張亞寧

【關(guān)鍵詞】：冠心病 焦慮抑郁 診斷 治療

近年來(lái)隨著社會(huì)壓力的增加，心血管疾病伴隨的心理疾患已經(jīng)成為我國(guó)最嚴(yán)重的健康問(wèn)題之一，這兩種疾病互為因果，相互影響，經(jīng)常被漏診。這樣不但容易造成過(guò)度檢查和過(guò)度治療，而且會(huì)嚴(yán)重影響冠心病患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。為此2006年我國(guó)著名心血管病專家、健康教育家胡大一教授首次提出“雙心醫(yī)學(xué)”（Psycho-Cardiology）。它由心血管病學(xué)與心理學(xué)交叉并綜合形成的一門學(xué)科，在強(qiáng)調(diào)治療患者軀體上存在的心血管疾病的同時(shí)，更關(guān)注患者的精神-心理問(wèn)題，尊重患者的主觀感受，倡導(dǎo)心身健康的全面和諧統(tǒng)一。主要解決以下問(wèn)題：（1）心血管疾病與精神心理障礙共病患者，即已確診心血管病患者，經(jīng)心內(nèi)科檢查及治療后，仍然有明顯的心血管癥狀，如胸悶、胸痛、心慌、氣短等癥狀，并有情緒不安、擔(dān)憂、焦慮、抑郁、失眠等精神心理癥狀。（2）精神心理障礙患者，以心血管癥狀為主要表現(xiàn)，需要與心血管疾病鑒別診斷的患者，如焦慮癥、驚恐障礙患者，有反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重心血管癥狀，但是經(jīng)過(guò)心電圖、心臟運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、或心臟導(dǎo)管檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯心臟器質(zhì)性病變者。（3）心血管病患者進(jìn)行康復(fù)治療，或心血管病患者圍手術(shù)期，都需要配合心理咨詢與心理治療。

冠心病患者經(jīng)過(guò)心血管內(nèi)科?？茩z查治療效果不佳者，如存在下述情況應(yīng)考慮合并心理障礙。（1）.人格基礎(chǔ)：易敏感多疑、多思多慮;或做事追求完美，遇事常拿得起但放不下。（2）.心理情感方面：易擔(dān)心害怕、緊張焦慮、煩躁激動(dòng);或情緒低落抑郁、嚴(yán)重者可有無(wú)用感無(wú)望感，自我評(píng)價(jià)過(guò)低等。3（3）.行為方面：睡眠障礙較突出，包括失眠、早睡，多夢(mèng);精力減退，無(wú)明顯原因疲乏;易受驚嚇、怕吵鬧、對(duì)聲音敏感;嚴(yán)重者對(duì)人對(duì)事缺乏興趣，想哭或易哭泣。（4）.智力方面：思維遲鈍，記憶力減退;注意力不集中、敘述表達(dá)不清晰。（5）.軀體癥狀：首先是心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：胸悶不適、非心臟性胸痛、咽部梗阻感、陣發(fā)性心悸、心跳加快，血壓不穩(wěn)定等。（6）.植物神經(jīng)肌肉感覺(jué)系統(tǒng)：頭痛頭暈、肌肉不適或疼痛、四肢發(fā)麻、雙手顫抖、易出汗、視物模糊。（7）.呼吸系統(tǒng)：窒息感、喜歡大嘆氣。（8）.消化系統(tǒng)：食欲減退、無(wú)饑餓感、口干、便秘、易腹脹消化不良，可有體重減輕。 （9）.相應(yīng)的臨床檢查其病變程度不能完全解釋引起的臨床癥狀。

總之，心血管疾病的軀體癥狀和抑郁、焦慮的情緒障礙癥狀混雜并存，復(fù)雜多變而難以區(qū)分，要特別關(guān)注心血管疾病患者的心理問(wèn)題，把雙心理念時(shí)時(shí)貫穿于心血管疾病診療的全過(guò)程，要注意抑郁、焦慮等情緒障礙在心血管疾病的病因誘因的重要性。其次，一旦發(fā)現(xiàn)有心理障礙的可疑癥狀，及時(shí)采用心理量表測(cè)定。心理量表是檢測(cè)心理障礙患者非常有效而重要的手段，是識(shí)別心理障礙的“化驗(yàn)單”。最常用的是漢密頓抑郁量表（HAMD）和漢密頓焦慮量表（HAMA）。

