王曉光

摘要：本文報告1例伴有代謝障礙因素的原發(fā)性高血壓患者，經二甲雙胍1年半治療，輔助以長期的生活方式調整（適當控制飲食并加強運動），使該例血壓連續(xù)12年長期穩(wěn)定在正常范圍的治療體會。提示，早期治療代謝性因素為主要致病因素的“原發(fā)”性高血壓有臨床治愈的可能。

關鍵詞：二甲雙胍;原發(fā)性高血壓;臨床治愈

【中圖分類號】R544.1 ??【文獻標識碼】A ??【文章編號】1673-9026（2020）06-136-02

A case of Metformin "clinical cure" essential hypertension

WangXiaoguang ?（Jilin Medical Association Wang Xiaoguang

Abstract： We report a case of essential hypertension with metabolic disorders treated with Metformin for 1.5 years and assisted with long-term lifestyle modification （appropriate diet and exercise） ， the treatment experience of keeping the blood pressure in the normal range for 12 years. It is suggested that early treatment of metabolic factors as the main pathogenic factors of "primary" hypertension may be cured.

Key words： ?Metformin ?Essential hypertension ?Clinical cure

1病歷摘要

吳某某 男 53歲。因無意中發(fā)現(xiàn)血壓升高5個月，于2008年6月15日來診。病人半年前無意中自測血壓時，發(fā)現(xiàn)血壓升高達到160/100mmHg，又反復多次自測及到附近醫(yī)院檢查血壓始終在160/100mmHg左右，最高達到170/110mmHg。曾用牛黃降壓丸及鈣通道拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑等多種降壓藥物，但血壓始終在160/100mmHg左右。病程中未發(fā)現(xiàn)頭暈、頭痛、乏力、浮腫，無突然心慌、血壓急劇升高等表現(xiàn)。既往健康，無心血管、消化、代謝及內分泌等方面病史，睡眠時無明顯打鼾情況。但2年來發(fā)現(xiàn)體重增加5公斤左右，略呈腹型肥胖。無煙酒嗜好，生活規(guī)律。家族成員無高血壓病史。

查體：160/100mmHg，體重70公斤，身高1.7米，體重指數(shù)：24.2，腹部肥胖隆起。心肺未聞異常，腹平軟，肝脾未及，雙下肢無浮腫。因條件所限，囑患者去當?shù)匾患胰揍t(yī)院檢查空腹血糖及空腹胰島素水平。檢查結果：血糖為5.5mmol?L，血脂正常，空腹胰島素為45μU/ml（參考值：4-15μU/ml）。

診斷;原發(fā)性高血壓;高血壓2級;高危（見《中國高血壓防治指南2005》）。考慮病人有：血壓升高、腹型肥胖、胰島素水平超高、高血壓與胰島素抵抗有明顯的因果關系，故本例故診斷胰島素抵抗相關高血壓可以成立（注：筆者當時尚無代謝性高血壓的完整概念）。

治療：（1）要求病人口服二甲雙胍緩釋片：第一周每日一次，每次0.5;第二周每日兩次，每次0.5;第三周每日3次，每次0.5;第四周每日兩次，每次1.0;此以后都按第四周的劑量服藥。（2）考慮病程較短，高血壓所致的病理變化不會很復雜，故要求患者停用所有降壓藥物;（3）要求患者控制飲食，加強運動（根據病人特點，要求每日打乒乓球1小時），逐步減重達到2-3公斤，以便達到標準體重指數(shù)。

療效：治療進入第3周時，血壓即降為120/80mmHg，體重下降3公斤，為67公斤。一個月后再次復查胰島素水平，為10 μU/L，血壓仍120/80mmHg。

2隨訪

一個月后患者繼續(xù)堅持服用二甲雙胍，每日2次，每次1.0，連續(xù)服用二甲雙胍總計1.5年，期間未同時服用任何其它藥物，并堅持身體鍛煉和飲食控制。血壓一直在120?80mmHg左右，體重降至64公斤，并保持至今，也未再出現(xiàn)腹型肥胖。

患者一年半以后除堅持飲食控制和體育運動外，停服了包括二甲雙胍在內的任何藥物，迄今已12年。每年隨訪患者一直沒有再次發(fā)生高血壓情況，血壓始終在120?80mmHg左右。

