楊丹

【摘 要】肺栓塞是各種原因?qū)е路窝芩ㄈ^而引起肺循環(huán)障礙綜合征，其常見(jiàn)的原因是下肢深靜脈血栓形成。而老年人常合并多種慢病，肺栓塞的臨床表現(xiàn)易被其掩蓋，導(dǎo)致漏診誤診，希望通過(guò)本病例的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)老年肺栓塞的重視。

【關(guān)鍵詞】深靜脈血栓;肺栓塞;老年;病例報(bào)告

Abstract Pulmonary embolism is a blockkage of an artery in the lungs by a substance that has traveled from elsewhere in body through the bloodstream，which leads to pulmonary circulation disorder. The common cause is deep vein thrombosis. Pulmonary embolism in the elderly are usually missed and misdiagnosed，because symptoms are easy to be covered by other chronic disease.

Key words deep vein thrombosis;pulmonary embolism;elderly;case report

病歷資料：侯某，女，78歲，農(nóng)民，因“心悸、心累半年，加重伴咳嗽、咳痰10余天”于2020年1月21入院。半年前患者出現(xiàn)陣發(fā)性心悸、心累，持續(xù)約數(shù)分鐘，可自行緩解，與活動(dòng)無(wú)關(guān)，無(wú)胸部壓榨感，無(wú)意識(shí)障礙等癥狀。10余天前自覺(jué)心悸、心累癥狀加重，伴咳嗽，咳黃膿痰，無(wú)發(fā)熱、氣促，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗感染治療（具體不詳）后咳嗽、咳痰癥狀緩解，但仍覺(jué)心悸、心累，遂至我院就診。既往發(fā)現(xiàn)“輸尿管病變”，自訴專科醫(yī)師建議手術(shù)治療，但患者拒絕，未定期隨訪。無(wú)吸煙、飲酒史，余既往史無(wú)特殊。入院查體：脈搏 80次/分，呼吸 20次/分，血壓118/74mmHg，神情，精神可，對(duì)答切題，雙肺呼吸音清，雙下肺可聞及少許濕羅音，雙下肢無(wú)水腫，心臟及腹部查體未見(jiàn)異常。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞 12.46×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 9.21×109/l;超敏CRP 22.28mg/l;術(shù)前凝血常規(guī)：P-FDP 21.77Ug/ml;心肌損傷：超敏心肌肌鈣蛋白0.029ng/ml;NT-proBNP 1397pg/ml;電解質(zhì)：2.87mmol/l;血脂：總膽固醇 6.96mmol/l，HDL-C1.89mmol/l，LDL-C 4.14mmol/l：降鈣素原、甲狀腺功能、輸血免疫全套、糞便常規(guī)、尿液常規(guī)未見(jiàn)明顯異常。動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，ST-T改變。肺功能+舒張?jiān)囼?yàn)：阻塞性通氣功能障礙（FEV1/FVC 66.29%，F(xiàn)EV1% 97.7%），大氣道氣流中度受限，小氣道功能障礙。肺功能中度受損，氣道阻力高。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。胸部CT：左肺上葉前段、下葉基底段少許慢性炎癥;左肺下葉外側(cè)基底段血管局部增粗、走行迂曲。心臟彩超：右室增大，右室前壁運(yùn)動(dòng)減弱，三尖瓣中度反流，中-重度肺動(dòng)脈高壓，左室舒張功能降低，右室收縮功能指標(biāo)降低。腹部彩超：脂肪肝，右腎集合部局限性積水。入院后給予抗感染、化痰等對(duì)癥治療，待心臟超聲、胸部CT及肺功能結(jié)果回示后請(qǐng)呼吸科及心內(nèi)科會(huì)診，考慮診斷慢性阻塞性肺疾病急性加重期，支氣管哮喘急性發(fā)作，冠心??？，給予抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、擴(kuò)張支氣管等對(duì)癥治療后患者咳嗽、咳痰癥狀好轉(zhuǎn)，但仍覺(jué)活動(dòng)后心累，雙下肢乏力。因輸尿管疾病完善中下腹增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)下腔靜脈下端及左側(cè)髂靜脈充盈缺損影，栓子可能。進(jìn)一步完善行下腔靜脈及雙下肢血管彩超：左側(cè)髂總靜脈、髂外靜脈部分血栓;雙側(cè)小腿肌間靜脈血栓。肺血管CT：雙肺上、下動(dòng)脈主干及其主要分支血管腔內(nèi)見(jiàn)充盈缺損征象;主動(dòng)脈弓部及頭臂干處蛋殼樣鈣化影?？紤]肺動(dòng)脈栓塞，主動(dòng)脈弓部及頭臂干動(dòng)脈管壁粥樣硬化斑塊形成。至此修正診斷為肺動(dòng)脈栓塞，雙下肢深靜脈血栓形成。于2020.1.29轉(zhuǎn)入血管外科，行下腔靜脈造影+下腔靜脈濾器置入術(shù)，術(shù)后給予依諾肝素鈉抗凝、尿激酶溶栓等對(duì)癥治療;2020.2.10患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。

