王雯雯 張培玉 王俊狄 吳華香

特發(fā)性炎性肌?。╥diopathic inflammatory myopathies，IIMs）是一類具有異質(zhì)性的炎性肌病，其共同特征是免疫介導的肌肉損傷。這類疾病可累及其他器官、組織，包括皮膚、關節(jié)、肺和心臟，因而具有系統(tǒng)性。根據(jù)肌肉、皮疹以及異質(zhì)性表現(xiàn)，2015年Dalakas[1]的分類標準把IIMs分成皮肌炎（dermatomyositis，DM）、多發(fā)性肌炎（polymyositis，PM）、免疫介導的壞死性肌?。╥mmunemediated necrotizing myopathy，IMNM）和偶發(fā)的包涵體肌炎（inclusion body myositis，IBM）。2018 年 Mariampil原lai等[2]使用法國肌炎網(wǎng)絡數(shù)據(jù)庫，提出建立基于臨床表現(xiàn)和特異性自身抗體的IIM分類系統(tǒng)，分成4個亞組：DM、IBM、IMNM和抗合成酶綜合征。臨床上常見的是PM和DM。PM/DM患者中近30%有發(fā)熱、雷諾現(xiàn)象、技工手、關節(jié)炎（通常非侵蝕性）和間質(zhì)性肺炎等臨床表現(xiàn)，且有抗氨酰轉移核糖核酸合成酶（aminoacyl transfer RNA synthetase，ARS）抗體，被稱為抗合成酶綜合征（antisynthetase syndrome，ASS）[3-5]。近年來臨床發(fā)現(xiàn)多種自身抗體和IIMs相關，該類抗體分為肌炎特異性抗體（myositis specific antibodies，MSAs）和肌炎相關性抗體（myositis-associated autoantibodies，MAAs）。這些自身抗體與PM/DM的臨床特征有相關性[6-8]。目前我國缺乏大樣本PM/DM患者MSAs各亞型分布與臨床特征相關性研究。本研究回顧性分析PM/DM患者肌炎MSAs和MAAs各亞型分布狀態(tài)，以及MSAs與臨床特征的相關性，以期通過肌炎抗體檢測早期判斷患者的臨床表現(xiàn)和預后，制定合理的治療方案。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧2017年6月至2018年12月本院風濕免疫科住院診斷PM和DM患者共111例，男38例（34.2%），女 73例（65.8%），發(fā)病年齡 15～76（50.7依13.8）歲。111例患者中 PM 39例（占 35.1%），DM 72例（占 64.9%），均符合Bohan/Peter診斷標準或2016年歐洲抗風濕聯(lián)盟（EULAR）/美國風濕病學會（ACR）分類標準[9]。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，患者知情同意。

1.2 方法 記錄患者臨床表現(xiàn)（皮疹、肌痛、肌無力、發(fā)熱、關節(jié)痛、氣急、吞咽困難及受累臟器等），實驗室檢驗（肌酶譜、肌炎抗體譜、炎癥指標和血常規(guī)）和輔助檢查（胸部CT平掃、肌電圖、肌肉活檢、皮膚活檢等）結果。肌酶譜主要監(jiān)測肌酸激酶（CK）和肌鈣蛋白玉（TnI）。所檢測的肌炎抗體譜包括11種MSAs和4種MAAs。MSAs包括抗組氨酰tRNA合成酶（JO-1）抗體、抗丙氨酰tRNA合成酶（PL-12）抗體、抗蘇氨酰tRNA合成酶（PL-7）抗體、抗甘氨酰tRNA合成酶（EJ）抗體、抗異亮氨酰tRNA合成酶（OJ）抗體、抗染色體-解旋酶-DNA結合蛋白（Mi-2）抗體、抗信號識別（SRP）抗體、抗核基質(zhì)蛋白 2（NXP2）抗體、抗黑色素分化相關基因 5（MDA5）抗體、抗轉錄中介因子 1-酌（TIF1-酌）抗體、抗小泛素樣修飾活化酶（SAE）抗體。MAAs包括抗Ku抗體、抗RO-52抗體、抗多發(fā)性肌炎-硬皮病復合物（PM-SCL）抗體，其中抗PM-SCL抗體根據(jù)復合物主要多肽分成抗PM-SCL75抗體和抗PM-SCL100抗體。

