楊丹丹 陳洪英 劉瑩瑩

[摘要] 目的 探討溫針灸對(duì)ICU急性腦梗死患者腦血流動(dòng)力學(xué)的影響。 方法 選擇2018年7～12月在醫(yī)院診斷治療的急性腦卒中患者60例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組采用常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予溫針灸治療。比較兩組治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，NIHSS評(píng)分，F(xiàn)ugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)分。 結(jié)果 （1）治療后，兩組腦血流動(dòng)力學(xué)Vs、Vm水平均較治療前顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，觀察組腦血流動(dòng)力學(xué)Vs、Vm水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（2）治療后，兩組NIHSS評(píng)分均較入組時(shí)顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，觀察組NIHSS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（3）兩組治療后Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)分均較入組時(shí)顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，觀察組Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 溫針灸能夠顯著改善急性腦梗死患者腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，改善NIHSS評(píng)分及Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)分。

[關(guān)鍵詞] 溫針灸;ICU;急性腦梗死;腦血流動(dòng)力學(xué);NIHSS;Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分

[中圖分類(lèi)號(hào)] R246.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）19-0143-04

Effect of warm acupuncture on cerebral hemodynamics in patients with acute cerebral infarction in ICU

YANG Dandan? ?CHEN Hongying? ?LIU Yingying

Department of Critical Care Medicine， Taizhou Hospital in Zhejiang Province， Linhai? ?317000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of warm acupuncture on cerebral hemodynamics in patients with acute cerebral infarction in ICU. Methods Sixty patients with acute stroke diagnosed and treated in the hospital from July to December 2018 were enrolled in the study. They were randomly divided into observation group and control group， with 30 cases in each group. The control group received conventional treatment， and the observation group received warm acupuncture treatment on the basis of conventional treatment. The cerebral hemodynamic parameters， NIHSS score and Fugl-Meyer exercise score between two groups before and after treatment were compared. Results （1）After treatment， the cerebral hemodynamics Vs and Vm levels in the two groups were significantly higher than those before treatment（P<0.05）. After treatment， the cerebral hemodynamics Vs and Vm levels in the observation group were significantly higher than those of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. （2） After treatment， the NIHSS scores of the two groups were significantly lower than those at enrollment（P<0.05）. After treatment， the NIHSS scores of the observation group were significantly lower than those of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. （3） The Fugl-Meyer exercise scores of the two groups after treatment were significantly higher than those at enrollment（P<0.05）. And the Fugl-Meyer exercise score of the observation group was significantly higher than that of the control group， with significant difference（P<0.05）. Conclusion Warm acupuncture can significantly improve cerebral hemodynamics in patients with acute cerebral infarction， improve NIHSS score and Fugl-Meyer exercise score.

[Key words] Warm acupuncture; ICU; Acute cerebral infarction; Cerebral hemodynamics; NIHSS; Fugl-Meyer motor function score

