劉雪娜，吳瑞華，鄭文輝，黃先德，楊瓊梅，何琳鴻

（1.漳州市中醫(yī)院，福建 漳州363000；2.漳州市中醫(yī)心病科學術流派傳承工作室，福建 漳州363000；3.福建中醫(yī)藥大學，福建 福州350122）

高血壓是以體循環(huán)動脈血壓增高為主要特征，可伴有心、腦、腎等器官功能或器質性損害的臨床綜合征，被稱為 “無聲的殺手”，早期進行預防和干預才能最大程度降低動脈粥樣硬化性心血管疾病風險。 充分發(fā)揮中醫(yī)藥多靶點干預作用，有助于平穩(wěn)降壓，最大程度改善患者不適癥狀，早期干預靶器官動脈粥樣硬化性改變，具有巨大的醫(yī)療及社會價值。 本課題組前期研究顯示肝陽上亢證是漳州地區(qū)高血壓患者常見證型之一。 對該證型患者進行深入研究，探討出簡、便、廉、驗的中醫(yī)藥治療方法具有重大意義。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標準 參照《中國高血壓防治指南2018 年修訂版》［1］中高血壓診斷和分級標準。

1.2 中醫(yī)辨證標準 符合《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［2］中高血壓病肝陽上亢證的辨證標準。 ①主癥：眩暈、頭痛、急躁易怒；②次癥：目赤、耳鳴、面紅、口干、口苦、溲赤；③舌脈：舌紅苔黃、脈弦或數(shù)。 以上具備1 項主癥及2 項次癥，結合舌脈，即可診斷證候。

1.3 納入標準 ①符合上述診斷及辨證標準者；②高血壓分級2～3 級者（即收縮壓≥160 mm Hg和（或）舒張壓≥100 mm Hg）；③志愿受試并能夠積極合作者；④未服用其他與本研究同類的藥物。

1.4 排除標準 ①對多種藥物過敏及過敏體質者；②伴有嚴重心、肝、腎功能障礙者；③嚴重創(chuàng)傷或經(jīng)受重大手術者。

1.5 一般資料 選擇2018 年1 月—2019 年11 月于福建省漳州市中醫(yī)院住院及門診就診的肝陽上亢型高血壓病患者120 例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組、中藥組及聯(lián)合組各40 例。 3 組性別、年齡及病程比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 3 組一般資料比較

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 每日晨起7 時口服苯磺酸氨氯地平片（輝瑞制藥，批號：S38500），每次5 mg，每日1 次；纈沙坦膠囊（北京諾華制藥有限公司，批號：X2140），每次80 mg，每日1 次口服，必要時加用β 受體阻滯劑或利尿劑。

2.1.2 中藥組 在對照組治療基礎上聯(lián)合天麻鉤藤飲加味治療，天麻鉤藤飲加味藥物組成：天麻12 g，鉤藤（后下）15 g，石決明（先煎）10 g，益母草10 g，黃芩10 g，川牛膝10 g，桑寄生10 g，夜交藤15 g，杜仲10 g，梔子10 g，茯神10 g，夏枯草10 g，福建省漳州市中醫(yī)院煎藥房煎藥機煎藥，每劑煎2 袋，每袋分別于早晚餐后30 min 溫服，每日服1 劑。

2.1.3 聯(lián)合組 在中藥組治療基礎上加用清肝明目藥枕方。 清肝明目藥枕方藥物組成：菊花10 g，夏枯草10 g，木香6 g，蔓荊子10 g，蠶砂10 g，川芎6 g，紅花5 g，決明子10 g，薄荷12 g。 將上述藥物經(jīng)混合、烘干、粉碎、過80 目篩等多項加工程序后，混合粉末裝成50 g ／ 袋，裝入枕芯，套上枕套，制成藥枕。使用中保持藥枕干燥及整潔，可連續(xù)使用3 個月。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 血壓指標檢測 采用動態(tài)血壓監(jiān)護儀（SCHILLER BR-102plus）自動充氣監(jiān)測24 h 血壓，計算得24 h 平均收縮壓、平均舒張壓。

