俎雪玲，高慶輪，胡 靜

山東省立第三醫(yī)院：1.麻醉科；2.肝膽外科，山東濟(jì)南 250000

單肺通氣技術(shù)是胸科手術(shù)中保證手術(shù)順利完成的重要通氣方法[1-2]。通過單肺通氣技術(shù)實(shí)現(xiàn)術(shù)野的最大化，并能夠有效保護(hù)健肺，避免損傷和繼發(fā)性感染，保證手術(shù)順利進(jìn)行[3]。單肺通氣技術(shù)可通過單腔支氣管導(dǎo)管、雙腔支氣管導(dǎo)管(DLT)及支氣管封堵管(BB)3種主要方式完成，其中以DLT和BB應(yīng)用優(yōu)勢(shì)明顯，得到多個(gè)臨床研究證實(shí)[4-6]。但實(shí)際應(yīng)用過程中二者各有利弊，且隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，均可造成不同程度的損傷。炎癥因子可作為急性肺損傷的重要參考指標(biāo)，正常情況下呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)可準(zhǔn)確反映動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)水平，但肺部病理狀態(tài)下二者對(duì)應(yīng)關(guān)系發(fā)生變化，易誤導(dǎo)手術(shù)醫(yī)師對(duì)患者呼吸狀態(tài)的判斷，威脅患者生命安全[7]。目前研究多集中于DLT、BB應(yīng)用效果及對(duì)血流動(dòng)力的影響，而二者單肺通氣時(shí)間與炎癥因子、PetCO2、PaCO2水平的相關(guān)性研究較少，故進(jìn)一步探討二者單肺通氣時(shí)間與炎癥因子水平、PetCO2、PaCO2的相關(guān)性對(duì)手術(shù)順利實(shí)施、保證患者術(shù)中安全具有重要意義?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年7月至2018年12月在本院行肺葉切除的患者66例，經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為DLT組33例，BB組33例。其中BB組男20例，女13例；年齡45～69歲，平均(57.36±5.83)歲；體質(zhì)量53～76 kg，平均(60.57±8.12)kg。DLT組男19例，女14例；年齡47～70歲，平均(57.83±5.15)歲；體質(zhì)量51～74 kg，平均(60.26±8.57)kg。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(2)臨床診斷明確且均有肺葉切除手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心肝腎功能障礙；(2)圍術(shù)期有氣胸、支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺疾病、聲音嘶啞、咽喉疼痛等癥狀；(3)精神狀態(tài)異常；(4)臨床資料不全等。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁食水，入室后接心電圖、腦電圖，測(cè)血壓、脈搏、呼吸、氧分壓、二氧化碳分壓、血氧飽和度、平均動(dòng)脈壓，行橈動(dòng)脈穿刺置管，測(cè)中心靜脈壓、有創(chuàng)動(dòng)脈壓和采血。建立靜脈通路，麻醉誘導(dǎo)后依次靜脈注射咪噠唑侖(商品名：力月西)0.05 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，順苯磺阿曲庫(kù)胺0.3 mg/kg，誘導(dǎo)結(jié)束后3 min氣管插管。DLT組插入F37-39號(hào)雙腔導(dǎo)管，BB組插入ID 7.5/8.0 mm單腔導(dǎo)管，置入支氣管阻塞管，兩組插管過程均在纖維支氣管鏡下定位完成，待患者體位改變后再次定位，然后行單肺通氣。術(shù)中潮氣量6～10 mL/kg，吸呼比1∶2，術(shù)中純氧通氣(氧流量為2 L/min)，術(shù)畢雙肺通氣，等待患者自主呼吸恢復(fù)、潮氣量滿意，且可按指令活動(dòng)后拔出氣管導(dǎo)管，患者送入麻醉后復(fù)蘇室。

1.2.2觀察指標(biāo) 監(jiān)測(cè)單肺通氣前20 min(T0)，單肺通氣后15 min(T1)、30 min(T2)、60 min(T3)、90 min(T4)、120 min(T5)和單肺通氣結(jié)束前(T6)患者PetCO2和PaCO2水平變化。收集T0、T1、T2、T3、T4、T5、T6患者健側(cè)肺(通氣側(cè))新鮮肺泡灌洗液(收集方法：用特制注射器頭端套置硅膠管的50 mL注射器向活檢孔快速注入30 mL醫(yī)用滅菌生理鹽水，立即用負(fù)壓吸引裝備回收灌洗液)，收集后記錄回收量，并即刻在4 ℃下15 000 r/min離心60 min，取上層清液，檢測(cè)腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-6和IL-8水平。

2 結(jié) 果

2.1兩組不同時(shí)間點(diǎn)PetCO2和PaCO2水平比較 結(jié)果顯示，兩組患者T0時(shí)PetCO2和PaCO2水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，隨著單肺通氣時(shí)間延長(zhǎng)，兩組患者PetCO2水平均降低，PaCO2水平均升高，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T2～T6時(shí)間段DLT組PetCO2水平低于BB組，T3～T6時(shí)間段DLT組PaCO2水平高于BB組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組不同時(shí)間點(diǎn)PetCO2和PaCO2的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，兩組患者單肺通氣不同時(shí)間點(diǎn)PetCO2和PaCO2水平均呈正相關(guān)，BB組各時(shí)間點(diǎn)相關(guān)性明顯，DLT組隨著單肺通氣時(shí)間延長(zhǎng)，r值呈下降趨勢(shì)，且T2～T6時(shí)間段r值均低于BB組。見表2。

