心理認(rèn)知行為護(hù)理模式對(duì)泌尿外科術(shù)后患者負(fù)性情緒干預(yù)效果的研究

王來福 林秀萍

【摘要】目的：探討心理、認(rèn)知和行為層面對(duì)泌尿外科患者開展針對(duì)性護(hù)理的效果。方法：于南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院2018年2月到2019年2月之間，選取泌尿外科收治符合要求，且在本院進(jìn)行泌尿外科臨床手術(shù)的180例患者納入研究隊(duì)列，使用隨機(jī)數(shù)字表將入組患者隨機(jī)將其分為對(duì)照組（90例患者落實(shí)常規(guī)護(hù)理措施）和研究組（90例患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，從心理、認(rèn)知、行為三個(gè)層面重點(diǎn)落實(shí)護(hù)理干預(yù)內(nèi)容）。組間比較兩組患者護(hù)理后三項(xiàng)量表評(píng)分（SDS、SAS、WHOQOL-BREF）的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，組間比較兩組患者護(hù)理滿意度構(gòu)成的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)果：組間比較兩組患者臨床恢復(fù)時(shí)間的三項(xiàng)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)對(duì)照組護(hù)理后的三項(xiàng)時(shí)間指標(biāo)（進(jìn)食時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間）均高于研究組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;比較三項(xiàng)量表評(píng)分，研究組各量表評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：泌尿外科術(shù)后患者不僅需要有效落實(shí)常規(guī)護(hù)理措施，更有必要在心理、認(rèn)知和行為層面重點(diǎn)開展護(hù)理干預(yù)計(jì)劃，從而改善負(fù)性情緒，加速康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】心理認(rèn)知行為;泌尿外科;負(fù)性情緒;生活質(zhì)量;恢復(fù)時(shí)間

[中圖分類號(hào)]R473.6 ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A ? [文章編號(hào)]2096-5249（2020）15-0-03

隨著居民生活方式不斷漸變及泌尿生殖道清潔衛(wèi)生的長期忽視，因原發(fā)病灶進(jìn)行性發(fā)展或感染性疾病而引發(fā)的泌尿外科手術(shù)日漸增多，成為困擾患者的嚴(yán)重疾病，其對(duì)患者的影響不限定疾病本身，更是由于部位特殊而帶來的極度不適感或內(nèi)心困擾[1]。鑒于泌尿系統(tǒng)解剖學(xué)的特殊位置處，管道密布，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，損傷管道、血管、組織等情況都極易發(fā)生于手術(shù)過程中，若當(dāng)即處理或預(yù)后護(hù)理不當(dāng)均會(huì)導(dǎo)致各類嚴(yán)重感染性疾病[2]。當(dāng)今醫(yī)學(xué)模式發(fā)展方向是以患者需求為根本而不斷拓展、延伸、完善的，患者康復(fù)過程不僅受疾病本身影響，更像是多因素綜合作用的過渡過程?；凇吧?心理-社會(huì)”結(jié)構(gòu)下，心理干預(yù)方案選擇心理認(rèn)知行為護(hù)理模式可能有助于患者康復(fù)。同時(shí)，將心理層面作為出發(fā)點(diǎn)，也可以更好的改變認(rèn)知及行為，因?yàn)楹笫鰞煞N因素均是以心理鋪墊為基礎(chǔ)而深刻影響認(rèn)知、行為特點(diǎn)的。為探討新型護(hù)理模式的應(yīng)用實(shí)效，特篩選了研究期間符合要求的180例典型患者進(jìn)行了對(duì)照研究。

