股骨頸骨折治療中的難點和處理策略

黃德煒

在骨科臨床上，股骨頸骨折為常見損傷，其發(fā)病率隨著人均壽命的增長逐年增加。患者骨折后股骨頭局部血液供應(yīng)，因股骨頸解剖關(guān)系特殊性遭到損害，所以在股骨頸骨折中，骨折不愈合和缺血性壞死，依舊是其主要解決的難題。當(dāng)前認(rèn)為其發(fā)生主要和供應(yīng)血管破壞、最初創(chuàng)傷、骨折復(fù)位程度呈現(xiàn)顯著相關(guān)性。基于此，要減少骨折不愈合和缺血性壞死的發(fā)生率，促進(jìn)股骨頸骨折的愈合，應(yīng)考慮下述幾方面的問題：準(zhǔn)確復(fù)位、局部血液供應(yīng)的修復(fù)、堅強(qiáng)的固定。國內(nèi)外學(xué)者基于此通過對各種手術(shù)方式的不斷設(shè)計及改良，實施相應(yīng)的處理策略，致力于希望能夠減少患者骨折不愈合和缺血性壞死的發(fā)生率。

股骨頸骨折發(fā)生現(xiàn)狀

在全部骨折中，股骨頸骨折發(fā)病率大概占3.58%，常見于老年人，但是發(fā)生年齡段不限。但是，高空墜落、交通事故等高能量損傷情況，隨著近些年經(jīng)濟(jì)的極速發(fā)展呈現(xiàn)出逐漸上升的趨勢，相應(yīng)的提升中青年股骨頸骨折發(fā)生率?；颊咴诩膊“l(fā)生之后，一般易出現(xiàn)骨折不愈合和缺血性壞死等情況，預(yù)后較差，一旦出現(xiàn)骨頭壞死，將嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量，可能出現(xiàn)塌陷甚至關(guān)節(jié)置換。所以在治療股骨頸骨折患者中，股骨頭壞死等并發(fā)癥出現(xiàn)，為臨床上患者疾病的治療帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

臨床表現(xiàn)：患肢短縮：對患者疾病的早期治療，能夠?qū)崿F(xiàn)對骨折后血管痙攣和受壓等情況的盡快恢復(fù)，通常股骨頸骨折手術(shù)不超2周時間。功能障礙：在受傷之后，移位骨折患者難以站立或坐起;畸形：會有輕度外旋畸形和屈髖屈膝出現(xiàn)在患肢上;腫脹;疼痛：在叩擊患肢足跟部或大粗隆部，出現(xiàn)明顯的髖部感疼痛情況的出現(xiàn)，同時在對患者患肢的移動時出現(xiàn)髖部疼痛顯著。

股骨頸骨折手術(shù)治療方式

切開復(fù)位內(nèi)固定。能夠觀察患者股骨頭血運，直視骨折部位狀況，及時做出預(yù)防股骨頭壞死治療方式。但是在臨床上想要恢復(fù)血運，解剖復(fù)位的方式具有良好的作用。骨折愈合率上升為96%以上，臨床治療存在的問題較多，術(shù)中出血量、所用手術(shù)時間、存在的創(chuàng)傷情況較高。臨床上致力于重建技術(shù)和顯微外科及修復(fù)的發(fā)展進(jìn)步，實現(xiàn)手術(shù)最后修復(fù)，當(dāng)前闊筋膜張肌、縫匠肌蒂，以及帶血管蒂的腓骨移植等。選擇肌蒂或者血管蒂的骨移植的方式，促使患者預(yù)后時間縮短4小時左右，明顯改善其預(yù)后，相應(yīng)的提升骨折端穩(wěn)定性?？傊?，在對患者疾病的治療中，需積極結(jié)合其骨折具體情況、年齡、健康等，同時考慮各種治療方式風(fēng)險，用于制定出恰當(dāng)?shù)姆桨福〉昧己玫寞熜?，有效避免患者并發(fā)癥的發(fā)生。

閉合復(fù)位內(nèi)固定。保證對患者的治療手術(shù)動作輕柔，避免多次復(fù)位動作損傷血管，力求一次成功。對于股骨頸骨折患者，主要的治療目的，就是預(yù)防骨折不愈合和缺血性壞死。閉合復(fù)位空心釘固定，能夠較好的穩(wěn)定固定骨折端，對股骨頭血運影響小，同時具有操作時間短、恢復(fù)快、損傷小的優(yōu)勢。