1.3 肌炎抗體檢測 采集患者外周靜脈血1 ml。采用歐盟公司提供的肌炎抗體譜檢測試劑盒（歐盟印跡法）檢測血清中的抗體。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用R語言（RStudio 1.1.456）統(tǒng)計軟件。肌炎各抗體與臨床特征相關性分析采用Spear原man秩相關。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 肌炎抗體在PM/DM中的陽性率 111例患者中，除RO-52外，肌炎抗體陽性93例（84.78%），陰性18例（16.22%），MSAs陽性86例（77.48%）。各肌炎抗體在PM/DM中陽性率不同（見表1）。MSAs中最常見的是MDA5陽性23例，其次是JO-1陽性19例，TIF1-酌陽性12例。MAAs中最常見的是RO-52陽性70例，其余MAAs抗體陽性率都極低。MAAs大部分與MSAs重疊。

2.2 MSAs各抗體與性別、發(fā)病年齡和確診病程的相關性 111例PM/DM患者中男女性別比約1:2?？筂i-2抗體陽性以男性居多（P＜0.05）,其余抗體陽性率與性別無相關性；MSAs抗體各項與發(fā)病年齡無相關性（P＞0.05）；抗PL-12抗體陽性與確診病程呈正相關（P＜0.05），抗OJ抗體陽性與確診病程呈負相關（P＜0.05）（見表2）。但Mi-2、PL-12和OJ抗體陽性患者在本研究中例數(shù)有限，可能需更大樣本量。

2.3 MSAs各抗體與臨床表現(xiàn)的相關性 111例患者中72例存在典型DM的皮疹，包括：（1）眶周皮疹：眼瞼呈淡紫色，眶周水腫；（2）Gottron征：掌指及近端指間關節(jié)背面的紅斑性鱗屑疹；（3）膝、肘、踝關節(jié)、面部、頸部和軀干出現(xiàn)的紅斑性皮疹。所有患者中肌痛29例，肌無力63例，關節(jié)痛38例，發(fā)熱40例，技工手29例，雷諾現(xiàn)象5例，吞咽困難10例，發(fā)生間質(zhì)性肺炎75例。7例患者在診療活動中發(fā)生玉型呼吸衰竭。本研究中確診惡性腫瘤8例，其中甲狀腺癌4例，乳腺癌1例，鼻咽癌1例，淋巴瘤1例，宮頸癌1例。非甲狀腺癌均發(fā)生在DM患者。死亡9例，均為DM。相關性分析發(fā)現(xiàn)，MDA5與皮疹、關節(jié)痛、發(fā)熱、間質(zhì)性肺炎、玉型呼吸衰竭均呈正相關，與肌酸激酶升高呈負相關（均P＜0.05）。JO-1與間質(zhì)性肺炎呈正相關，與皮疹呈負相關（均P＜0.05）。Mi-2、TIF1-酌與間質(zhì)性肺炎呈負相關（P＜0.05）。TIF1-酌與腫瘤呈正相關，與技工手呈負相關（均P＜0.05）。NXP2與肌痛、肌無力、吞咽困難均呈正相關，與關節(jié)痛呈負相關（均P＜0.05），見表3。

表1 肌炎抗體在PM/DM中的陽性率（例）

表2 MSAs各抗體與性別、發(fā)病年齡和確診病程的相關性

表3 MSAs各抗體與臨床表現(xiàn)的相關性

2.4 MSAs各抗體與實驗室指標的相關性 本研究中67例患者初診時CK升高。MDA5陽性、OJ陽性與CK升高均呈負相關（均P＜0.05），NXP2陽性與CK升高均呈正相關（P＜0.05），其余抗體與CK升高均不相關（均P＞0.05）。本研究中37例患者TnI升高，經(jīng)過相關檢查，均排除急性冠脈綜合征。EJ與TnI升高呈正相關（P＜0.05），MDA5與 TnI升高呈負相關（P＜0.05）。一般認為PM/DM較少累及血液系統(tǒng)。本研究中3例患者出現(xiàn)血小板減少，2例抗Mi-2抗體陽性，其中1例為嚴重血小板減少，病情快速進展至呼吸衰竭而死亡。Mi-2陽性與血小板減少呈正相關（P＜0.05），MDA5陽性與白細胞減少呈正相關（P＜0.05），見表4。

表4 MSAs各抗體與實驗室指標的相關性

2.5 MDA5陽性、MDA5+RO-52陽性與預后的關系本研究111例患者中MDA5陽性23例，RO-52陽性53例，兩者同時陽性17例。MDA5陽性、MDA5合并RO-52陽性與預后均呈負相關（均P＜0.05）（見表5）。衡量MDA5陽性或MDA5合并RO-52陽性是否為死亡的重要因素，設定對應公式J=100伊（死亡占比-非死亡占比）/非死亡占比（見表6）。MDA5合并RO-52陽性J值明顯升高，在死亡中占比最高，是死亡的重要因素，比單獨MDA5陽性對死亡的風險更大。