1 資料與方法

1.1一般資料 根據(jù)研究設(shè)計(jì)選擇2018年2月到2019年2月期間的對(duì)象，共篩選出180例泌尿外科手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：無手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)，保守治療評(píng)估無效;泌尿系統(tǒng)無畸形發(fā)育或既往手術(shù)史;治療意愿強(qiáng)烈且完全接受臨床術(shù)式;有固定家屬陪伴，并有空余時(shí)間可以協(xié)同參與到護(hù)理過程中。排除標(biāo)準(zhǔn)：近40d有服用精神類藥物或腦內(nèi)科治療藥物;有精神疾病史或腦部嚴(yán)重床上是;近90d有發(fā)生癲癇或仍處于治療期患者;有腫瘤疾病史的患者。應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)隨機(jī)數(shù)字表對(duì)患者進(jìn)行隨機(jī)化分組，對(duì)照組和研究組均有90例患者。基本情況分布為：對(duì)照組63例（占70.00%）男性，27例（占30.00%）女性;年齡區(qū)間處于31～69歲之間，平均（42.41±5.09）歲。研究組：60例（占66.67%）男性，30例（占33.33%）女性;年齡區(qū)間處于32～67歲之間，平均（43.08±2.75）歲。組間比較發(fā)現(xiàn)，其男性和性別的組間構(gòu)成均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)（南方醫(yī)科大學(xué)醫(yī)倫2017110）。

1.2方法 （1）對(duì)照組常規(guī)護(hù)理進(jìn)行應(yīng)對(duì)或?qū)嵺`應(yīng)用，具體為：術(shù)前完善檢查及評(píng)估項(xiàng)目，保障全程安全性的硬性要求。同時(shí)叮囑患者及家屬，在術(shù)前12h即落實(shí)各項(xiàng)注意事項(xiàng)及防護(hù)措施，讓患者保持良好的精神和營養(yǎng)狀態(tài)，以充分應(yīng)對(duì)手術(shù)過程。雖然大量藥物是術(shù)后按量日服的，但術(shù)前依然需在介紹治療計(jì)劃過程中，重復(fù)講述將要使用的主要藥物，充分排除過敏史，避免藥物不良反應(yīng)。（2）研究組實(shí)施的護(hù)理內(nèi)容與對(duì)照組保持一致性，其護(hù)理團(tuán)隊(duì)亦由同一團(tuán)隊(duì)完成各項(xiàng)護(hù)理計(jì)劃。但在實(shí)踐過程中需要重點(diǎn)從三個(gè)層面來分析、完善、落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理內(nèi)容。心理層面重點(diǎn)是通過宣教和咨詢來排解患者內(nèi)心積郁，如在術(shù)前通過積極宣教讓患者主動(dòng)掌握疾病自然規(guī)律，并可在主觀層面來接納自身。若患者家屬在現(xiàn)場(chǎng)，則需要區(qū)別性的進(jìn)行疾病宣教，避免因?yàn)榧行潭斐刹糠蛛[私內(nèi)容的不恰當(dāng)傳述。同時(shí)，主刀醫(yī)生也需要向患者大體介紹手術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及把控情況、術(shù)后效果預(yù)估等內(nèi)容。心理層面，則需由患者家屬和護(hù)理人員共同完成日常評(píng)估及監(jiān)測(cè)，對(duì)于心理波動(dòng)較大或存在明顯異常情況的患者，則需要加強(qiáng)疏導(dǎo)，通過交流深層次了解患者當(dāng)前的主要困擾，早日排除不良誘因。對(duì)于既定存在情緒障礙的對(duì)象，則需要邀請(qǐng)專業(yè)人員進(jìn)行心理咨詢，通過專業(yè)化手段及早控制患者情緒上的異常狀態(tài)。為增加患者信心、信念及精神儲(chǔ)備，向患者講解兩例近期完成治療的典型、成功案例，并向患者傳輸成功案例的自我康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，讓研究組患者深層次的認(rèn)知當(dāng)前狀態(tài)對(duì)預(yù)后康復(fù)的關(guān)鍵意義。若患者情緒較為偏激或難以短時(shí)間內(nèi)接納外界溝通，考慮到手術(shù)的時(shí)限性，則需與患者家屬進(jìn)行充分溝通，讓家屬盡可能提供精神支持?？梢試L試應(yīng)用肌肉放松法、呼吸放松法、情感宣泄法等方法來消減積壓的負(fù)性情緒。最后，行為護(hù)理層面對(duì)患者預(yù)后康復(fù)的效果最為直接且顯著，應(yīng)指導(dǎo)患者自主學(xué)會(huì)傷口清理方法，因?yàn)榛颊邉?chuàng)傷或手術(shù)部位較為特別，該操作盡量讓患者獨(dú)立完成。在教學(xué)過程中可以應(yīng)用輔助模型進(jìn)行演示，同時(shí)盡可能讓同性別的護(hù)理人員集中進(jìn)行該授課過程，避免異性教學(xué)或單獨(dú)教學(xué)而造成不適感，最終導(dǎo)致部分患者拒絕參與?；颊吲P床修養(yǎng)過程中，需要格外注意室內(nèi)空調(diào)溫度的調(diào)整，并及時(shí)更換傷口墊料或敷料，以院內(nèi)感染防控為核心關(guān)注內(nèi)容?；颊哂捎谑中g(shù)部位較為隱私，因?yàn)椴贿m感或的確存在疼痛感，往往避諱早期下床運(yùn)動(dòng)。護(hù)理人員需在合適情況下鼓勵(lì)患者主動(dòng)下床，并適當(dāng)活絡(luò)四肢部位肌肉，避免長期臥床導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬。訓(xùn)練過程中，患者需要根據(jù)醫(yī)護(hù)人員的要求來進(jìn)行各項(xiàng)鍛煉，避免激烈活動(dòng)而導(dǎo)致嚴(yán)重不適感產(chǎn)生?；顒?dòng)現(xiàn)場(chǎng)盡量讓患者獨(dú)自進(jìn)行，讓患者自然放松，避免因?yàn)榕杂^而產(chǎn)生不適感，最終拒絕主動(dòng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)。