討論：肺栓塞是各種原因形成的栓子阻塞肺動(dòng)脈及分支導(dǎo)致肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征，是一種可預(yù)防的致死性疾病[1]。老年人是其高危人群[2，3]，臨床癥狀無(wú)特異性，以呼吸困難最常見(jiàn)，易誤診為老年人常見(jiàn)的慢性心肺疾病，如慢性阻塞性肺疾病、冠心病等[4，5]。在付萌等研究中發(fā)現(xiàn)60～79歲的老年人發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)高于其他年齡組[3]。而深靜脈血栓形成是肺栓塞常見(jiàn)的血栓來(lái)源之一，常表現(xiàn)為下肢腫脹和疼痛。有研究發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓患者中，45.8%的患者無(wú)明顯癥狀，50.7%的患者無(wú)陽(yáng)性體征，11.9%進(jìn)展為肺栓塞[6]。因此需加強(qiáng)對(duì)于無(wú)典型臨床表現(xiàn)及體征的老年肺栓塞的認(rèn)識(shí)，及時(shí)診治，避免誤診漏診。

本例患者是老年女性，平素體健，近期無(wú)跌倒、下肢局部有創(chuàng)操作、雙下肢腫脹及3天以上臥床病史。因陣發(fā)性心悸、活動(dòng)后心累、咳嗽、咳痰入院，誤診為肺部感染。在診治過(guò)程中因中下腹增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)下腔靜脈及左側(cè)髂靜脈充盈缺損，進(jìn)一步完善下腔及雙下肢血管彩超、CTPA檢查，最終明確為肺栓塞。

目前肺栓塞的診斷策略[7]強(qiáng)調(diào)了疑診、確診、求因到危險(xiǎn)分層的過(guò)程。對(duì)于有氣短、呼吸困難、胸痛、咯血、低血壓等臨床表現(xiàn)的老年患者，除考慮肺部感染、慢性阻塞性肺疾病、冠心病等常見(jiàn)疾病外，需警惕肺栓塞可能，結(jié)合D-二聚體、血?dú)夥治?、心電圖、超聲檢查等可提高疑診的判斷[8，9，10，11]。[10，11][10，11]肺栓塞患者D-聚體常升高，血?dú)夥治霰憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥和肺泡動(dòng)脈氧分壓差增大，典型的心電圖表現(xiàn)為SIQIIITIII，即I導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)s波，III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波和T波倒置，超聲檢查可為肺栓塞提供直接或間接的證據(jù)，下肢靜脈超聲可以發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓形成，心臟彩超可以發(fā)現(xiàn)右心負(fù)荷加重的表現(xiàn)，如右心室壁運(yùn)動(dòng)幅度減低、肺動(dòng)脈高壓等表現(xiàn)[12，13][7-9]。對(duì)于高度懷疑肺栓塞的患者可行CT肺動(dòng)脈造影明確診斷。

結(jié)合指南及相關(guān)文獻(xiàn)資料，本病例延誤診斷的原因分析如下[12，14，15]：①患者平時(shí)生活能自理，無(wú)臥床，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)雙下肢腫脹癥狀，無(wú)肺栓塞的高危因素。②患者起病緩，病程長(zhǎng)，以心悸、心累、咳嗽、咳痰為主要臨床表現(xiàn)，癥狀不典型。③入院患者常規(guī)完善術(shù)前凝血檢查，未查D二聚體及血?dú)夥治?。④右心收縮功能降低，動(dòng)態(tài)心電圖示完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，ST-T改變，錯(cuò)誤診斷為冠心病，未進(jìn)一步與其他可能導(dǎo)致右心功能不全疾病相鑒別。

綜上，肺栓塞是臨床較常見(jiàn)、死亡率較高的疾病，需加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，特別是老年人群;D-二聚體檢測(cè)可作為老年人群的常規(guī)篩查，不可忽略間接輔助檢查指標(biāo)，結(jié)合臨床癥狀，與常見(jiàn)心肺疾病鑒別，避免誤診漏診。

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