王玨 劉素云

通過(guò)體表心電圖判斷室性早搏(簡(jiǎn)稱室早)的起源部位,是導(dǎo)管消融術(shù)標(biāo)測(cè)的基礎(chǔ),精準(zhǔn)的定位更有助于成功消融。不同起源部位的室早心電圖特征研究很多,將這些研究有序運(yùn)用有利于全面分析、準(zhǔn)確定位。筆者將從體表心電圖的基本分析內(nèi)容、分析步驟、相近部位的鑒別方法及特殊心電圖表現(xiàn)四個(gè)方面,對(duì)室早體表心電圖定位方法進(jìn)行總結(jié)歸納。

1 體表心電圖的基本分析內(nèi)容

1.1 肢體導(dǎo)聯(lián) 肢體導(dǎo)聯(lián)反映額面的心電活動(dòng)。Ⅱ、Ⅲ、a VF導(dǎo)聯(lián)正向提示除極方向向下,流出道位置較高,此部位起源室早產(chǎn)生高大的R 波。三尖瓣環(huán)頂部起源室早下壁導(dǎo)聯(lián)與竇性心律時(shí)相似,由三尖瓣環(huán)前側(cè)壁至側(cè)壁至后側(cè)壁起源時(shí),下壁導(dǎo)聯(lián)r(R)波逐漸降低,s(S)波逐漸加深[1－2]。左室流出道(LVOT)至二尖瓣環(huán)前壁至左前分支及左前乳頭肌,下壁導(dǎo)聯(lián)r(R)波、s(S)波呈相似變化趨勢(shì)。Ⅱ、Ⅲ、a VF導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)向提示起源位置較低,可能起源于二尖瓣及三尖瓣環(huán)下部、左后分支、左后乳頭肌及調(diào)節(jié)束、房室交點(diǎn)區(qū)等部位[2－5]。Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)存在左右方向分向量,當(dāng)兩者主波方向不一致時(shí),分別考慮左、右室較低位置來(lái)源的室早,如室間隔、調(diào)節(jié)束、前側(cè)乳頭肌等[6]。

Ⅰ導(dǎo)聯(lián)是反映左右方向的較好指標(biāo)。三尖瓣環(huán)游離壁起源的室早Ⅰ導(dǎo)聯(lián)多呈R 型,間隔部可呈R 或r型[2]。右室流出道(RVOT)間隔部由左向右可分為前、中、后3個(gè)部分,前間隔起源室早Ⅰ導(dǎo)聯(lián)多呈QS型,中間隔起源室早可呈qR 或rsr′型,后間隔則多呈R 或Rs型[7]。左冠竇(LCC)及左室頂部起源的室早多呈QS型[4,8]。a VR、aVL 導(dǎo)聯(lián)可作為判別左右方向的替代指標(biāo)。大多數(shù)流出道起源的室早a VL導(dǎo)聯(lián)呈QS型,而三尖瓣環(huán)起源室早aVL 導(dǎo)聯(lián)存在r(R)波。Ⅲ導(dǎo)聯(lián)與Ⅱ?qū)?lián)R 波振幅比值、a VL 導(dǎo)聯(lián)與a VR導(dǎo)聯(lián)Q 波振幅比值在水平位置不同起源的室早中也存在差異[9]。

1.2 胸前導(dǎo)聯(lián) 胸前導(dǎo)聯(lián)反映水平面的除極方向。各導(dǎo)聯(lián)由Wilson中心電軸指向胸前各電極位置。除極部位越靠近中心電軸,對(duì)應(yīng)胸前導(dǎo)聯(lián)越為正向,越靠近胸壁越為負(fù)向。起源部位的左、右及前、后位置可根據(jù)束支阻滯圖形、胸前導(dǎo)聯(lián)移行和V1、V6導(dǎo)聯(lián)形態(tài)判定。