1.3觀察指標(biāo) 組間比較兩組患者康復(fù)時(shí)間指標(biāo)，具體包括進(jìn)食時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間。同時(shí)，采取三項(xiàng)量表在護(hù)理前、護(hù)理后早期（7d）評(píng)估患者各項(xiàng)指標(biāo)狀態(tài)，情緒狀態(tài)指標(biāo)包括抑郁自評(píng)量表（SDS）和焦慮自評(píng)量表（SAS），生活質(zhì)量評(píng)估使用的則是WTO生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表（WHOQOL-BREF），各項(xiàng)量表評(píng)分高低均與狀態(tài)嚴(yán)重程度、質(zhì)量高低呈正比例關(guān)系。護(hù)理后早期（7d）使用自擬滿意度評(píng)價(jià)表格，讓患者自評(píng)護(hù)理滿意情況，并根據(jù)評(píng)分區(qū)間來劃定滿意程度，分別是：不滿意（低于60分）;基本滿意（60～79分之間）;非常滿意（不低于79分）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用EXcel和SPSS19.0軟件分別建立數(shù)據(jù)庫、統(tǒng)計(jì)分析內(nèi)容。組間比較實(shí)施t檢驗(yàn)（正態(tài)分布、符合方差齊性的計(jì)量資料）和χ2檢驗(yàn)（理論平時(shí)大于1的計(jì)數(shù)資料）。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所有檢驗(yàn)水準(zhǔn)均取雙側(cè)概率。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間三項(xiàng)指標(biāo)的組間比較 組間比較患者三項(xiàng)康復(fù)時(shí)間量化指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)對(duì)照組的術(shù)后進(jìn)食時(shí)間（36.14±4.38h）、下床時(shí)間（33.47±8.62h）、住院時(shí)間（7.51±2.02d）均高于研究組（30.25±5.01h）、（26.86±6.20h）、（4.20±2.28d），亦存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異（P<0.01）。

2.2兩組患者負(fù)性情緒兩項(xiàng)量表評(píng)分的比較 兩組SDS、SAS評(píng)分于干預(yù)前無顯著差異（P>0.05）;對(duì)照組患者SDS、SAS評(píng)分于干預(yù)后有明顯高于研究組（P<0.01）。見表1。