腦梗死為缺血性腦卒中，是各種原因所導(dǎo)致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損。腦梗死占全部腦卒中的60%～80%，我國(guó)的發(fā)病率大約200萬(wàn)例/年。大動(dòng)脈閉塞、心源性栓子、小血管病變是常見(jiàn)的原因。改善腦組織血液供應(yīng)對(duì)減少腦細(xì)胞損傷有重要的意義。溫針灸是用艾絨等方法加熱刺入體內(nèi)的針柄，將針刺與艾灸相結(jié)合治療疾病的方法。首次見(jiàn)于《傷寒論》，適用于既需要留針而又適宜用艾灸的病癥，具有溫通經(jīng)脈、宣行氣血的作用[1-3]。本文將溫針灸用于急性腦梗死患者的治療，分析其對(duì)患者腦血流動(dòng)力學(xué)的影響，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年7～12月在醫(yī)院ICU診斷治療的急性腦卒中患者60例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，意識(shí)清醒，病情穩(wěn)定，對(duì)本次研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：新發(fā)腦梗死，合并腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血管畸形、腦腫瘤、嚴(yán)重感染，其他系統(tǒng)器質(zhì)性疾病，血液系統(tǒng)疾病，對(duì)針灸治療不能耐受或者有禁忌證，血管炎、凝血機(jī)制障礙導(dǎo)致的腦梗死，TIA發(fā)作者。60例患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組30例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)急性腦卒中神經(jīng)內(nèi)科治療。維持生命體征、吸氧、通氣支持、保持呼吸道通暢;血糖控制在8.3 mmol/L以下;收縮壓≥220 mmHg或舒張壓≥120 mmHg，平均動(dòng)脈壓≥130 mmHg者，控制血壓;甘露醇預(yù)防治療顱內(nèi)壓腦水腫;預(yù)防感染、上消化道出血;控制體溫，預(yù)防深靜脈血栓形成;應(yīng)用腦保護(hù)劑;早期進(jìn)行康復(fù)治療。觀察組在此基礎(chǔ)上，在病情穩(wěn)定，可以接受溫針灸治療時(shí)，給予溫針灸治療。頭部取穴[4]：百會(huì)穴、風(fēng)池穴、頭維穴;上肢取穴肩髎穴、肩髃穴、曲池穴、手三里、外關(guān)穴、合谷穴;下肢取穴環(huán)跳穴、委中穴、陽(yáng)陵泉穴、血海穴、足三里穴、三陰交穴、懸鐘穴、昆侖穴、行間穴。所有均患側(cè)取穴。常規(guī)消毒，選0.3 mm×0.4 mm毫針針刺，捻轉(zhuǎn)提插瀉手法行針1 min，得氣后，用2 cm艾條置于針柄，點(diǎn)燃艾條，每穴燃兩壯。溫針灸治療每天1次，每周5次。兩組均治療4周后進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）入組時(shí)及治療1周及4周后采用TCD檢測(cè)患者腦血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果，患者仰臥位，靜臥10 min，采用TCD診斷儀（淄博邁瑞MRT-2000）經(jīng)顳窗探測(cè)大腦中動(dòng)脈，探頭頻率2 MHz記錄收縮期峰流速度（Vs）及平均血流速度（Vm）指標(biāo)。（2）采用“中風(fēng)病診斷與療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”[5]評(píng)價(jià)臨床療效，計(jì)算治療前后證候評(píng)分，根據(jù)證候評(píng)分改善情況評(píng)價(jià)臨床療效，（治療前評(píng)分-治療后評(píng)分）/治療前評(píng)分×100%，包括基本恢復(fù)≥81%、顯著進(jìn)步≥56%，且<81%，進(jìn)步≥36%，且<56%，稍進(jìn)步≥11%，且<36分，無(wú)變化<11%，惡化，負(fù)值。（3）入組時(shí)及治療4周后，采用NIHSS評(píng)分[6]評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損情況，包括意識(shí)水平、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、肢體共濟(jì)失調(diào)、感覺(jué)、語(yǔ)言、構(gòu)音障礙、忽視11項(xiàng)，總分42分，分?jǐn)?shù)越高則神經(jīng)受損越嚴(yán)重。（4）入組時(shí)及治療4周后，采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)[7]功能評(píng)分評(píng)價(jià)患者運(yùn)動(dòng)功能，上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（有無(wú)反射活動(dòng)、屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伴有協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、反射亢進(jìn)、腕穩(wěn)定性、肘伸直、肩前屈30°腕部運(yùn)動(dòng)、手指運(yùn)動(dòng)、協(xié)調(diào)能力與速度）總分0～66分，下肢（有無(wú)反射活動(dòng)、屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伴有協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、反射亢進(jìn)、協(xié)調(diào)能力和速度）總分0～34分，分?jǐn)?shù)越高則功能越好，上下肢總分100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用方差分析或t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果比較

治療后，兩組腦血流動(dòng)力學(xué)Vs、Vm水平均較治療前顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，觀察組腦血流動(dòng)力學(xué)Vs、Vm水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2、3。

2.2 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較

治療后，兩組NIHSS評(píng)分均較入組時(shí)顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，觀察組NIHSS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.3 兩組治療前后Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較

兩組治療后Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)分均較入組時(shí)顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，觀察組Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

大動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致缺血性腦卒中的主要原因。西醫(yī)認(rèn)為，興奮性氨基酸中毒、自由基毒性、Ca2+超載、凋亡調(diào)控基因的激活、炎性反應(yīng)、缺血半暗帶、缺血再灌注損傷、神經(jīng)功能聯(lián)系不能、遲發(fā)性腦損傷、缺血性神經(jīng)元凋亡是缺血性腦卒中的發(fā)病假說(shuō)。大動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致缺血性腦卒中的治療，發(fā)病6 h內(nèi)有溶栓指征并且無(wú)溶栓禁忌證的患者可考慮溶栓治療，本次納入的患者無(wú)溶栓指征，均未行溶栓治療?；颊呷朐汉笱杆偻瓿珊粑?、血壓、心臟功能評(píng)估，完成神經(jīng)功能確實(shí)評(píng)定，急診頭顱CT或MRI檢查，明確診斷、通氣支持、營(yíng)養(yǎng)支持、治療發(fā)熱等并發(fā)癥。血壓升高患者篩查原因，給予相應(yīng)治療，控制血壓，對(duì)于發(fā)生低血壓的患者，查找原因，給予相應(yīng)處理，維持收縮壓>120 mmHg;血糖控制，抗血小板治療，早期進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的治療，包括治療腦水腫與顱內(nèi)壓增高，減少腦細(xì)胞損傷，預(yù)防癲癇發(fā)生，預(yù)防出血性轉(zhuǎn)化。使用神經(jīng)細(xì)胞活化劑促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的恢復(fù)。早期康復(fù)治療對(duì)患者肢體功能的功能保留以及恢復(fù)也具有重要的作用，臨床上當(dāng)患者病情穩(wěn)定后，就應(yīng)盡早安排肢體功能鍛煉。

