)行治療的31位口腔癌患者為對象，在手術(shù)72小時(shí)后，指導(dǎo)患者行吞咽訓(xùn)練方法。采用洼田飲水試驗(yàn)評估患者吞咽障礙程度，同時(shí)進(jìn)行MASA評估，確定患者在進(jìn)行吞咽訓(xùn)練前后是否有明顯差異。結(jié)果：通過MASA評級表明，25位患者在吞咽訓(xùn)練前后有著明顯的差異，吞咽訓(xùn)練前平均得分為88.91±0.783，吞咽訓(xùn)練后平均得分為94.25±0.598。對于另外6位沒有接受術(shù)后訓(xùn)練的口腔癌患者，通過洼田飲水試驗(yàn)評級表明，其術(shù)后吞咽功能沒有明顯改變。結(jié)論：術(shù)后早期吞咽訓(xùn)練是可以幫助患者盡快改善吞咽功能，進(jìn)而讓他們提前拆除鼻飼管，減少吸入性肺炎發(fā)生的概率，最終降低吞咽困難對患者心理和生理的影響，提高患者的生活質(zhì)量，對患者營養(yǎng)狀況的改善起到積極的效果。因此，醫(yī)院應(yīng)該將吞咽訓(xùn)練作為口腔癌患者術(shù)后恢復(fù)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。

【關(guān)鍵詞】口腔癌;吞咽訓(xùn)練;術(shù)后加速康復(fù);生活質(zhì)量

[中圖分類號]R739.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]2096-5249（2020）15-0-02

[Abstract] Objective： To study the effect of early swallowing training on the recovery of swallowing function. Methods： In this study， 31 patients with oral cancer who were treated in our hospital from August 2017 to November 2018 were selected as subjects. After 72 hours of operation， the patients were instructed in swallowing training methods. Wada drinking water test was used to evaluate the degree of dysphagia， and Masa was used to determine whether there was significant difference before and after swallowing training. Results： According to the Masa rating， 25 patients had significant differences before and after swallowing training. The average score before swallowing training was 88.91±0.783， and after swallowing training was 94.25±0.598. For the other six patients who did not receive postoperative training， the rating of Wada drinking water test showed that their swallowing function did not change significantly. Conclusion： Early postoperative swallowing training can help patients to improve their swallowing function as soon as possible， so that they can remove the nasogastric tube in advance， reduce the probability of aspiration pneumonia， ultimately reduce the psychological and physiological impact of dysphagia on patients， improve the quality of life of patients， and improve the nutritional status of patients. Therefore， swallowing training should be an important part of postoperative recovery for patients with oral cancer.

[Key words] Oral Cancer; Swallowing Training; Postoperative Accelerated Rehabilitation; Quality of Life

口腔癌是頭頸部常見惡性腫瘤之一，發(fā)生于口腔頜面部，是黏膜變異導(dǎo)致的鱗狀上皮癌[1]，即使得到根治，也會對患者的外觀和其吞咽能力、語言表達(dá)以及生活質(zhì)量造成巨大的影響。對于口腔癌患者，手術(shù)治療為主要方法，但由于手術(shù)創(chuàng)面大，可造成口腔內(nèi)軟、硬組織缺損，這在一定程度上影響患者吞咽功能;而且手術(shù)導(dǎo)致頜面部肌肉萎縮，進(jìn)一步影響吞咽功能[2]。從生理角度看，吞咽過程包括口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽期和食管期，吞咽功能異?？梢园l(fā)生在以上各個(gè)生理時(shí)期，主要表現(xiàn)為對流食或固體食物的攝取吞咽發(fā)生障礙或吞咽時(shí)發(fā)生嗆咳、梗阻[3]。Johnsto[4]的研究顯示，患者在術(shù)后的初期有進(jìn)食困難的情況發(fā)生，使用吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練可以改善患者的吞咽功能，但是由于訓(xùn)練時(shí)間較長，訓(xùn)練效果不明顯，反而會導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良的加重。由此，幫助患者解決口腔癌后的吞咽困難就成為了一個(gè)急需解決的問題。本文主要通過早期吞咽訓(xùn)練對患者吞咽功能恢復(fù)影響的研究，試圖提出一種可行的解決方法。

1 病例與方法

1.1病例資料 選取2017年8月～2018年11月來本醫(yī)院口腔科治療口腔癌的31位患者，有25位患者并發(fā)吞咽困難障礙，被納入研究之中。其中，男性患者19人，女性患者6人。年齡在39～72歲，平均年齡為59.3歲。患者中舌癌6人，頰癌11人，牙齦癌2人，口底癌4人，硬腭癌2人。25位患者中，有21位進(jìn)行了皮瓣修復(fù)。在TNM分期中，Ⅰ期有9人，Ⅱ期有9人，Ⅲ期有5人，Ⅳ期2人，單純T分期中，Ⅰ期有9人，Ⅱ期有11人，Ⅲ期有5人。31位患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)均保留了舌神經(jīng)和舌下神經(jīng)，切除邊緣無殘余腫瘤細(xì)胞。在手術(shù)72小時(shí)后皮瓣無病變，開始進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，時(shí)間為7天。在訓(xùn)練前和結(jié)束后分別進(jìn)行評估，對患者的吞咽能力進(jìn)行評分。