2.3兩組生活質(zhì)量對(duì)比 相比干預(yù)前的評(píng)分情況，兩組生活質(zhì)量?jī)蓚€(gè)維度（生理和心理）評(píng)分均有一定增加，組內(nèi)比較的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。護(hù)理后進(jìn)行組間比較，發(fā)現(xiàn)研究組生活質(zhì)量?jī)蓚€(gè)維度（生理和心理）評(píng)分均高于對(duì)照組，該兩維度評(píng)分的組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），干預(yù)后數(shù)據(jù)充分說明研究組干預(yù)效果優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

2.4兩組護(hù)理滿意度對(duì)比 組間比較發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組（83.33%）護(hù)理滿意度在術(shù)后明顯低于研究組（93.33%），差異存有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表3。

3 討論

近些年，伴隨人們就醫(yī)觀念有所改變、醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步，手術(shù)已然是多種臨床疾病的重要治療方式，并在臨床廣泛普及，同時(shí)獲得了廣大患者的認(rèn)可。鑒于泌尿外科手術(shù)可根除病灶，具有顯著的臨床療效，已然越來越被更多經(jīng)濟(jì)條件適可的患者所接受，也是越來越多外科醫(yī)師推薦的首選療法[4]。但泌尿系統(tǒng)構(gòu)造特別，同時(shí)兼有排泄功能，長期定植了大量病菌，若護(hù)理或管控不當(dāng)極易導(dǎo)致病原菌增殖。乘著術(shù)后患者身體機(jī)能、免疫功能衰弱間隙而誘發(fā)多種不良并發(fā)癥進(jìn)而對(duì)治療效果有嚴(yán)重影響;其次，泌尿系統(tǒng)周邊神經(jīng)纖維較為敏感，因此對(duì)切口或其他創(chuàng)傷引發(fā)神經(jīng)興奮的反應(yīng)尤為強(qiáng)烈，細(xì)微刺激即會(huì)導(dǎo)致局部?jī)翰璺影窞榇淼募に卮罅酷尫?，?yán)重者還會(huì)導(dǎo)致心率、血壓發(fā)生異常變化;另外，患者由于手術(shù)部位相對(duì)特別，多數(shù)患者考慮到隱私性而不愿與家屬或醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行過多交流。加之疾病長期影響或手術(shù)應(yīng)激作用極易產(chǎn)生多種不良情緒，而這種情緒滋生情況也將影響患者康復(fù)速率或終點(diǎn)的康復(fù)效果。