由右前向左后結(jié)構(gòu)起源的室早逐漸由左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)變?yōu)橛沂鲗?dǎo)阻滯(RBBB)圖形[10]。三尖瓣環(huán)、右室乳頭肌、RVOT、右冠竇(RCC)起源室早通常為L(zhǎng)BBB圖形。LCC、左室頂部起源室早中兩種圖形均可見(jiàn)。主動(dòng)脈與二尖瓣環(huán)連接部(AMC)、二尖瓣環(huán)、左室乳頭肌及分支通常呈RBBB圖形[6]。

胸前導(dǎo)聯(lián)移行是指QRS主波由R 波轉(zhuǎn)換為S波或由S波轉(zhuǎn)變?yōu)镽 波的第一個(gè)導(dǎo)聯(lián),在束支阻滯圖形基礎(chǔ)上可進(jìn)一步提示起源部位(圖1)[6]。在LBBB 圖形室早中,胸前導(dǎo)聯(lián)移行越晚,起源點(diǎn)越靠近右室游離壁。調(diào)節(jié)束起源的室早移行位于V5、V6導(dǎo)聯(lián)[4]。三尖瓣環(huán)游離壁起源的室早移行全部晚于V3導(dǎo)聯(lián)[2]。RVOT 游離壁起源室早多移行于V4、V5導(dǎo)聯(lián),RVOT 間隔部起源室早多移行于V3或V3、V4導(dǎo)聯(lián)之間,RCC 起源室早多移行于V2、V3導(dǎo)聯(lián)[10]。若胸前導(dǎo)聯(lián)主波方向均為負(fù)向,則考慮起源于心尖部或室間隔左側(cè)面[6]。在RBBB圖形室早中,胸前導(dǎo)聯(lián)移行越早,越靠近左室心尖部。LCC室早多移行于V1、V2導(dǎo)聯(lián)。AMC、二尖瓣前側(cè)部及主動(dòng)脈瓣上等靠近心底部結(jié)構(gòu)起源的室早胸前導(dǎo)聯(lián)主波方向均為正向[11－13]。移行導(dǎo)聯(lián)有時(shí)也指R≥S波的第一個(gè)導(dǎo)聯(lián),此時(shí)RBBB圖形的室早即在V1導(dǎo)聯(lián)移行。

V1導(dǎo)聯(lián)和V6導(dǎo)聯(lián)形態(tài)也對(duì)起源部位有鑒別作用。RVOT 及RCC起源室早V1導(dǎo)聯(lián)多呈QS型;LCC心律失常V1導(dǎo)聯(lián)呈“M”型或“W”型;V1導(dǎo)聯(lián)qR 型經(jīng)常見(jiàn)于AMC起源室早[14]。二尖瓣環(huán)前側(cè)部胸前導(dǎo)聯(lián)均為正向且V1導(dǎo)聯(lián)呈R 型[15]。LVOT 及主動(dòng)脈瓣向上向后延續(xù),主動(dòng)脈瓣上起源者V6導(dǎo)聯(lián)多無(wú)S 波,而瓣下起源者V6導(dǎo)聯(lián)呈Rs型[13]。

圖1 不同起源部位室早的束支阻滯圖形及胸前導(dǎo)聯(lián)移行[6]

2 體表心電圖的分析步驟

圖2 心臟“四象限”的解剖結(jié)構(gòu)示意圖及其心電圖表現(xiàn)

Enriquez等[6]將心臟后前位額面觀分為四個(gè)象限,提出了體表心電圖定位室早起源的“四象限法”(圖2)。第1步看Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)極性判斷上下。第2步判斷左右,Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)正向的室早可根據(jù)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)判別左右,Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)負(fù)向的室早可根據(jù)束支阻滯圖形判斷左右。根據(jù)前兩步將起源點(diǎn)范圍定在右上、左上、右下或左下象限后,第3步結(jié)合移行區(qū)導(dǎo)聯(lián)、QRS波寬度和形態(tài)等特點(diǎn)進(jìn)一步確定起源部位(圖3)。

