李時(shí)華　王璐

摘要：自20世紀(jì)末跨入老齡化社會以來，我國老齡、高齡人口增長迅速，養(yǎng)老問題日益嚴(yán)峻。人口老齡化在影響我國經(jīng)濟(jì)持續(xù)穩(wěn)定增長的同時(shí)，也對現(xiàn)行老年照護(hù)體系構(gòu)成了挑戰(zhàn)。重新審視相關(guān)制度，立足統(tǒng)籌城鄉(xiāng)戰(zhàn)略高度，完善并創(chuàng)新相關(guān)制度設(shè)計(jì)，逐步形成一個(gè)有效且可持續(xù)的老年照護(hù)體系是當(dāng)前我國政府面臨的一項(xiàng)緊迫任務(wù)。

關(guān)鍵詞：人口老齡化;老年護(hù)理;養(yǎng)老服務(wù)

一、我國人口老齡化及經(jīng)濟(jì)影響

（一）跨入老齡化社會后老年人口持續(xù)增長

自20世紀(jì)末進(jìn)入老齡化社會以來，我國老年人口總量和比重持續(xù)增長。2000年至2018年，65歲及以上老年人口總量由0.8821億增加到1.6658億，占總?cè)丝诒戎赜?.0%上升至17.9%，老年撫養(yǎng)比由9.9%上升至16.8%。未來一段時(shí)間，老齡化程度將會持續(xù)加深。據(jù)相關(guān)研究預(yù)測，65歲及以上人口到2034年將超過2.89億，老年撫養(yǎng)比將超過20%。我國以最快的老齡化速度成為了目前世界上老年人口規(guī)模最大的國家，“未富先老”特征明顯。

為扭轉(zhuǎn)老齡化趨勢，我國從2016年1月1日開始實(shí)施了開放二胎政策，結(jié)束了長達(dá)三十多年的獨(dú)生子女政策時(shí)代。然而，這三年新生人口并沒有出現(xiàn)快速增長。2016～2018年人口出生率分別為12.95‰、12.43‰、10.94‰。其中，2018年人口出生率是新中國成立以來最低的一年，且2.4949億的60歲及以上老齡人口數(shù)量首次超過2.486億的少兒人口數(shù)量。由于價(jià)值觀、生理心理以及經(jīng)濟(jì)社會大環(huán)境等多因素影響，我國不太可能立即改變獨(dú)生子女的社會規(guī)范，“開放二胎”政策措施對遏制老齡化趨勢從短期來看作用有限。日本和新加坡等其他國家的經(jīng)驗(yàn)也表明，隨著各國變得更加富裕，越來越多的公民將推遲生育，或?yàn)榱俗⒅芈殬I(yè)和其他目標(biāo)而放棄生育。

（二）人口老齡化的經(jīng)濟(jì)影響

從長期來看，人口老齡化對經(jīng)濟(jì)增長會產(chǎn)生不利影響。首先，人口老齡化通過減少勞動力和資本積累來影響經(jīng)濟(jì)增長。老年人口比例增加，相應(yīng)地勞動力人口比例下降，成年人人均產(chǎn)出下降。同時(shí)，老年人口增加，政府社會保障支付負(fù)擔(dān)也會加重。這意味著整個(gè)經(jīng)濟(jì)體的勞動力和資本積累相應(yīng)會減少。經(jīng)濟(jì)增長理論表明，勞動力和資本是影響經(jīng)濟(jì)增長的兩大要素，資本積累和勞動力增加都會導(dǎo)致總產(chǎn)量增加。因此，老年人口比例的增加會通過減少勞動力和資本的積累來對潛在經(jīng)濟(jì)增長產(chǎn)生負(fù)面影響。該結(jié)論也得到了一些實(shí)證支持。如，日本是世界上老齡化最嚴(yán)重的國家，1996年勞動適齡人口開始下降，到2018年，65歲及以上老年人口比例超過了27%。自20世紀(jì)90年代以來，人口老齡化一直被認(rèn)為是日本儲蓄率和產(chǎn)出下降的根本原因。