中醫(yī)中腦卒中的發(fā)病學(xué)說(shuō)主要包括唐宋之前的“外風(fēng)論”與宋至明清的“內(nèi)風(fēng)論”，因痰致中、因火致中、因風(fēng)致中、因瘀致中、因氣致中、因虛致中等?；颊弑咎摌?biāo)實(shí)，上盛下虛證[8，9]。治療方法提倡驅(qū)散風(fēng)邪，補(bǔ)益正氣。溫針灸是用艾絨等方法加熱刺入體內(nèi)的針柄，將針刺與艾灸相結(jié)合治療疾病的方法，首見(jiàn)于《傷寒論》[10]。溫針灸結(jié)合了針刺與艾灸的功效，以針刺為主，并借助熱力，通過(guò)針體傳入腧穴，以溫通經(jīng)脈，宣行氣血，用來(lái)治療寒滯經(jīng)絡(luò)證、氣血痹阻證等[11-13]。溫針灸具有溫通經(jīng)脈、行氣活血的特點(diǎn)，適用于寒勝濕重，經(jīng)絡(luò)壅滯，氣血痹阻之癥[14，15]。腦卒中的針灸治療選穴主要包括頭皮針、靳三針、體針。本次研究中頭皮穴選主要為百會(huì)穴、風(fēng)池穴[16，17]。百會(huì)穴聯(lián)系腦部，與腦密切聯(lián)系，是調(diào)節(jié)大腦功能的要穴，對(duì)于調(diào)節(jié)機(jī)體的陰陽(yáng)平衡起著重要的作用[18，19]。風(fēng)池穴是人體的穴位，別稱(chēng)熱府穴，所屬經(jīng)絡(luò)為足少陽(yáng)膽經(jīng)，其穴義是膽經(jīng)氣血在此吸熱后化為陽(yáng)熱風(fēng)氣。上肢選穴肩髎穴、肩髃穴、曲池穴、手三里、外關(guān)穴、合谷穴。肩髎穴出《針灸甲乙經(jīng)》，屬手少陽(yáng)三焦經(jīng)，主治肩臂痛，上肢麻痹或癱瘓等。肩髃穴屬于手陽(yáng)明大腸經(jīng)，有疏經(jīng)通絡(luò)的作用。手三里出自有疏經(jīng)通絡(luò)、消腫止痛、清腸利腑的作用。外關(guān)穴為手少陽(yáng)之絡(luò)，有解痙止痛、通經(jīng)活絡(luò)之功效。合谷穴出《靈樞·本輸》，主治口眼斜、中風(fēng)口噤等。下肢取穴環(huán)跳穴、委中穴、陽(yáng)陵泉穴、血海穴、足三里穴、三陰交穴、懸鐘穴、昆侖穴、行間穴。環(huán)跳穴是足少陽(yáng)膽經(jīng)的經(jīng)穴，穴近髖關(guān)節(jié)，可用于下肢癱瘓的治療。委中穴為人體足太陽(yáng)膀胱經(jīng)上的重要穴道之一，可增強(qiáng)肌力。陽(yáng)陵泉穴是足少陽(yáng)之脈所入為合的合上穴，為八會(huì)穴之筋會(huì)，主治半身不遂、下肢痿痹、麻木、膝臏腫痛等。血海穴具有化血為氣、運(yùn)化脾血的作用。足三里穴是“足陽(yáng)明胃經(jīng)”的主要穴位之一，可用于下肢痿痹的治療。三陰交穴是十總穴之一，屬足太陰脾經(jīng)，足部的三條陰經(jīng)中氣血物質(zhì)在本穴交會(huì)，具有穩(wěn)定血壓的作用。懸鐘穴屬于足少陽(yáng)膽經(jīng)，可用于治療下肢痿痹。昆侖穴出自《靈樞·本輸》，可治療下肢麻痹或癱瘓。行間穴為人體足厥陰肝經(jīng)上的主要穴道之一，可用于治療中風(fēng)。在本次研究中，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上病情穩(wěn)定后給予溫針灸治療，患者腦血流動(dòng)力學(xué)Vs、Vm水平改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，患者NIHSS評(píng)分及下肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分也顯著改善，這與既往的研究結(jié)果相似[20，21]。這個(gè)結(jié)果提示，溫針灸能夠改善腦卒中患者的預(yù)后，其機(jī)制可能與其改善腦血流動(dòng)力學(xué)有關(guān)。

綜上所述，溫針灸通過(guò)改善急性腦梗死患者腦血流動(dòng)力學(xué)，進(jìn)而改善NIHSS評(píng)分及Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)分。臨床工作中可根據(jù)患者情況，辨證施治。

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（收稿日期：2019-07-26）