位于右上象限的結(jié)構(gòu)包括RVOT 后部、RCC、三尖瓣環(huán)上部和His旁。根據(jù)a VL和a VR 導(dǎo)聯(lián)形態(tài)分為流出道起源和三尖瓣環(huán)、His旁兩部分,并可根據(jù)Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)R 波輔以印證。再測(cè)量QRS波寬度＜130 ms鑒別三尖瓣環(huán)和His旁起源。

位于左上象限的起源部位包括RVOT 前部和大部分除RCC以外的LVOT 結(jié)構(gòu),主要結(jié)合移行導(dǎo)聯(lián)鑒別RVOT 游離壁、間隔部及LCC,呈RBBB 圖形時(shí)則位于AMC 或二尖瓣上部。V1導(dǎo)聯(lián)及V6導(dǎo)聯(lián)QRS波特征形態(tài)可進(jìn)一步提示RVOT 及RCC、左右冠竇交界、LCC、AMC、左室頂部、二尖瓣環(huán)前側(cè)部、左前分支及左前乳頭肌等部位。

位于右下象限的結(jié)構(gòu)包括三尖瓣環(huán)下部,調(diào)節(jié)束和房室交點(diǎn)區(qū)。起源于調(diào)節(jié)束的室早通常向左上除極,移行多晚于V4導(dǎo)聯(lián)[4]。房室交點(diǎn)區(qū)起源室早移行較早,同時(shí)下壁導(dǎo)聯(lián)呈QS型[5]。

位于左下象限的結(jié)構(gòu)包括二尖瓣環(huán)下部,左后分支和左后乳頭肌。胸前導(dǎo)聯(lián)全部正向的通常起源于二尖瓣環(huán),左后分支及后乳頭肌起源室性心律失常移行早于V5導(dǎo)聯(lián)。根據(jù)QRS波寬度、V1導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)鑒別三者起源。

圖3 “四象限法”定位室早起源部位的流程圖

3 相近部位鑒別診斷的方法

3.1 左、右室流出道起源的鑒別方法 左、右室流出道由于解剖位置毗鄰,兩者起源的室早體表心電圖表現(xiàn)相似,難以通過(guò)束支阻滯圖形鑒別,特別是移行于V3導(dǎo)聯(lián)時(shí),多起源于RVOT 中后間隔或RCC,鑒別更為困難。近年來(lái)許多學(xué)者提出了左、右室流出道起源室早的鑒別方法(表1)。Yoshida等[16]提出了移行區(qū)指數(shù)概念,當(dāng)胸前導(dǎo)聯(lián)R 波與S波的比值介于0.9～1.1之間時(shí)為移行區(qū)導(dǎo)聯(lián),其導(dǎo)聯(lián)數(shù)記為該移行區(qū)積分,如移行區(qū)導(dǎo)聯(lián)為V3,則其積分為3分,若移行介于V3與V4導(dǎo)聯(lián)之間,記為3.5分。室早的移行區(qū)積分減竇性心律的移行區(qū)積分的結(jié)果即為移行區(qū)指數(shù)。指數(shù)＜0提示主動(dòng)脈竇部起源的敏感性為88%,特異性為82%,≥0則考慮RVOT 起源。Ouyang等[17]研究發(fā)現(xiàn)伴L(zhǎng)BBB 圖形的流出道室性心律失常,R 波時(shí)限指數(shù)≥50%且R/S波振幅指數(shù)≥30%可用于判斷主動(dòng)脈竇部起源。Xie等[8]則發(fā)現(xiàn)Ⅰ導(dǎo) 聯(lián)R 波 振 幅≥0.1m V 判 斷LVOT 起 源 敏 感 性 為75%,特異性為98.2%。Zhang等[18]探索了后壁導(dǎo)聯(lián)定位流出道心律失常起源部位的價(jià)值,V4/V8比值＞3預(yù)測(cè)LVOT 起源有較好的敏感性,V4/V8指數(shù)＞2.28時(shí)預(yù)測(cè)LVOT起源有較好的特異性。Cheng等[19]結(jié)合右胸導(dǎo)聯(lián)和后壁導(dǎo)聯(lián)提出了V3R/V7指數(shù),≥0.85定位LVOT 起源具有87%的敏感性和96%的特異性,在前瞻性隊(duì)列研究中,除外RVOT 起源準(zhǔn)確性為98.6%。Betensky等[20]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)移行導(dǎo)聯(lián)位于V3時(shí),V2移行指數(shù)≥0.6 鑒別LVOT 起源具有91%的準(zhǔn)確性,且結(jié)果不受心臟轉(zhuǎn)位的影響。Cheng等[21]報(bào)道了計(jì)算相對(duì)簡(jiǎn)便的鑒別指標(biāo),V3導(dǎo)聯(lián)R 波偏移間期＞80 ms或V1導(dǎo)聯(lián)R 波振幅指數(shù)＞0.3時(shí),鑒別LVOT 起源有91.7%的準(zhǔn)確性。Yoshida等[22]在LBBB 圖形流出道心律失常中發(fā)現(xiàn)V2S/V3R 指數(shù)≤1.5 判斷LVOT 起源具有89%的敏感性和94%的特異性,在77例V3導(dǎo)聯(lián)移行的病例中準(zhǔn)確性亦優(yōu)于V2移行指數(shù)。