在治療心血管疾病合并抑郁、焦慮癥狀時(shí)，要積極提倡生理—心理—社會(huì)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，倡導(dǎo)人文醫(yī)學(xué)，既要治療心血管疾病，更要治療心理性情緒障礙，遵循身心結(jié)合，心心同治的治療原則。

1 心理治療 社會(huì)心理干預(yù)認(rèn)知行為療法是最有效的非藥物治療方法。醫(yī)生定期為病人進(jìn)行健康知識(shí)講座和宣教，從心理上幫助患者重新認(rèn)識(shí)本病，合理解釋患者冠心病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，指導(dǎo)其健康的生活方式。在進(jìn)行病情告知時(shí)，應(yīng)該客觀和謹(jǐn)慎，避免過(guò)度告知，給病人帶來(lái)不必要的心理負(fù)擔(dān)。要及時(shí)糾正患者不合理的負(fù)性認(rèn)知，恢復(fù)患者的自信心，這有利于提高緩解率，鞏固治療效果，減少?gòu)?fù)發(fā)。

2 藥物治療

藥物治療適用于嚴(yán)重抑郁癥、慢性抑郁癥或抑郁癥再發(fā)、伴有精神病癥狀、之前抗抑郁癥治療有效、有抑郁癥家族史或無(wú)法行心理治療的患者。

（1）抗焦慮緊張及鎮(zhèn)靜催眠藥。以苯二氮卓類（BDZ）為主，小劑量起到抗焦慮緊張作用，較大劑量則起到鎮(zhèn)靜催眠作用。這類藥物的主要優(yōu)點(diǎn)是抗焦慮作用迅速可靠，產(chǎn)生松馳作用，價(jià)格便宜。缺點(diǎn)是缺少抗抑郁作用，有耐藥性與撤藥反應(yīng)，臨床上不宜長(zhǎng)期服用同一種藥，必要應(yīng)時(shí)減藥、換藥或間斷服藥。減藥時(shí)要緩慢，或短效BDZ（艾司唑侖、三唑侖、阿普唑侖、咪達(dá)唑侖）替代長(zhǎng)效BDZ（氯硝西洋、地西泮）法，或給予β受體阻滯劑普奈洛爾試用。? 艾司唑侖（舒樂(lè)安定），1～2mg/次，一日2～3次口服;阿普唑侖（佳靜安定），0.2～0.8mg/次，一日2～3次口服;地西泮（安定），2.5～10mg/次，一日2～4次口服;氯硝西洋（氯硝安定），1～2mg，睡前口服;咪達(dá)唑侖（速眠安），7.5～15mg，睡前口服;佐匹克?。▋|夢(mèng)返），7.5mg，睡前口服。

（2）請(qǐng)抗抑郁藥抗抑郁治療的原則：個(gè)體化合理用藥;最小劑量起步;小劑量療效不佳時(shí)，根據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況，增至足量（有效藥物上限）和用足夠長(zhǎng)的療程（>4～6周）;如無(wú)效，可考慮換藥（同類另一種或作用機(jī)制不同的另一類藥）。盡可能單一用藥，足量、足療程治療，不主張聯(lián)用兩種以上抗抑郁藥。常用的有多塞平、阿米替林、氯米帕明及馬普替林。主要優(yōu)點(diǎn)是抗焦慮和抑郁均有效，耐受性較好，不成癮，價(jià)格相對(duì)便宜。缺點(diǎn)是有可能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速、心律失常、高血壓及心肌氧耗量的增加，因此在冠心病人中應(yīng)用十分慎重。但小劑量仍然是安全的。常用的有多慮平，12.5mg/次開(kāi)始，每日兩次服用，逐漸加量，每日可使用50～75mg。起效時(shí)間1～2周。