1.2吞咽訓(xùn)練方法 吞咽訓(xùn)練時(shí)間為手術(shù)后72小時(shí)，在患者病情穩(wěn)定并且無皮瓣危象的前提下每日進(jìn)行四次訓(xùn)練，每次時(shí)間在10到20分鐘，時(shí)間為7天。訓(xùn)練主要包括口腔感覺和運(yùn)動訓(xùn)練、聲門上吞咽、門德爾松訓(xùn)練和代償訓(xùn)練。在患者出院后仍需進(jìn)行半年以上的自我訓(xùn)練。

口腔感覺訓(xùn)練主要包括對溫度刺激的敏感性和對氣味刺激的敏感性的訓(xùn)練?？谇贿\(yùn)動訓(xùn)練主要是針對唇、下頜、面部及頰部的動作訓(xùn)練，以及軟腭的力量訓(xùn)練。唇、下頜、面頰部的主要動作包括用力閉唇、下頜轉(zhuǎn)動、口角側(cè)動、面部按摩等。舌部運(yùn)動主要包括舌肌運(yùn)動能力康復(fù)訓(xùn)練，如舌部的轉(zhuǎn)動，舌部力量的鍛煉舌部的收縮等。氣道保護(hù)訓(xùn)練主要是聲門上吞咽訓(xùn)練，主要步驟為：屏住吸氣;將食物停留在吞咽部位;在摒棄的同時(shí)進(jìn)行吞咽;吞咽前后咳嗽等。門德爾松訓(xùn)練主要是主動或被動保持喉部上抬數(shù)秒。

除了基本的吞咽功能訓(xùn)練外，還進(jìn)行頸部活動度訓(xùn)練、舌肌運(yùn)動訓(xùn)練、下頜運(yùn)動訓(xùn)練，同時(shí)還進(jìn)行咽部冷刺激與空吞咽訓(xùn)練，具體方法：用冰棉棒蘸取少許水，輕輕刺激軟腭弓、咽后壁和舌根部，以提高軟腭及咽部的感覺，然后囑患者進(jìn)行空吞咽動作，使之易于誘發(fā)吞咽反射的發(fā)生及吞咽用力。

1.3評估方法 首先是進(jìn)行飲水能力評估主要分為五級，患者在端坐的狀態(tài)喝下40ML溫水，并進(jìn)行觀察：一級為優(yōu)，觀察狀況為可以順利的一次性將水吞咽;二級為良，觀察狀況為需要兩次或兩次以上方可進(jìn)行吞咽，但是吞咽過程中不會發(fā)生咳嗽等情況。三級為中，觀察狀況為可以一次性吞咽但是中途會發(fā)生咳嗽的狀況。四級為可，觀察狀況為需要2次以上進(jìn)行吞咽并且有咳嗽的狀況。五級為差，觀察狀況為不能全部吞咽并頻繁咳嗽。

其次是進(jìn)行洼田吞咽功能障礙評估，主要是針對舌肌的運(yùn)動能力進(jìn)行評估，分為四級：一級表現(xiàn)為舌部可以緊抵腭和牙齦;二級為舌部可緊抵腭部但是不能緊抵牙齦;三級為舌部不能緊抵腭部;四級為舌部不能上抬。

再次是進(jìn)行MASA評估，包括了針對認(rèn)識能力、語言能力、呼吸功能吞咽功能等24項(xiàng)指標(biāo)的評估，可以確定吞咽困難及誤吸，也可作為患者長期吞咽能力的監(jiān)測工具。得分在95以上的患者可以飲用食物和水，得分在95分以下的患者應(yīng)禁食水。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 通過SPSS12.0系統(tǒng)對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

25位患者中無人出現(xiàn)口腔感染癥狀，其中有21位患者進(jìn)行皮瓣修復(fù)重建，一期愈合20人。21位患者在修復(fù)重建后的吞咽功能均得到了改善。對于另外6位沒有接受術(shù)后訓(xùn)練的口腔癌患者，通過洼田飲水試驗(yàn)評級表明，其術(shù)后吞咽功能沒有明顯改變，這證明了吞咽訓(xùn)練對于患者吞咽功能的改善明顯要優(yōu)于未訓(xùn)練者。此外，試驗(yàn)還表明，年齡、性別、口腔癌發(fā)生部位、修復(fù)重建方式等對于吞咽訓(xùn)練效果的影響不明顯，但是，T分期對吞咽訓(xùn)練有明顯的影響效果。

