宮頸錐切術診治宮頸上皮內(nèi)瘤樣變Ⅲ級臨床療效研究

黃小燕 譚婉婷 龐正鈺 吳于娜

【摘要】 目的 觀察探討宮頸錐切術診治宮頸上皮內(nèi)瘤樣變Ⅲ級（CINⅢ）的臨床療效。方法 64例CINⅢ患者接受宮頸錐切術， 術后每6個月進行1次盆腔B超檢查、宮頸液基薄層細胞檢測（TCT）、婦科檢查、人乳頭瘤病毒（HPV）檢查等， 若連續(xù)4次檢查結果無異常， 則可將檢查間隔延長為12個月。對其臨床資料進行回顧性分析， 分析其確診和治療方法及治療效果。結果 以錐切術后病理檢查為標準， 宮頸浸潤癌4例（6.25%）， 比宮頸活檢病變級別升高;病變級別CINⅢ及以下60例（93.75%）， 其中CINⅢ47例， CINⅠ～Ⅱ級7例（10.94%）， 相比術前活檢病變級別降低， 慢性宮頸炎6例（9.38%）， 符合率為73.44%。所有行宮頸錐切術的患者術后均痊愈， 未見復發(fā)。結論 在診斷方面， 陰道鏡下宮頸活檢無法取代宮頸錐切術成為CINⅢ的金標準;在治療方面， 若宮頸錐切手術范圍足夠， 切緣無殘留病變， 同時做好對患者術后隨訪， 其可作為首選的CINⅢ治療方式， 但對于術后復發(fā)者仍需行全子宮切除術。

【關鍵詞】 宮頸上皮內(nèi)瘤樣變Ⅲ級;宮頸錐切術;診斷;治療效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.23.029

宮頸癌一直都是我國發(fā)病率居于首位的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤。近年來， 隨著人們自身保健意識的提高和陰道鏡檢查、宮頸癌普查等技術的廣泛應用和開展， 宮頸癌前病變（CIN）和早期宮頸癌的診斷率越來越高， 接受治療的患者也越來越多[1]。宮頸癌前病變可根據(jù)異型程度被分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級， CINⅢ是指重度宮頸非典型增生和宮頸原位癌。有文獻報道[2]， 約15%的CINⅢ可發(fā)展為浸潤癌， 由此可見CINⅢ的早期準確診斷和正確治療對于宮頸浸潤癌的防治至關重要。宮頸錐切術近年來在CIN中的作用越來越重要， 兼具診斷和治療價值， 特別是對有保留生育功能需求的患者[3]。但有學者指出[4]， 常用的陰道鏡下宮頸活檢結果可能與宮頸錐切術后病理結果存在一定差異， 而且其在CINⅢ中的手術范圍和療效目前也存在爭議。本研究通過對2016年11月～2019年12月在本院接受診治的經(jīng)陰道鏡下宮頸活檢初診為CINⅢ且接受宮頸錐切術的64例患者的診斷、治療和隨訪結果進行回顧性分析， 探討宮頸錐切術診治CINⅢ的臨床療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年11月～2019年12月在本院接受診治并隨訪的CINⅢ且接受宮頸錐切術的64例患者作為研究對象， 其中重度不典型增生43例， 原位癌21例?；颊吣挲g24～62歲， 平均年齡（40.7±11.3）歲。

所有患者均通過宮頸液基薄層細胞檢測發(fā)現(xiàn)結果有異常后接受陰道鏡下宮頸多點活檢術， 其中51例患者同時行宮頸管診刮術（ECC）， 最終被診斷為CINⅢ。64例患者臨床表現(xiàn)：同房后出血15例（23.4%）， 陰道分泌物增多13例（20.3%）， 腰骶部和（或）下腹部有墜脹感7例（10.9%）， 月經(jīng)改變10例（15.6%）;婦科檢查結果：宮頸光滑22例， 宮頸中度糜爛7例， 宮頸輕度糜爛35例;入院前細胞學檢查結果：宮頸液基細胞學涂片結果顯示不典型鱗狀細胞（ASCUS）11例， 高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）19例， 輕度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）10例。

1. 2 方法 所有患者均行宮頸錐切術。術前用碘溶液進行宮頸涂抹以顯示病變區(qū)域， 應用“Cowboy-hat”步驟從病變3～5 mm外進線圈， 對宮頸組織進行環(huán)切， 頸管深2.0～2.5 mm。術后電凝創(chuàng)面止血， 創(chuàng)面用碘仿紗條壓迫2～3 d， 若止血困難可進行創(chuàng)面縫合。術中標本均送病理檢查。手術時間10～35 min， 平均手術時間23.0 min;術中出血量5～35 ml， 平均術中出血量15.0 ml。術后部分患者出現(xiàn)輕微的局部灼熱感和下腹部墜脹， 均可耐受， 飲食與活動均無異常。

1. 3 觀察指標 比較不同診斷方法與病理診斷符合率及臨床療效。

2 結果

2. 1 不同診斷方法與病理診斷符合率比較 64例患者均通過陰道鏡下宮頸活檢被診斷為CINⅢ， 且入院后均行宮頸錐切術， 病理結果顯示：宮頸浸潤癌4例（6.25%）， 比宮頸活檢病變級別升高;病變級別CINⅢ及以下60例（93.75%）， 其中CINⅢ47例， CINⅠ～Ⅱ級7例（10.94%）， 相比術前活檢病變級別降低， 慢性宮頸炎6例（9.38%）， 符合率為73.44%。此外47例CINⅢ患者中有20例患者液基細胞學檢查為HSIL， 可視為符合CINⅢ的診斷。見表1。