表5 MDA5和MDA5+RO-52與預后相關性

表6 MDA5和RO-52在死亡患者和非死亡患者中的分布

3 討論

本研究檢測了111例PM和DM患者中99例患者存在陽性的肌炎抗體，總體陽性率為89.20%，其中MSAs陽性率77.48%。說明肌炎抗體檢測對PM和DM的判斷具有重要的臨床意義。以往研究認為IIM患者超過50豫具有高滴度自身抗體[10]。最近幾年，隨著檢測方法的不斷改進，陽性率不斷提高。北京中日友好醫(yī)院收集的383例PM/DM患者中，MSAs陽性率69.2%[11]；美國關于PM/DM的研究MSAs陽性率大約50%，MAA陽性率約20%[12]；巴西圣保羅收集的222例PM/DM患者中，MSA陽性率為34.4豫，MAA陽性率為41.4豫[6]。

本研究中陽性率最高的MSA是MDA5，占PM/DM患者的20.7%，DM患者的31.9%。有研究表明，不同種族、不同年齡MDA5的陽性率不同。南京鼓樓醫(yī)院發(fā)現(xiàn)中國PM/DM患者中MDA5陽性率高于日本[分別為36.6%（53/145）和 15.8%（26/165），P＜0.001][13]。美國的兩項回顧性研究中，77例DM患者中有10例（13豫）[14]和160例DM患者中的11例（6.9豫）MDA5陽性[15]。有研究總結MDA5在亞洲成人DM的陽性率10%～48%，高加索成人DM的陽性率0～13%，幼年型皮肌炎的陽性率7%～38%[12]?？梢姈|亞DM患者中MDA5陽性率遠高于歐美患者。本研究MDA5陽性患者發(fā)熱、皮疹、關節(jié)痛、間質(zhì)性肺炎的發(fā)生率明顯增加，與多項研究結果一致[16-18]。

本研究中23例MDA5陽性患者中，17例合并RO-52陽性，占73.9%。有研究證實MDA5與間質(zhì)性肺炎甚至快速進展型間質(zhì)性肺炎（RPILD）相關，是預后不良因素[17，19]。在青少年肌炎的研究中，抗RO-52抗體與抗MDA5和抗ARS抗體密切相關，具有抗RO-52抗體的患者更易患間質(zhì)性肺炎，此外疾病更嚴重且預后更差[20]。本研究也證實在成人PM/DM中，MDA5合并RO-52陽性比MDA5單獨陽性死亡風險更大。

本研究中PM患者中21例（55.3%）和DM患者中16例（22.2%）發(fā)生了TnI升高，其中合并房顫、心力衰竭、芋度房室傳導阻滯等器質(zhì)性心臟病8例，但均排除急性冠脈綜合征。在一項英國11例炎性肌?。?例DM、3例PM、2例免疫介導壞死性肌炎和1例包涵體肌炎）的研究中，TnI與肌酸激酶水平變化不一致[21]。一項加拿大大規(guī)模回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在控制了年齡、性別、糖皮質(zhì)激素和非甾體抗炎藥（NSAID）等相關危險因素后，350例DM和424例PM患者患心肌梗死的風險分別比無炎癥性肌病的患者高出近3倍和4倍[22]。盡管目前PM/DM患者中TnI升高是否提示亞臨床心肌炎損傷存在爭議，但是如此多患者TnI升高，監(jiān)測TnI有其必要性。

本研究中Mi-2陽性患者7例，陽性率為6%，其中3例發(fā)生了血小板減少，最低21伊109/L。本研究中僅這3例發(fā)生了血小板減少。皮肌炎和其他結締組織病一樣，可以出現(xiàn)外周血細胞異常，但罕見出現(xiàn)嚴重的血小板減少[23]。搜索Pubmed等數(shù)據(jù)庫未找到Mi-2和血小板減少直接相關的證據(jù)，此聯(lián)系是否僅為偶發(fā)事件仍待進一步證實。

隨著肌炎抗體譜的廣泛臨床應用，肌炎抗體作為診斷的作用越來越大，并能協(xié)助判斷疾病的臨床特征、預測預后和確定治療方案。有必要進一步研究當前被視為自身抗體陰性的肌炎患者中的新的自身抗原靶點，并了解這些自身抗體在肌炎的致病性中的作用。