（3）5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）。臨床使用特點(diǎn)：抗焦慮和抑郁療效好，不增加心血管事件的危險(xiǎn)性，心血管患者可以安全使用;耐受性較好，不影響肝腎功能，不成癮。常用的有氟西汀，20mg/次，每日早上一次服用;可用于心肌梗死后90天的輕度至重度抑郁癥患者，發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩的風(fēng)險(xiǎn)較低。帕羅西汀，10～20mg/次，每日早上一次服用;舍曲林，50mg/次，每日早上一次服用。西酞普蘭，起始劑量為每天10mg，給藥7天，之后增加到每天20mg。西酞普蘭可能引起心動(dòng)過(guò)緩，應(yīng)避免用于一些情況，如先天性長(zhǎng)QT綜合征。

5-羥色胺再攝取抑制劑起效時(shí)間較慢，通常要2～4周才能改善患者癥狀。療程結(jié)束盡量緩慢減藥，以避免撤藥反應(yīng)。365醫(yī)學(xué)網(wǎng)轉(zhuǎn)

（4）復(fù)合制劑黛力新，為一種小劑量的抗精神病藥三氟噻噸與小劑量三環(huán)類抗抑郁藥四甲蒽丙胺的合劑，主要優(yōu)點(diǎn)兩藥可互相拮抗副作用，使療效有協(xié)同效應(yīng)并加速，能有效地抗焦慮及抗抑郁，改善軀體癥狀，一般服藥5-7天起效。缺點(diǎn)是抗抑郁效果不及抗焦慮作用，不適合治療重度焦慮和抑郁。用法：每天2片，早晨一次頓服或早晨及中午各服1片。

抗抑郁藥的療效和副反應(yīng)均存在個(gè)體差異。（1）.抑郁和精神運(yùn)動(dòng)抑制癥狀明顯者，可選用氟西汀、丙米嗪等鎮(zhèn)靜作用較小的藥物為宜;（2）.以失眠或易激惹癥狀為主者，選擇鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)的藥物（米氮平、阿米替林、多塞平、曲唑酮），也可合并使用苯二氮卓類藥或非苯二氮卓類安眠藥（如佐吡坦等）;（3）.焦慮和煩躁癥狀明顯者，可選用帕羅西汀、度洛西汀、米氮平和萬(wàn)拉法辛等抗抑郁藥，也可合并使用苯二氮卓類藥;（4）.伴有強(qiáng)迫癥狀者，可選用氟伏沙明、舍曲林和氯米帕明等;（5）.伴有軀體疾病和使用其他藥物的患者，應(yīng)選擇藥物相互作用?。ㄓ绊懠?xì)胞色素P450?。┖蛯?duì)肝腎功能無(wú)影響或影響小的藥物，如萬(wàn)拉法辛、西酞普蘭、度洛西汀等;（6）.伴有精神病性癥狀的抑郁，可小劑量使用抗精神病藥的基礎(chǔ)上合用舍曲林與氟伏沙明等抗抑郁藥;（7）.快速起效（1～2周）的抗抑郁藥，可選用萬(wàn)拉法辛、米氮平和西酞普蘭。

在用藥前要向患者及家人闡明藥物性質(zhì)、作用和可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對(duì)策，要向他們說(shuō)明以取得理解，爭(zhēng)取他們的主動(dòng)配合，能遵囑按時(shí)按量服藥，治療期間密切觀察病情和不良反應(yīng)，及時(shí)處理。

3 體力運(yùn)動(dòng)為主的心臟綜合康復(fù)計(jì)劃（CRP）治療是集運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、宣教、戒煙、心理干預(yù)等為一體的綜合性康復(fù)計(jì)劃，應(yīng)由相應(yīng)的專業(yè)人員共同參與，根據(jù)病人的性格、職業(yè)、文化背景、基礎(chǔ)疾病、心理問(wèn)題等為病人度身定做個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃。合理體育運(yùn)動(dòng)的治療，對(duì)緩解抑郁、焦慮具有肯定的作用，它能改善癥狀，提高生存質(zhì)量，降低死亡率、再發(fā)病率等，已被國(guó)外心臟中心作為常規(guī)治療康復(fù)手段，這一療法也是我國(guó)心血管疾病治療中所積極提倡的。

冠心病合并心理障礙的發(fā)生率居高不下，并且與患者的治療效果和預(yù)后密切相關(guān)，早期識(shí)別，合理診治對(duì)于促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧，提高冠心病患者的生活質(zhì)量和壽命有著重大的現(xiàn)實(shí)意義。

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