2. 2 術后隨訪 64例行宮頸錐切術的患者， 4例宮頸浸潤癌患者于外院行全子宮切除術或清掃術， 其余患者均在本院接受進一步治療和隨訪。術后每6個月進行1次盆腔B超檢查、宮頸液基薄層細胞檢測、婦科檢查、HPV檢查等， 若連續(xù)4次檢查結果無異常， 則可將檢查間隔延長為12個月。所有行宮頸錐切術的患者術后均痊愈， 未見復發(fā)， 血檢查結果均未見異常。

3 討論

陰道鏡下宮頸活檢是目前廣泛應用的一種良好、有效且便捷的宮頸病變檢查方法， 但其也存在一定的局限性， 原因主要包括：取材多為表淺部位， 無法將間質(zhì)浸潤情況準確反映出來;無法取材到宮頸管中的病變組織;多點活檢容易漏診多中心起源的宮頸病變;術者本身的技術水平也會極大的影響活檢取材[5]。本研究對64例行宮頸錐切術且術前經(jīng)宮頸活檢初診為CINⅢ患者的術后病理結果進行分析， 結果顯示64例患者中診斷為浸潤癌4例， 這說明單單依靠陰道鏡下宮頸活檢診斷CINⅢ會遺漏一部分的宮頸浸潤癌， 這也會進一步影響后續(xù)治療方案的制定和治療效果。另外病變級別CINⅢ及以下60例（93.75%）， 其中CINⅠ～Ⅱ級7例（10.94%）， 相比術前活檢病變級別降低， 慢性宮頸炎6例（9.38%）， 總體符合率為73.44%。提示陰道鏡下宮頸組織活檢可能會造成部分患者因為CIN分期低而未及時接受治療， 進而延誤病情。分析陰道鏡下宮頸活檢準確率不高的原因可能為以下幾點：①CIN發(fā)病有中心發(fā)病的特點， 而陰道鏡下活檢取材局限性較大， 容易遺漏;②陰道鏡下只能觀察位于宮頸表面的一些病變， 很多處于宮頸深部或宮頸管內(nèi)的病變無法觀察到， 取材位置表淺[6]。而宮腔鏡下宮頸錐切術的鏡體在電切前就能進入到宮頸管中， 直視下就可發(fā)現(xiàn)病變組織， 并進一步確定病變切除的范圍和深度以保證切除的病變組織能滿足病理檢查的需要， 同時還能對切緣組織進行標注， 這對于提高病理診斷準確性和后續(xù)臨床治療的指導具有重要意義， 其不僅彌補陰道鏡下活檢診斷方式的不足， 還能對患者進行治療。

臨床上約14% 的CINⅢ患者病情進一步可發(fā)展為浸潤癌， 因此對于此類患者的治療一直以來都是臨床研究的熱點。有報道指出[7]， CINⅢ患者的手術范圍從宮頸錐切可擴大至全子宮切除， 其治療應以最大可能地將病灶切除同時最大幅度降低復發(fā)風險為原則。隨著近年來宮頸癌發(fā)病年齡不斷年輕化和女性生育年齡不斷升高， 很多患者在就診時都有生育要求， 這就顯示出宮頸錐切術在治療中的重要性。宮頸錐切術不僅能較好的滿足患者對生育功能保留的要求， 還有助于調(diào)節(jié)患者內(nèi)分泌功能， 維持性生活質(zhì)量[8]。隨著近年來宮頸錐切術技術和方法的不斷發(fā)展， 以往臨床應用的冷刀錐切由于其術中出血多、宮頸粘連、術后感染等并發(fā)癥已經(jīng)很少使用。而近年來出現(xiàn)的宮頸錐切術由于其并發(fā)癥少且操作簡單方便被廣泛應用于CIN的治療中。宮頸錐切術能根據(jù)病變組織情況選擇不同形狀刀頭， 但其無法深入至宮頸管中， 因此對宮頸管內(nèi)的病變組織切除存在一定難度[9， 10]。本研究對另外60例有生育要求或隨訪條件好的未行全子宮切除術的患者進行宮頸錐切術后隨訪， 患者術后均未見復發(fā)。這說明宮頸錐切術對于有生育要求的年輕CINⅢ患者或隨訪條件好的患者具有較好的治療效果。本研究認為術者術中的病變切除范圍和深度是決定手術成功與否的關鍵因素。對于無生育要求的患者， 目前其治療方法還存在爭議， 本研究通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)， 絕大多數(shù)患者經(jīng)過足夠范圍的宮頸錐切術后已經(jīng)能達到病變切除干凈的目的， 對于此類患者如果隨訪條件良好， 也可將宮頸錐切術作為首選， 當然也應該考慮到患者年齡、切緣陽性、病變復發(fā)等因素， 以進一步?jīng)Q定是否行全子宮切除術。而無論是宮頸錐切術還是全子宮切除術， CINⅢ患者術后復發(fā)風險都較高， 因此均需要進行密切的術后隨訪[11， 12]。

綜上所述， 在診斷方面， 陰道鏡下宮頸活檢無法取代宮頸錐切術成為CINⅢ的金標準;在治療方面， 若宮頸錐切手術范圍足夠， 切緣無殘留病變， 同時做好對患者術后隨訪， 其可作為首選的CINⅢ治療方式， 但對于術后復發(fā)者仍需行全子宮切除術。

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[收稿日期：2020-03-09]