2.3兩組不同時(shí)間點(diǎn)TNF-α、IL-6和IL-8水平比較 結(jié)果顯示，兩組患者T0時(shí)TNF-α、IL-6和IL-8水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，隨著單肺通氣時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組患者TNF-α、IL-6和IL-8水平均升高，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T2～T6時(shí)間段DLT組TNF-α、IL-6和IL-8水平明顯高于BB組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4兩組TNF-α、IL-6和IL-8水平與單肺通氣時(shí)間的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，兩組患者TNF-α、IL-6和IL-8水平與單肺通氣時(shí)間均呈正相關(guān)。見表4。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)PetCO2和PaCO2水平比較

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)PetCO2和PaCO2相關(guān)性分析

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)TNF-α、IL-6和IL-8水平比較

表4 兩組TNF-α、IL-6和IL-8水平與單肺通氣時(shí)間的相關(guān)性分析

3 討 論

胸外科手術(shù)常需要進(jìn)行單肺通氣隔離雙肺，使術(shù)側(cè)肺萎縮，以充分顯露術(shù)野，利于手術(shù)進(jìn)行。DLT是目前臨床上最常用且比較傳統(tǒng)的一種單肺通氣技術(shù)[8-9]，而BB作為一種新型的單肺通氣手段，有操作簡(jiǎn)便、損傷少等優(yōu)點(diǎn)[10]。隨著纖維支氣管鏡的普及，DLT手術(shù)相關(guān)問題得到有效改善，二者在實(shí)際應(yīng)用中的優(yōu)劣再次被研究比較，但二者單肺通氣時(shí)間對(duì)患者機(jī)體的影響尚未明確。

PaCO2是監(jiān)測(cè)患者呼吸功能的重要參考指標(biāo)，對(duì)評(píng)估人體內(nèi)CO2水平有重要指導(dǎo)意義[11]。有研究證實(shí)，術(shù)中PetCO2與PaCO2呈正相關(guān)[12]，本研究得到同樣結(jié)論。并且在實(shí)際的手術(shù)中，PaCO2的檢測(cè)多為有創(chuàng)操作，采用PetCO2對(duì)PaCO2進(jìn)行評(píng)估成為經(jīng)濟(jì)且簡(jiǎn)便的方法。但PetCO2受PaCO2、死腔、肺灌注等因素的影響，而單肺通氣過程中，肺泡死腔量上升，致使單肺通氣過程中CO2水平上升，PaCO2水平升高，PetCO2水平降低，故有理由認(rèn)為降低單肺通氣過程中PaCO2和PetCO2的變異性有利于提高PetCO2反映PaCO2的準(zhǔn)確性。BB對(duì)氣道損傷小，放置快，有利于肺部正常血流灌注。本研究結(jié)果顯示，隨著單肺通氣時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組患者PetCO2水平均降低，PaCO2水平均升高，T2～T6時(shí)間段DLT組PetCO2水平低于BB組，T3～T6時(shí)間段DLT組PaCO2水平高于BB組，提示BB組在單肺通氣過程中PaCO2和PetCO2的變異性低于DLT組。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，DLT組T2～T6時(shí)間段r值均低于BB組，進(jìn)一步證實(shí)上述理論。

TNF-α、IL-6和IL-8主要經(jīng)肺泡巨噬細(xì)胞分泌，參與多種肺損傷病理生理過程，當(dāng)肺順應(yīng)性、肺通氣-血流比值等過程發(fā)生病理或生理性改變時(shí)，TNF-α、IL-6和IL-8水平升高[13]。目前已證實(shí)，DLT由于管徑粗、導(dǎo)管長(zhǎng)、質(zhì)地硬易引起氣道和肺組織損傷，其并發(fā)癥的發(fā)生與通氣時(shí)間明顯相關(guān)[14]。本研究對(duì)單肺通氣不同時(shí)間點(diǎn)肺泡灌洗液中TNF-α、IL-6和IL-8的水平進(jìn)行檢測(cè)分析，發(fā)現(xiàn)BB組患者T2～T6時(shí)間段這3種炎癥因子的水平低于DLT組，且兩組患者單肺通氣過程中TNF-α、IL-6和IL-8水平與通氣時(shí)間呈正相關(guān)，提示應(yīng)用BB引起的肺炎性反應(yīng)輕于DLT，與藍(lán)嵐等[15]、張勇等[16]研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，BB在胸科手術(shù)單肺通氣中的效果優(yōu)勢(shì)明顯，操作簡(jiǎn)便、安全，可通過維持肺部正常血流灌注，降低肺炎性反應(yīng)改善PaCO2和PetCO2的變異性，值得臨床推廣。