其次，人口老齡化通過對生產(chǎn)效率較低的老年照護(hù)服務(wù)需求的增加來影響經(jīng)濟(jì)增長?？梢灶A(yù)見，人口老齡化將會導(dǎo)致像糖尿病、心血管疾病等各種慢性疾病患病率大幅增加，因?yàn)檫@些疾病在老年人中更為常見。例如，據(jù)估計(jì)，在我國，從2015年到2030年，心血管疾病的患病率預(yù)計(jì)將增加40%。慢性疾病不僅會導(dǎo)致醫(yī)療直接成本增加，而且還會產(chǎn)生大量間接社會經(jīng)濟(jì)成本，例如降低勞動生產(chǎn)率以及產(chǎn)生無償性護(hù)理人員就業(yè)的損失等等。因此，經(jīng)濟(jì)總生產(chǎn)率受到人口年齡結(jié)構(gòu)的影響，特別是人口老齡化導(dǎo)致對生產(chǎn)效率不高的服務(wù)需求的增加，如醫(yī)療保健之類的公共服務(wù)或政府資助的老人照護(hù)服務(wù)。

（三）為減少人口老齡化負(fù)面經(jīng)濟(jì)影響政府可采取的措施

政府采取一些行動可以部分抵消人口老齡化的消極影響。首先，努力提高婦女的勞動參與率、延長退休年齡的措施可以增加勞動者在總?cè)丝谥械谋戎?。其次，針對國?nèi)國際之間更靈活的人口遷移政策，也有助于解決勞動力短缺問題。再次，相關(guān)且高質(zhì)量的技術(shù)和職業(yè)培訓(xùn)方案及終身學(xué)習(xí)機(jī)會可以使工人跟上技術(shù)進(jìn)步步伐，減少可能出現(xiàn)的技能不匹配問題。最后，建立有效的養(yǎng)老金、醫(yī)療保健和老年照護(hù)制度，以滿足老齡化社會日益增長的需求。

二、我國建立可持續(xù)老年照護(hù)體系的緊迫性及政府的行動

（一）建立可持續(xù)老年照護(hù)體系的緊迫性

一般來說，老年人護(hù)理服務(wù)需求高度依賴于年齡，且隨壽命延長而增加。在經(jīng)合組織的許多國家，80歲及以上的人占老年護(hù)理服務(wù)使用者的50%。在我國，2016年約有2400萬人年齡在80歲以上，占老年人口的20%以上，今后幾十年內(nèi)這一比例將會穩(wěn)步上升。這預(yù)示著老年護(hù)理服務(wù)的需求將會持續(xù)上升。相反，目前我國老年護(hù)理制度普遍不完善，無法充分滿足老年人需求。其中，大多數(shù)老年人日?；顒有枰脑饕獊碜约彝コ蓡T。盡管社區(qū)居家養(yǎng)老中心也為居家老人提供護(hù)理服務(wù)，使其家庭成員能夠重返勞動力市場，但其作用有限。而且，家庭“少子化”、成年子女外出務(wù)工等原因使獨(dú)居老人數(shù)量大幅度增加，從而給以家庭為基礎(chǔ)的老年護(hù)理模式帶來了挑戰(zhàn)。另一方面，過度依賴家庭成員的護(hù)理服務(wù)將加劇勞動力減少，也會相應(yīng)降低總生產(chǎn)率。沒有家庭成員且無人照顧的老年人可能會遭受更大生產(chǎn)力損失，可能承擔(dān)更大醫(yī)療費(fèi)用。總之，隨著人口老齡化程度加深，我國社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展會面臨巨大壓力。對政府部門來說，當(dāng)前最緊迫的一項(xiàng)任務(wù)就是，努力建立一個(gè)高效且可持續(xù)的老年照護(hù)體系。