通過MASA評級風(fēng)險(xiǎn)，25位患者在吞咽訓(xùn)練前后有著明顯的差異，吞咽訓(xùn)練前平均得分為88.91±0.783，吞咽訓(xùn)練后平均得分為94.25±0.598。年齡、性別、修復(fù)重建方式、T分期等對于吞咽訓(xùn)練效果的影響不明顯，修復(fù)重建方式、口腔癌發(fā)生部位的部位對吞咽訓(xùn)練有明顯的影響效果。頰癌與口底癌患者在訓(xùn)練前后評分有顯著差異;選擇非皮瓣修復(fù)、頦下島狀皮瓣修復(fù)及鼻唇溝皮瓣修復(fù)對患者的訓(xùn)練效果的影響也很大。此外，通過AJCCTNM分期和T分期發(fā)現(xiàn)，Ⅰ期和Ⅱ期患者在訓(xùn)練前后的得分情況有明顯差異，舌肌運(yùn)動功能有明顯改善。

術(shù)后三個(gè)月對患者進(jìn)行隨機(jī)采訪，在25位接受試驗(yàn)的患者中，有18人后期接受了放射治療，2人因出現(xiàn)黏膜炎而停止放療，在16位完成放療的患者中，有5人出現(xiàn)短期下咽困難、咽水出現(xiàn)嗆咳等狀況，在一個(gè)月后有所好轉(zhuǎn)。此后又進(jìn)行了為期一年的追蹤，24位患者可以正常進(jìn)食，無吞咽困難癥狀，1人死亡。

3 討論

近年來，術(shù)后加速康復(fù)的醫(yī)學(xué)治療模式正在不斷得到推廣，這種治療模式以循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施為基礎(chǔ)，目的是盡可能的減少手術(shù)對患者造成的心理和生理上的不良反應(yīng)，從而幫助其快速的從疾病之中康復(fù)過來。目前，已經(jīng)在術(shù)后加速康復(fù)結(jié)直腸外科、骨科、心胸外科等多個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行廣泛推廣，但是在口腔、面頰部分的運(yùn)用則相對較少。隨著，口腔癌受到社會關(guān)注的不斷加大，腫瘤術(shù)后口腔功能的康復(fù)功能訓(xùn)練也越來越受關(guān)注。

口腔癌皮瓣術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練，需要患者與家屬的參與，醫(yī)護(hù)、護(hù)患、醫(yī)患之間密切的協(xié)作配合，才能達(dá)到理想的訓(xùn)練效果。護(hù)士需要根據(jù)患者的手術(shù)部位和需求制定個(gè)性化的吞咽訓(xùn)練方案，細(xì)致耐心的從康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、心理健康、進(jìn)食的方法及頻率、飲食的調(diào)節(jié)、家人的支持鼓勵等各個(gè)維度，采取其容易接受配合訓(xùn)練的方式，提高患者的積極參與性和自主訓(xùn)練的主觀能動性，進(jìn)而改善患者的訓(xùn)練成效，提高患者的生活質(zhì)量。

經(jīng)口進(jìn)食是正常生活的基礎(chǔ)，對于患者的生活質(zhì)量具有重要影響。然而，由于口腔癌手術(shù)會對患者的吞咽功能有一定損傷，因此在術(shù)后經(jīng)常會出現(xiàn)吞咽困難而導(dǎo)致的誤吸、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等不良癥狀，給患者和患者的家屬帶來了很大的影響。通過研究我們認(rèn)識到，術(shù)后早期吞咽訓(xùn)練是可以幫助患者盡快改善吞咽功能，進(jìn)而讓他們提前拆除鼻飼管，減少吸入性肺炎發(fā)生的概率，最終降低吞咽困難對患者心理和生理的影響，提高患者的生活質(zhì)量。這一結(jié)果與王雪[5]的研究相符。因此，醫(yī)院應(yīng)該將吞咽訓(xùn)練作為口腔癌患者術(shù)后恢復(fù)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。

參考文獻(xiàn)

[1] Kalavrezos N， Scully C. Mouth cancer for clinicians part 7： cancer diagnosis and pre-treatment preparation[J]. Dent Update， 2016， 43（1）： 50-54.

[2] 盧渙滋， 梁玉潔， 楊樂， 等. 口腔癌及口咽癌術(shù)后伴舌缺損患者吞咽功能的相關(guān)因素分析[J]. 中國實(shí)用口腔科雜志， 2018， 11（9）： 28-31.

[3] 王劍， 李五一， 劉建漢， 等. 頑固性吞咽障礙及誤吸的外科治療[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2015， 50（2）： 89-94.

[4] Johnston BT. Oesophageal dysphagia： a stepwise approach to diagnosis and management[J]. Lancet Gastroenterol Hepatol， 2017， 2（8）： 604-609.

[5] 王雪， 張蕾， 呂萌. 康復(fù)護(hù)理對口腔癌癥患者治療中的臨床效果研究[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志， 2017， 21（14）： 230-232.

通信作者：曹亞玲，E-mail： caoyaling@163.com