2.2.2 尿蛋白檢測 取晨尿5 mL，使用7170A 全自動生化分析儀（日立）分析尿白蛋白（免疫比濁法）和尿肌酐（肌氨酸氧化酶法），計算尿蛋白／ 肌酐比值（ACR）。

2.2.3 血管相關指標檢測 采用Logioe9 多功能彩色多普勒超聲系統(tǒng)（Philip 公司）檢測頸動脈內膜厚度（intima-media thickness，IMT），即頸動脈血管腔內膜面的前緣到中膜-外膜面的前緣垂直距離。 采用BP-203RPE Ⅲ型早期動脈硬化檢測儀（日本歐姆龍公司）檢測脈搏波傳導速度（pulse wave velocity，PWV），分別測量肱-踝脈搏波傳導速（brachicalanklearteryPWV，baPWV） 及頸股脈搏波傳導速度（caroticl-femoralarteryPWV，cfPWV）。 將患者基本資料輸入計算機，即可得到連續(xù)波形，選擇記錄圖形良好的10～15 個數(shù)值，取其平均值即為baPWV 值、cfPWV 值。

2.2.4 中醫(yī)證候積分評分標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［2］中評分標準擬定。 根據(jù)主要癥狀輕、中、重分別記2、4、6 分，兼癥根據(jù)輕、中、重分別記1、2、3 分。

2.2.5 中醫(yī)證候療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》（2002 年版）［2］擬定。 ①顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，療效指數(shù)≥70%；②有效：臨床癥狀、體征均有好轉，30%≤療效指數(shù)＜70%；③無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚至加重，療效指數(shù)＜30%；④加重：臨床癥狀、體征均有加重，療效指數(shù)＜0。

療效指數(shù)＝（治療前積分－治療后積分）／ 治療前積分×100%

2.2.6 降壓療效評價標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［2］中的血壓及癥狀療效判定標準。 ①舒張壓下降10 mm Hg 以上并達到正常范圍，或未降至正常但已下降20 mm Hg 或以上，其中原有癥狀完全消失或顯著減輕，為顯效；②治療后舒張壓下降雖未達到10 mm Hg，但已達到正常范圍，或較前下降10～19 mm Hg 但未達到正常，或收縮壓較治療前下降30 mm Hg 以上，原有癥狀有所好轉或減輕（但血壓下降須具備其中1 項），為有效；③血壓下降未達到以上標準，臨床癥狀無改善，為無效。

2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 軟件處理。 計量資料采用（±s）表示，計數(shù)資料用率或百分比表示；多組間兩兩比較采用非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。

3 結 果

3.1 3 組降壓療效的比較 見表2。

表2 3 組降壓療效比較

3.2 3 組中醫(yī)證候療效比較 見表3。

表3 3 組中醫(yī)證候療效比較

3.3 3 組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 見表4。

表4 3 組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（±s）

表4 3 組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05；與中藥組比較，3） P＜0.05。

組別對照組中藥組聯(lián)合組n 40 40 40時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后頭暈5.15±0.39 5.06±0.52 5.32±0.21 4.13±0.361）2）5.31±0.29 3.72±0.441）2）3）頭痛5.40±0.13 5.03±0.221）5.43±0.31 4.88±0.271）2）5.28±0.39 4.12±0.251）2）3）急躁易怒2.60±0.39 2.74±0.26 2.76±0.23 2.06±0.181）2）2.77±0.23 1.82±0.081）2）3）口干口苦2.89±0.19 2.81±0.26 2.64±0.20 2.02±0.191）2）2.73±0.28 1.91±0.221）2）3）面紅目赤2.60±0.28 2.61±0.22 2.69±0.19 2.44±0.101）2）2.68±0.13 2.32±0.251）2）3）便秘溲赤2.64±0.24 2.57±0.17 2.71±0.11 2.33±0.321）2）2.66±0.28 2.21±0.141）2）3）

3.4 3 組治療前后血壓指標和ACR、PWV、IMT 比 較 見表5。

表5 3 組治療前后血壓指標與ACR、PWV、IMT 比較（±s）

表5 3 組治療前后血壓指標與ACR、PWV、IMT 比較（±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05；與中藥組比較，3） P＜0.05。

