異位肝細胞癌1例

張詠萍 董鵬 王淑妍 汪春年

1浙江省寧波市臨床病理診斷中心（浙江寧波315021）；2浙江省寧波市李惠利醫(yī)療中心影像科（浙江寧波315041）

患者，男，75 歲，因“消瘦伴納差4 個月，腹脹1 周”于2019年7月8日入院?；颊哂? 個月前無明顯誘因出現(xiàn)消瘦伴納差，進食量較前明顯減少，體質量減輕約5 kg，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無畏寒發(fā)熱等不適。實驗室檢查：甲胎蛋白＞54 000 μg/L，血生化：ALT 64 U/L，AST 84 U/L，甘油三酯3.63 mmol/L，總膽固醇6.48 mmol/L。上腹部CT 平掃+ 增強：大網(wǎng)膜多發(fā)結節(jié)，腹水，考慮轉移性腫瘤（圖1）。腹部MRI 檢查提示肝囊腫，雙腎多發(fā)囊腫。擬“惡性腹水”收住入院。入院后行胃鏡、腸鏡檢查，未發(fā)現(xiàn)占位性病變。既往無肝炎、肝硬化病史。于9月18日行腹腔鏡探查術。術中見腹腔內大量淡紅色血性腹水，大網(wǎng)膜、壁層腹膜上可見多發(fā)大小不等密集結節(jié)，肝臟稍有萎縮，胃腸未見明顯異常。取大網(wǎng)膜、腹腔腫瘤、腹壁結節(jié)活檢。病理結果示：腫瘤細胞呈上皮樣，胞漿豐富紅染，核大，空泡狀，核仁明顯，可見核分裂，瘤細胞呈巢狀或實性片狀排列，腫瘤細胞巢周血竇豐富。免疫組化結果示：腫瘤細胞AFP（++）、β-catenin（膜+++）、CD34（腫瘤間血竇豐富）、CK7（-）、Hepatocyte（+++）、Ki-67（陽性率10%）、CK19（-）、CK（pan）（++）、CgA（-）、Syn（-）、CD56（-）、Calretinin（-）、Wilm′s Tumor（-）、CK5/6（-）、CEA（-）、D2-40（-）、CK20（-）、SALL4（-）（圖2）、CD10（-）、MOC31（-）。病理診斷：（腹腔腫物、腹壁結節(jié)、大網(wǎng)膜結節(jié)）纖維脂肪組織內癌組織彌漫浸潤，顯示伴肝細胞分化的癌，結合臨床病史，符合異位肝細胞癌。

圖1 腹盆腔內大量低密度影，包繞腸管及臟器周圍間隙，腹膜、網(wǎng)膜彌漫性增厚，呈結節(jié)、網(wǎng)膜餅樣改變

討論異位肝是指發(fā)生在肝臟以外且解剖學上與肝臟無聯(lián)系的肝組織。妊娠第四周，前腸末端腹側壁內胚層上皮增生，形成一個囊狀突起，稱為肝憩室或肝芽。肝憩室迅速增大，很快長入心臟與卵黃蒂之間的間充質即原始橫隔內。肝憩室末端膨大分為頭、尾兩支。頭支生長迅速，形成肝索。隨后肝索分化為肝板、界板及肝內各級膽管。在發(fā)育異常的情況下，肝組織在胚胎發(fā)生期間遷移到其他器官，導致異位肝臟的發(fā)生。文獻報道體內多部位可發(fā)現(xiàn)異位肝臟，包括膽囊、膽管、脾、后腹膜、胰腺、腎上腺、門靜脈、膈、胸腔、胃、睪丸和臍靜脈。本例腫塊發(fā)生在腹部，未發(fā)現(xiàn)有文獻報道，很難考慮到可能是異位肝組織，因此診斷上有一定難度。異位肝組織可發(fā)生一些良性病變如血管瘤、腺瘤、結節(jié)性增生，但惡性腫瘤的發(fā)生則更為常見。文獻報道異位肝組織中發(fā)生惡性轉化可能與其不完全的功能結構有關。異位肝組織缺乏動脈血供、靜脈回流及膽汁的引流障礙，可能導致代謝障礙，從而促進腫瘤的發(fā)生。有文獻發(fā)現(xiàn)膽囊壁上見異位肝組織，該肝組織的血供異常，可能解釋異位肝組織癌變的原因。在對22例異位肝細胞癌的報道中，ARAKAWA 等僅在1 例病例中報告了HBV 表面抗原陽性。另外僅有7 例（32%）的異位肝細胞癌發(fā)生在肝硬化患者中。目前不太肯定異位肝細胞癌的發(fā)生機制是否與肝細胞癌一致。此外有文獻報道因膽管囊腫行逆行膽道造影術發(fā)現(xiàn)異位肝細胞癌的病例。而本例患者無肝炎、肝硬化的病史。影像學檢查提示肝囊腫，而肝囊腫與異位肝細胞癌的發(fā)生目前還無文獻報道，需待進一步研究。文獻綜述報告，63%的異位肝細胞癌患者顯示AFP 水平升高＞1 000 μg/L。本例病例中該患者AFP ＞54 000 μg/L，符合文獻報道。

異位肝細胞癌是一種非常罕見的疾病，沒有任何特定的體征或癥狀，影像學也沒有特征性改變。一般腫瘤被發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)對周圍組織有壓迫或者侵犯。本例患者并未出現(xiàn)組織壓迫體征，而首發(fā)癥狀表現(xiàn)為惡病質，對臨床診斷具有重要提示作用。在大多數(shù)情況下，該病的診斷是基于術后病理進行確診。同時該病的病理診斷需與肝樣腺癌相鑒別。由于本例患者胃腸鏡均未發(fā)現(xiàn)異常，結合臨床其他相關檢查及免疫組化可將該病排除。當影像學檢測到非均勻增強團塊的腹腔內腫物時，同時伴有血AFP 異常升高時，應考慮到異位肝細胞癌可能。有文獻報道完全切除異位肝細胞癌后每6 個月進行腫塊CT 掃描及AFP 檢測，多數(shù)病例可完全治愈。本例患者因經(jīng)濟困難，放棄治療。2020年1月9日進行隨訪，該患者經(jīng)檢查后發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤一直未進行任何后續(xù)治療，病情持續(xù)惡化。