（二）政府已采取的行動

為積極應(yīng)對人口老齡化，滿足老年人日益增長的照護(hù)需求，中央和地方各級政府已采取行動，努力改善對老年人的社會保障?！笆濉币?guī)劃中提出了發(fā)展老年人照護(hù)體系的戰(zhàn)略目標(biāo)，即建立以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐的三級養(yǎng)老服務(wù)體系，拓展養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)從基本生活照料向醫(yī)療健養(yǎng)、精神慰藉等方面延伸。該戰(zhàn)略強(qiáng)調(diào)了居家養(yǎng)老的基礎(chǔ)和核心作用，90%的老年人應(yīng)居家養(yǎng)老。同時(shí)，社區(qū)和機(jī)構(gòu)分別承擔(dān)7%、3%的老年人的養(yǎng)老服務(wù)供給。這一戰(zhàn)略符合國際趨勢，以家庭為基礎(chǔ)的照護(hù)被認(rèn)為更能滿足許多老年人的需要。相比機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，其成本效益更高。2013年《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》的出臺，使我國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展目標(biāo)更加得以明確：至2020年，全面建成功能完善、規(guī)模適度、覆蓋城鄉(xiāng)的以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐的養(yǎng)老服務(wù)體系。2019年10月，黨的十九屆四中全會審議通過的《決定》對養(yǎng)老服務(wù)體系建立的原則及具體內(nèi)容進(jìn)行了細(xì)化。在堅(jiān)持普惠和托底原則基礎(chǔ)上，首次提出了“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)”概念，將養(yǎng)老服務(wù)問題提高到了一個(gè)新境界。明確指出，要健全統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的可持續(xù)基本養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)制度，完善老年人關(guān)愛服務(wù)體系，加快建設(shè)居家社區(qū)機(jī)構(gòu)三者相協(xié)調(diào)、醫(yī)療養(yǎng)老康復(fù)三者相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系。在中央政府的指導(dǎo)下，地方各級政府也積極主動地相繼出臺了有關(guān)政策，推出了一系列舉措，推動了各地養(yǎng)老服務(wù)體系的形成和發(fā)展，取得了一定成效。

盡管這樣，相對于龐大的養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)需求，目前我國老年人照護(hù)服務(wù)供需總量和結(jié)構(gòu)性失衡、城鄉(xiāng)差距較大等問題還是比較突出。近幾年來，為緩解養(yǎng)老服務(wù)供給問題，許多地方優(yōu)先考慮了機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的發(fā)展，使機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)得到了迅速擴(kuò)大。我國民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)數(shù)據(jù)顯示，截至2018年年底，全國各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和設(shè)施16.8萬個(gè)，比2017年增長3.3%。其中，注冊登記的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)比2017年增長10.0%。相比機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)供給的擴(kuò)張速度，以家庭和社區(qū)為基礎(chǔ)的養(yǎng)老服務(wù)顯得嚴(yán)重不足，且城鄉(xiāng)差距明顯。這些問題的存在突顯出目前養(yǎng)老服務(wù)制度設(shè)計(jì)存在的一些缺陷。

三、我國現(xiàn)行老年照護(hù)體系的弊端及政策含義

（一）突出弊端

從整體來看，現(xiàn)行老年照護(hù)體系存在三大突出問題。第一，政府補(bǔ)貼制度設(shè)計(jì)不太合理。從目前政策看，促進(jìn)老年照護(hù)體系建設(shè)的政府補(bǔ)貼對象主要針對服務(wù)提供者，特別是針對機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。這些補(bǔ)貼通常是在投入基礎(chǔ)上進(jìn)行的，例如用于建造設(shè)施或增加床位的數(shù)量的補(bǔ)貼。與此同時(shí)，針對受益者和照顧服務(wù)補(bǔ)貼的覆蓋面和福利水平普遍較低，補(bǔ)貼也沒有考慮服務(wù)質(zhì)量。雖然生活在最低生活標(biāo)準(zhǔn)之下的老年人可以在公共機(jī)構(gòu)接受補(bǔ)貼護(hù)理服務(wù)，但其余的老年人只限于擁有接受私人部門或非營利機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的機(jī)會，其中許多機(jī)構(gòu)不向需要護(hù)理的老年人提供護(hù)理服務(wù)。第二，缺乏統(tǒng)一的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理需求評估機(jī)制。目前，許多地方由于缺乏統(tǒng)一的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理需求評估機(jī)制，服務(wù)供給不一定是基于需求者角度來考慮的，導(dǎo)致了沒有護(hù)理需要的老人在使用服務(wù)，而有需要的人無法得到充分護(hù)理服務(wù)的局面。如果沒有這些標(biāo)準(zhǔn)化系統(tǒng)，也很難監(jiān)測所提供服務(wù)的情況。此外，護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量普遍較低，特別是私營機(jī)構(gòu)。其原因有很多，如財(cái)政能力和支助不足、對護(hù)理服務(wù)監(jiān)測不力、人力資源有限和未經(jīng)培訓(xùn)等。第三，專業(yè)人員嚴(yán)重短缺。熟練老人護(hù)理服務(wù)工人短缺是約束服務(wù)供給增加和服務(wù)質(zhì)量改善的一個(gè)關(guān)鍵因素，尤其是在家庭和社區(qū)護(hù)理服務(wù)方面。根據(jù)目前在日本的觀察，假設(shè)大約三名老年人由一名工人照顧，將需要約800萬至1000萬名護(hù)理人員的職位。然而，目前我國從事老年人護(hù)理服務(wù)的人數(shù)不到30萬人，主要是在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老單位中工作。只有數(shù)量有限的職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校和大學(xué)將老年人護(hù)理課程納入其方案，協(xié)調(diào)和提供適當(dāng)?shù)睦夏耆苏樟戏?wù)的管理培訓(xùn)很少。此外，鼓勵(lì)培訓(xùn)家庭照顧者的政策也沒有出臺。