3.2 三尖瓣環(huán)及毗鄰結(jié)構(gòu)起源的鑒別方法 三尖瓣環(huán)前壁、前側(cè)壁及His附近起源的心律失常與RVOT 心電圖相似,兩者可根據(jù)a VL 導(dǎo)聯(lián)主波方向鑒別。王琎等[1]對(duì)比了三尖瓣環(huán)頂部及RVOT 前壁起源的室早心電圖特點(diǎn),三尖瓣環(huán)起源的室早QRS波均有切跡,多見(jiàn)于下壁導(dǎo)聯(lián)及V4～V6導(dǎo)聯(lián),室早的Ⅰ導(dǎo)聯(lián)R 波振幅大于竇性心律的振幅。而RVOT 組QRS波切跡不常見(jiàn),室早的Ⅰ導(dǎo)聯(lián)R 波振幅小于竇性心律的振幅。

三尖瓣環(huán)后間隔部與二尖瓣環(huán)后間隔部靠近,心電圖表現(xiàn)相似,Sato等[23]提出了兩者的鑒別方法,①Ⅱ?qū)?lián)R＜S;②移行導(dǎo)聯(lián)為V2;③V6導(dǎo)聯(lián)有S波;④胸前導(dǎo)聯(lián)QRS起始上升緩慢,如④a假性δ波寬度≥34 ms;④b內(nèi)在偏移(ID)≥85 ms;④c最大偏移指數(shù)(MDI)≥0.55。ID 又稱R 波峰值時(shí)限,為QRS波起點(diǎn)到V2導(dǎo)聯(lián)R 波峰值的時(shí)限。胸前導(dǎo)聯(lián)中QRS波起始最早點(diǎn)記為a,振幅最大的QRS波波峰點(diǎn)記為b,MDI為a、b兩點(diǎn)之間的時(shí)限與總QRS波時(shí)限的比值。①-③中符合≥2 條并且④a～c中有1 條符合,診斷二尖瓣環(huán)后間隔部起源,否則認(rèn)為起源于三尖瓣環(huán)后間隔部,其敏感性和特異性均為100%。

3.3 左室結(jié)構(gòu)的鑒別方法 左前分支與左前乳頭肌起源室性心律失常心電圖表現(xiàn)相似,左后分支與左后乳頭肌起源室性心律失常心電圖表現(xiàn)相似。分支起源的QRS波寬度小于乳頭肌起源的室性心律失常,V1導(dǎo)聯(lián)多呈rR′型且r＜R′[3]。