一般情況下，常規(guī)護(hù)理干預(yù)模式及護(hù)理內(nèi)容均是圍繞疾病而設(shè)置、開展，容易讓患者限定、集中于疾病本身，并不會(huì)考慮主管層面、分層次的來接觸不利影響。近幾年，臨床護(hù)理上有了心理認(rèn)知行為干預(yù)模式的應(yīng)用，其應(yīng)用效果也不斷得到患者的廣泛、深度認(rèn)可。心理層面的關(guān)懷護(hù)理是有充分心理學(xué)研究成果為支撐的，但單純從心理角度挖掘護(hù)理措施而缺乏行為角度的最終改變，最終難以達(dá)到預(yù)期效果。心理和行為兩者中間存在一種過渡階段，即患者的認(rèn)知水平或認(rèn)知廣度。每位患者受限于教育程度、學(xué)習(xí)背景等因素，其對(duì)原發(fā)疾病的認(rèn)知是存在本質(zhì)性差別的，這種差別會(huì)導(dǎo)致不同個(gè)體接納手術(shù)方案存在諸多差異。傳統(tǒng)的護(hù)理措施限定于護(hù)理內(nèi)容改良，而缺乏這種過渡性的護(hù)理思維。同時(shí)，傳統(tǒng)護(hù)理模式也并未將多重思維和護(hù)理角度從整體角度進(jìn)行綜合，導(dǎo)致各維度的護(hù)理往往是在獨(dú)立時(shí)間段內(nèi)獨(dú)立完成，并未同時(shí)間綜合進(jìn)行。將認(rèn)知、或行為干預(yù)內(nèi)容強(qiáng)化落實(shí)，將有助于讓患者解除心理障礙，接納自身開始來重新認(rèn)識(shí)疾病轉(zhuǎn)歸規(guī)律及自然規(guī)律。適當(dāng)情況下，還可以通過宣泄等方式來排解不良誘因，初步建立康復(fù)自信心，并在后期治療中較好的接納各項(xiàng)護(hù)理內(nèi)容。通過觀察術(shù)后康復(fù)三項(xiàng)時(shí)間量化指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)研究組術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間均要低于對(duì)照組，充分表明研究組采取的護(hù)理模式、護(hù)理方法更易產(chǎn)生短期效果，直觀表現(xiàn)為患者恢復(fù)速度的提升[5]。由于本研究尚未對(duì)患者出院后情況進(jìn)行長期的隨訪或跟蹤調(diào)查，患者其他康復(fù)時(shí)間指標(biāo)是否存在差別，仍需在本研究基礎(chǔ)上進(jìn)一步改良研究方法，方可獲知預(yù)期研究數(shù)據(jù)。我們猜想，觀察組護(hù)理方法長期應(yīng)用，理應(yīng)也有助于患者生殖系統(tǒng)其他恢復(fù)指標(biāo)的快速康復(fù)。深層次分析機(jī)理，與研究組干預(yù)維度的廣泛性有關(guān)，不良心理無論對(duì)慢性疾病或急重癥，均有不利影響，忽略患者原始心態(tài)的影響，疾病本身就容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)心理上的失衡，若自身調(diào)整能力有限，則需借助外力來抵抗這種內(nèi)部變化。同時(shí)，心理層面的不良誘因長久來看會(huì)導(dǎo)致患者精神不佳、機(jī)能儲(chǔ)備下降、免疫功能受損，因此所有護(hù)理干預(yù)的出發(fā)點(diǎn)就要從心理層面出發(fā)。SDS和SAS評(píng)分于兩組間對(duì)比得知：干預(yù)后，對(duì)照組SDS評(píng)分、SAS評(píng)分高于研究組，表明心理認(rèn)知行為干預(yù)能夠?qū)Χ喾N負(fù)性情緒進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，但是本研究由于人力有限，僅選用了兩種代表性最好、應(yīng)用范圍最廣的定量評(píng)價(jià)量表，研究組采用的護(hù)理方法是否能影響患者信念或其他不良情緒傾向，也需在后續(xù)研究中加以完善[6]。生活質(zhì)量維度的組間評(píng)分比較發(fā)現(xiàn)，護(hù)理內(nèi)容改良之后也將深層次的影響患者的生活質(zhì)量，當(dāng)今醫(yī)學(xué)模式的理論模型表明，從患者關(guān)注、關(guān)心角度來解決其當(dāng)前困擾，可更好維護(hù)身心健康，同時(shí)通過疏導(dǎo)來影響患者的后續(xù)行為，讓患者和醫(yī)護(hù)人員共同參與到康復(fù)過程，產(chǎn)生的相應(yīng)不限定于疊加效應(yīng)，甚至?xí)a(chǎn)生協(xié)同作用的效果，讓患者在生理角度來加速康復(fù)過程，最終表現(xiàn)為生活質(zhì)量的提升，但是這種改善效果尚未影響到社會(huì)及環(huán)境維度。說明研究組護(hù)理方法最終體現(xiàn)的效益仍是患者個(gè)體，尚不能影響整體影響所有對(duì)象。護(hù)理滿意度于兩組對(duì)比發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組總滿意度明顯低于研究組，說明心理認(rèn)知行為護(hù)理對(duì)護(hù)患關(guān)系有積極作用，護(hù)理的滿意度可得到提升。

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基金項(xiàng)目：深圳市衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)科研項(xiàng)目（SZFZ2017034）

作者簡(jiǎn)介：王來福（1981.05-），男，安徽亳州人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，主研方向：失禁護(hù)理、泌尿外科護(hù)理。

通信作者：林秀萍，E-mail：linxiuping@163.com