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4 討 論

高血壓病在祖國醫(yī)學中歸屬于 “眩暈”“頭痛” 等疾病范疇。 本課題組前期臨床研究顯示，肝陽上亢證在漳州市薌城區(qū)老年性高血壓患者中占多數(shù)，尤以老年女性患者居多［3-4］。 針對漳州地區(qū)肝陽上亢型高血壓患者的發(fā)病特點對天麻鉤藤飲進行加減，天麻鉤藤飲出自胡光慈所著《雜病證治新義》，是經(jīng)臨床實踐后公認的有效降壓的著名方劑，主治肝陽偏亢、肝風上擾之頭痛、眩暈、失眠［5-6］，全方共奏平肝潛陽、鎮(zhèn)肝熄風、清熱活血、補肝益腎之功。現(xiàn)代藥理研究表明天麻鉤藤飲不僅能有效降低患者的血壓水平，且極大程度地改善臨床癥狀和生存質量，顯著降低心腦血管終點事件［7］。

藥枕是一項療效明確的外治法，因其使用方法簡便所被廣大患者推崇。 患者通過吸聞中藥，經(jīng)呼吸進入體內而達 “聞香祛病” 之效，或經(jīng)由滲透方式進入皮膚，使藥物有效成分作用于人體，循行于督脈，促使經(jīng)絡氣血正常流通，調節(jié)機體陰陽，更平穩(wěn)控制血壓，以更大程度地降低心腦血管疾病的病死率和病殘率［8］。 清肝明目藥枕方選用菊花平肝潛陽；決明子、夏枯草具有清泄肝火之能；川芎活血止痛，搜風勝濕，行氣開郁；木香氣味芳香，具有行氣止痛之功，尤善疏泄三焦及肝膽之氣；蔓荊子、薄荷疏散風熱，清利頭目；蠶砂祛風止痛，紅花活血祛瘀止痛。 所選藥物多為清輕涼散、行氣活血之品，全方共奏平抑肝陽，清利頭目，調暢氣血之功。 清肝明目藥枕因其簡、便、廉、驗之顯著優(yōu)勢，被收納入《全國中醫(yī)治未病實踐指南·原發(fā)性高血壓中低危人群》外治法。

本課題研究提示降壓療效方面3 組均取得確切療效，而聯(lián)合組在降壓療效和改善頭暈、頭痛、急躁易怒方面尤為顯著。 臨床上西醫(yī)治療降壓療效快速，但即便血壓數(shù)值正常的患者仍可存在各種不同程度不適癥狀，引起焦慮心理，影響睡眠質量等，從而影響血壓穩(wěn)定性及降壓有效性。 聯(lián)合組通過中醫(yī)干預多層次、多環(huán)節(jié)、多靶點作用下最大程度改善患者臨床癥狀，調整患者平和心態(tài)，改善睡眠質量等殘余因素有關，從而獲益。 中醫(yī)認為蛋白尿屬于“精微” 范疇，宜藏而不宜泄，病機方面責之脾虛濕盛，腎虛血瘀，精微不固。 組方之中平肝潛陽之中兼能健脾利濕，補益肝腎，活血化瘀，固護精微，從而降低尿ACR。 baPWV、cfPWV 作為評估中央彈性大動脈以及外周肌性動脈彈性功能的可靠指標，能有效地評估高血壓病患者的心血管風險。 弭書嬌［10］指出肝火亢盛型高血壓患者其baPWV 顯著高于正常人，高于其他高血壓證型。 課題中聯(lián)合組治療肝陽上亢型高血壓中醫(yī)有效率高達87.5%，通過干預動脈硬化早期之動脈僵硬度（PWV），從而起到延緩動脈粥樣硬化性心血管疾病進展的目的。

綜上所訴，中醫(yī)干預尤其是聯(lián)合組能顯著改善ACR、cfPWV、baPWV 各項指標，保護腎臟，減少尿微量白蛋白，保護動脈彈性，使患者最終獲益。 該治療方法在臨床治療肝陽上亢型高血壓病值得更進一步的研究和推廣。 但本課題治療干預時間較短，對于IMT 干預尚不理想，可考慮延長干預周期和隨訪時間。