3討論

3.1代謝性高血壓的概念及診斷 ?代謝性高血壓目前在國內外高血壓指南中仍在原發(fā)性高血壓范疇，并未獨立分出。但近二十幾年來，伴發(fā)代謝紊亂的高血壓患者逐年大幅度增加，現(xiàn)已達到80%，從而引起國內外專家的重視。研究顯示，血壓只是高血壓相關疾病鏈中的一個重要或關鍵環(huán)節(jié)，各種代謝危險因素通過損害內皮、腎臟及血管導致血壓升高。國內學者祝之明于2005年進一步完善了代謝性高血壓的概念，將之概括為，“高血壓與代謝異常有明確因果關系，能排除繼發(fā)性高血壓，改善代謝有助于血壓控制”。并指出，“大量的臨床實踐與基礎研究證實，這些代謝因素不僅增加高血壓的風險，其本身也是高血壓的致病因素，控制體重和改善高血糖能顯著防止高血壓的發(fā)生發(fā)展......。代謝性高血壓應屬繼發(fā)性高血壓范疇”[1]。代謝性高血壓包括“肥胖性、糖尿病性、家族性血脂異常、代謝綜合征、高同型半胱氨酸血癥、高尿酸血

癥和鹽敏感性等多種亞型。而且，代謝性高血壓更易發(fā)展成難治性高血壓，與其他類型的高血壓病相比，代謝性高血壓顯著增加心血管風險。

本例具有：①血壓持續(xù)超過140?90mmHg;②超重、腹型肥胖;③胰島素水平超過正常3倍;④在體重增加后發(fā)現(xiàn)血壓升高;⑤使用代謝調整藥二甲雙胍迅速控制血壓;⑥并連續(xù)12年未再復發(fā)等特征性表現(xiàn);因此，能夠排除繼發(fā)性高血壓和傳統(tǒng)的原發(fā)性高血壓，符合“代謝性高血壓，高血壓型代謝綜合征”的診斷[1]。

3.2二甲雙胍降低血壓的機制

（1）胰島素增敏作用 ?二甲雙胍可以促進周圍組織對葡萄糖的利用，抑制肝糖原的異生，并能降低腸道對糖的吸收。這可能是本例胰島素水平迅速下降至正常的關鍵原因。

（2）激活腺苷酸蛋白激酶（AMPK） ?在胃腸道吸收之前，通過激活腸黏膜上的AMPK促進胰升糖素樣肽1（GLP-1）的分泌。GLP-1受體激動劑具有獨特的中樞作用，可促進飽感，降低食欲，加快能量消耗，減少脂肪合成，抑制肝糖異生，稱為腸-腦-肝軸途徑。這一點無疑對本例體重迅速穩(wěn)定的下降起到了重要作用[2]。

（3）降壓作用 ?二甲雙胍可通過胰島素增敏、減少脂肪炎癥因子釋放、保護血管內膜細胞，減少血管內膜血管緊張素的釋放、減少胰島素導致的水鈉潴留及血管纖維細胞增生等綜合作用達到降壓效果。

3.3治療時機的啟示 ?多數(shù)報道表明，二甲雙胍對胰島素抵抗所致的難治性高血壓有較好效果，但迄今尚未發(fā)現(xiàn)二甲雙胍合飲食運動療法能將高血壓連續(xù)十余年穩(wěn)定控制在正常范圍的報道。本例提示早期發(fā)現(xiàn)并采取調整代謝障礙的治療措施，使高血壓獲得“治愈”是可能的。

總之，本例血壓得以長期控制在正常范圍，可能與代謝障礙是主要致病因素有關;另外，患者病程短，體內尚未形成穩(wěn)定的病理平衡、未造成小血管硬化等器質性病變，也是本例效果顯著的關鍵性因素。而上述結果與祝之明提出的“通過控制代謝危險因素和改善血管內皮功能，從理論上講這類高血壓是能有效防治的，特別是在發(fā)病的早期[3]”的論點完全相符，也與其提出的“代謝性高血壓屬繼發(fā)性高血壓的范疇”的假設相吻合。

3.4本例報告的局限性 ?限于當時條件，相關檢查不夠充分，因而缺乏全面細致的觀察;筆者當時也沒有代謝性高血壓的完整概念，因此，眼光局限，對該例療效機制無法深入探討。

參考文獻

[1]祝之明.代謝性高血壓：病理生理特征與臨床實踐[J].遵義醫(yī)學院學報，2015，38（1）：1-5.

[2]何秉賢.二甲雙胍在高血壓防治中應用的現(xiàn)代觀點[J].中華高血壓雜志》2018，（6）：508-509.

[3]祝之明.代謝性高血壓—新的高血壓類型及其面臨的挑戰(zhàn)[J].中國實用內科雜志，2011，（8）：604-605.