髖關(guān)節(jié)置換治療。在對股骨頸骨折患者的治療中，選擇髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)的方式，能夠促進(jìn)患者術(shù)后早期行功能鍛煉，縮短臥床時間，早期恢復(fù)患肢功能。65歲以上的患者，一些學(xué)者認(rèn)為均可實施髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，但是需要滿足身體條件允許的情況。在具體實施髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時，應(yīng)當(dāng)避免術(shù)后雙下肢不等長等并發(fā)癥的出現(xiàn)，按照截骨長度選擇恰當(dāng)?shù)募袤w。置換股骨頸截骨導(dǎo)向器時，通過應(yīng)用可調(diào)式髖關(guān)節(jié)，能夠?qū)崿F(xiàn)對股骨頸截骨高度和角度進(jìn)行精確化的控制，最終選取恰當(dāng)型號的假體。這種手術(shù)治療的方式提升手術(shù)治療效果，降低雙下肢不等長發(fā)生率。

股骨頸骨折治療處理策略

內(nèi)固定：促進(jìn)患者骨折愈合的關(guān)鍵條件，就是骨折復(fù)位準(zhǔn)確良好復(fù)位。而在眾多手術(shù)中選取最恰當(dāng)?shù)摹⑦m合患者的一種，就是存在于骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折中的一個難題。然而需要注意堤防缺血而造成股骨頭壞死，或固定強(qiáng)度不夠、因骨質(zhì)疏松等造成骨折無法愈合。保守治療：能夠劃分為防旋鞋外固定或皮膚牽引、骨牽引，這是一種非手術(shù)方式治療，適合于無法行內(nèi)固定、無法耐受手術(shù)的老年患者。有些情況下，也需選擇全髖或半髖關(guān)節(jié)置換的方式實施手術(shù)治療，能夠促進(jìn)患者實現(xiàn)早期下地行走。

功能鍛煉。對股骨頸骨折患者實施正確的功能鍛煉，能夠防止肌肉萎縮情況的出現(xiàn)，改善髖關(guān)節(jié)、髖肌肉的血液供應(yīng)，改善患者局部及全身血液循環(huán)，致力于促進(jìn)患者股骨頸骨折的愈合，通過保持髖關(guān)節(jié)的良好活動功能實現(xiàn)。防止老年人骨質(zhì)疏松，增強(qiáng)胃腸道蠕動、增加患者的食欲。復(fù)位內(nèi)固定后，開始實施踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈，以及股四頭肌鍛煉，取半臥位休息，防止肌肉萎縮，禁止做髖關(guān)節(jié)內(nèi)收活動，4～6周后，患者的骨折發(fā)生再移位、關(guān)節(jié)僵直，不宜做髖關(guān)節(jié)外旋和內(nèi)收活動，需被動或主動化的實施髖膝關(guān)節(jié)鍛煉。閉合復(fù)位內(nèi)固定的，新鮮骨折患者，避免因骨折端旋轉(zhuǎn)對骨折的穩(wěn)定行產(chǎn)生影響，足部需穿“丁”字鞋，避免患肢外旋。通?；颊卟贿m宜負(fù)重太早，2～3個月扶拐步行鍛煉，為了防止髖關(guān)節(jié)內(nèi)收畸形，應(yīng)當(dāng)在骨折尚未愈合之前做到不側(cè)臥、不下地、不盤腿，同時促進(jìn)患者疾病的骨折愈合情況。

另外，經(jīng)實施內(nèi)固定治療之后，股骨頸骨折患者可能出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，存在的主要因素，包含在股骨頭的位置上，內(nèi)固定物選擇不當(dāng)，以及適應(yīng)證選擇不當(dāng)?shù)那闆r。因患者大多為老年患者，通常不利于術(shù)后骨折愈合，多伴有骨質(zhì)疏松、基礎(chǔ)疾病較多，所以需注意手術(shù)適應(yīng)證的篩選。而螺釘尾部留得太長、開口錯誤、型號選擇不當(dāng)、控制喪失等，均是成內(nèi)固定失敗關(guān)鍵因素，造成骨折愈合不良、后期內(nèi)固定穩(wěn)定性差等問題的出現(xiàn)。相應(yīng)的，還有術(shù)者操作不當(dāng)、技術(shù)不熟練、患者術(shù)后過早下地負(fù)重活動等問題。在對患者治療難點的處理中，應(yīng)當(dāng)詳盡進(jìn)行全身檢查，注重手術(shù)適應(yīng)證的選擇。術(shù)后配合使用維生素D、鈣劑等，致力于減少骨吸收，增加骨量，預(yù)防患者骨鈣丟失情況的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后骨斷端的愈合。同時要避免過早下床活動，規(guī)范術(shù)后的康復(fù)指導(dǎo)，嚴(yán)格控制運動的量和度，避免造成的內(nèi)固定失敗，促進(jìn)骨折端的愈合，減少骨折不愈合和缺血性壞死的發(fā)生率。