（二）政策含義

為避免這些弊端，政府需要采取行動。有效且可持續(xù)老年照護(hù)體系的成功建立和完善需要一整套更成熟更定型的制度作保障，從而將制度優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為治理效能。第一，進(jìn)一步完善老年人護(hù)理服務(wù)補(bǔ)貼計(jì)劃，更多關(guān)注服務(wù)和績效。應(yīng)加強(qiáng)以產(chǎn)出為基礎(chǔ)的補(bǔ)貼制度，以創(chuàng)造更好的財(cái)政激勵(lì)機(jī)制。為滿足以居家和社區(qū)為基礎(chǔ)的護(hù)理服務(wù)充足供給的緊迫需要，必須對鼓勵(lì)服務(wù)提供者的財(cái)政激勵(lì)措施進(jìn)行創(chuàng)新。補(bǔ)貼計(jì)劃應(yīng)更多側(cè)重于服務(wù)和業(yè)績，對接受護(hù)理服務(wù)的對象進(jìn)行補(bǔ)貼，而不是對床位進(jìn)行補(bǔ)貼。這將有助于加強(qiáng)以家庭和社區(qū)為基礎(chǔ)的老年人護(hù)理服務(wù)的財(cái)政可行性，因?yàn)檫@些業(yè)務(wù)通常沒有床位或少量床位。此外，向受益人提供的補(bǔ)貼，如憑證方案可預(yù)期通過市場機(jī)制的作用使服務(wù)質(zhì)量得以改善。在加拿大、中國香港、日本和新加坡這些國家，以家庭和社區(qū)護(hù)理服務(wù)為重點(diǎn)的財(cái)政激勵(lì)措施已經(jīng)得到了加強(qiáng)。第二，必須建立一個(gè)涵蓋護(hù)理需求評估、明確的老年人護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)以及提供服務(wù)績效監(jiān)測的系統(tǒng)。制定相關(guān)條例對于確保公共或私營服務(wù)提供者提供的服務(wù)的充分性和質(zhì)量也至關(guān)重要。第三，制定針對護(hù)理服務(wù)管理人員和提供者的人力資源開發(fā)戰(zhàn)略。人力資源開發(fā)對于確保提供足夠的老年人護(hù)理服務(wù)至關(guān)重要。如，政府可以通過制定專門的職業(yè)和高等教育培訓(xùn)方案，大力培養(yǎng)專業(yè)的老年護(hù)理和管理人員，提高相關(guān)工作的專業(yè)化程度。采取教育補(bǔ)助金和支持明確職業(yè)發(fā)展的財(cái)政獎(jiǎng)勵(lì)，吸引受訓(xùn)人員和留住該部門優(yōu)秀人員。

“經(jīng)國序民，正其制度”。制度關(guān)系著一個(gè)國家社會經(jīng)濟(jì)各方面的發(fā)展。為積極應(yīng)對人口老齡化，政府高層必須對現(xiàn)行老年照護(hù)體系的有關(guān)制度進(jìn)行重新審視，立足于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌戰(zhàn)略高度，對現(xiàn)有制度進(jìn)行改革和創(chuàng)新，逐步形成一個(gè)有效且可持續(xù)的老年照護(hù)體系，從而使“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)”的目標(biāo)得以順利實(shí)現(xiàn)。

參考文獻(xiàn)：

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[3]K.Otsu and K.Shibayama.Population Aging and Potential Growth in Asia. Asian Development Review，2016，33（02）56-73.

*基金來源：湖南省教育廳一般項(xiàng)目“基于嵌入理論的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)有效供給研究”（項(xiàng)目編號：18C0076）。

（作者單位：湘潭大學(xué)商學(xué)院）