表1 左、右室流出道起源室早的鑒別方法

左室分支、乳頭肌和二尖瓣環(huán)起源的心電圖均呈RBBB圖形,電軸向上的心律失常多起源于后中乳頭肌、左后分支和二尖瓣環(huán)后部,電軸向下的心律失常多起源于前側(cè)乳頭肌、左前分支和二尖瓣前部。Subhi等[3]提出了三者的鑒別流程(圖4)。下壁導(dǎo)聯(lián)為正向時(shí),若QRS波寬度≤130 ms,則為束支來(lái)源;若時(shí)限＞130 ms,看胸前導(dǎo)聯(lián)。若胸前導(dǎo)聯(lián)均為正向,二尖瓣環(huán)來(lái)源可能性大,否則乳頭肌來(lái)源可能性大。下壁導(dǎo)聯(lián)為負(fù)向時(shí),看V5導(dǎo)聯(lián)R/S波振幅比,若≥1,則為二尖瓣環(huán)來(lái)源,若＜1看V1導(dǎo)聯(lián)r和R′波振幅。r＜R′束支來(lái)源可能性大,否則乳頭肌來(lái)源可能性大。

圖4 左室分支、乳頭肌和二尖瓣環(huán)起源室早的鑒別流程圖

4 具有鑒別意義的特殊心電圖表現(xiàn)

4.1 切跡 QRS波的升肢或降肢出現(xiàn)局部的遲緩,在心電圖上表現(xiàn)為切跡或頓挫,多出現(xiàn)于游離壁及乳頭肌等部位起源的室早。Dixit等[24]發(fā)現(xiàn)部分RVOT 游離壁起源室早的下壁導(dǎo)聯(lián)R 波寬大且存在切跡,而間隔部起源的室早通常不存在切跡。Liao等[25]發(fā)現(xiàn)呈LBBB圖形的肺動(dòng)脈瓣起源室早下壁導(dǎo)聯(lián)R 波有切跡。Bala等[26]研究了37例主動(dòng)脈竇起源的室早,發(fā)現(xiàn)V1導(dǎo)聯(lián)呈QS型伴降支切跡是左右冠竇交界起源室早的特征性表現(xiàn)。

Tada等[15]觀察了19例二尖瓣環(huán)起源前側(cè)部和后部起源的室性心律失常下壁導(dǎo)聯(lián)QRS 波末期有切跡。Tada等[2]研究發(fā)現(xiàn)三尖瓣環(huán)游離壁部常見(jiàn)QRS波中后段切跡,而間隔部少見(jiàn)。王琎等[1]發(fā)現(xiàn)三尖瓣環(huán)頂部QRS波均有切跡,多見(jiàn)于下壁導(dǎo)聯(lián)及V4～V6導(dǎo)聯(lián)。

李紹龍等[27]研究了9例右室前組乳頭肌起源的室早,胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波部分可有切跡。隔側(cè)乳頭肌起源者電軸向左上,移行在V5導(dǎo)聯(lián)或胸前導(dǎo)聯(lián)均為負(fù)向,且胸前導(dǎo)聯(lián)有切跡[28]。

4.2 假δ波 QRS波起始部上升緩慢,形成假δ波。大多心外膜起源的室早心電圖存在假δ波,MDI＞0.55也提示外膜起源[29]。Kumagai等[11]發(fā)現(xiàn)35例二尖瓣環(huán)起源的室早下壁導(dǎo)聯(lián)的QRS波起始有δ樣波,δ波極性與下壁導(dǎo)聯(lián)主波方向一致。

4.3 V2導(dǎo)聯(lián)R 波缺失 V2導(dǎo)聯(lián)R 波小于V1和V3導(dǎo)聯(lián)R波的現(xiàn)象,稱為“pattern break”,或“V2導(dǎo)聯(lián)R 波缺失”。心電圖存在該現(xiàn)象的室早起源位于室間溝附近,可能為前室間靜脈、心中靜脈、前降支、RVOT、LCC 等,消融成功率低,部分可從RVOT 前間隔、LCC等部位成功消融[30]。

綜上,根據(jù)心臟解剖位置關(guān)系在不同體表心電圖指標(biāo)上的變化,對(duì)心電圖進(jìn)行有條理的分析,并結(jié)合特定的鑒別方法及心電圖征象,可逐步準(zhǔn)確定位室性早搏的起源部位。