持續(xù)性血液透析治療感染性休克致急性腎損傷患者的效果

柯顏基　劉雄玉　鄭毅華

【摘要】 目的：探討持續(xù)性血液透析（continuous renal replacement therapy，CRRT）治療感染性休克致急性腎損傷患者的效果。方法：選取本院2018年6月-2019年6月重癥醫(yī)學科收治的82例感染性休克致急性腎損傷患者為研究對象。根據隨機數字表法分為對照組與觀察組，每組41例。對照組進行間歇性血液透析（intermittent hemodialysis，IHD）治療，觀察組進行CRRT治療，比較兩組治療前后腎功能指標、炎癥因子、病情嚴重程度和院內死亡情況。結果：治療后，觀察組血尿素氮和血肌酐水平均低于對照組（P<0.05）;治療后，觀察組白細胞計數（WBC）、C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平均低于對照組（P<0.05）。治療后，觀察組急性生理與慢性健康評分表（APACHEⅡ）和序貫器官衰竭評分（SOFA）評分均低于對照組（P<0.05）。觀察組院內病死率低于對照組（P<0.05）。結論：CRRT治療感染性休克致急性腎損傷患者的效果優(yōu)于IHD，可顯著改善患者腎臟功能，抑制炎癥反應，提高患者的生存率，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 持續(xù)性血液透析 感染性休克 急性腎損傷

Effect of Continuous Renal Replacement Therapy on Patients with Acute Kidney Injury Caused by Septic Shock/KE Yanji， LIU Xiongyu， ZHENG Yihua. //Medical Innovation of China， 2020， 17（22）： 133-137

[Abstract] Objective： To investigate the effect of continuous renal replacement therapy （CRRT） on patients with acute kidney injury caused by septic shock. Method： A total of 82 patients with acute kidney injury caused by septic shock admitted to department of critical care medicine in our hospital from June 2018 to June 2019 were selected as study subjects. According to the random number table method， they were divided into control group and observation group， 41 cases in each group. The control group treated with intermittent hemodialysis （IHD）， while the observation group treated with CRRT. Renal function indexes， inflammatory factors， disease severity and in-hospital death were compared between the two groups before and after treatment. Result： After treatment， blood urea nitrogen and creatinine levels in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. After treatment， the levels of white blood cell count （WBC）， C-reactive protein （CRP）， interleukin-6 （IL-6）， and tumor necrosis factor-α （TNF-α） in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. After treatment， acute physiology and chronic health assessment （APACHEⅡ） and sequential organ failure score （SOFA） score of the observation group were lower than those of control group （P<0.05）. The nosocomial mortality of the observation group was lower than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： CRRT is superior to IHD in the treatment of acute kidney injury caused by septic shock. It can significantly improve the kidney function of patients， inhibit inflammatory response， and improve the survival rate of patients， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Continuous hemodialysis Septic shock Acute kidney injury

First-authors address： Fourth Peoples Hospital of Nanhai District in Foshan， Foshan 528213， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.22.035

感染性休克是常見的危重癥，是嚴重感染所導致的全身多器官功能障礙，為感染患者死亡的重要原因[1]。其中，急性腎損傷是感染性休克的主要并發(fā)癥，也是患者死亡的獨立預測因素，因此需要及時處理腎損傷，恢復腎臟功能[2]。既往多采用間歇性血液透析（intermittent hemodialysis，IHD）的方法處理急性腎損傷，但患者的病死率并未見顯著下降[3]。隨著技術的發(fā)展，連續(xù)性血液透析（continuous renal replacement therapy，CRRT）逐漸被應用于腎功能損害患者，但關于其在感染性休克伴急性腎損傷患者中的應用研究還比較少，為此本研究以本院重癥醫(yī)學科收治的患者的為研究對象，比較了IHD和CRRT在感染性休克致急性腎損傷患者中的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018年6月-2019年6月重癥醫(yī)學科收治的82例感染性休克致急性腎損傷患者為研究對象。納入標準：（1）符合中華醫(yī)學會制定的感染性休克診斷標準[4];（2）符合急性腎損傷的診斷定義;（3）感染灶明確;（4）存在少尿、酸中毒等急性腎損傷表現。排除標準：（1）合并急性心肌梗死或腦卒中患者;（2）嚴重腹腔內感染患者;（3）正在服用免疫抑制劑的患者;（4）放棄治療或自動出院患者。根據隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組41例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經醫(yī)院倫理委員會批準

1.2 方法 兩組均給予抗感染、液體復蘇等治療，視患者血壓等血流動力學情況給予血管活性藥物，適時調整用藥劑量。觀察組進行CRRT治療，采用CRRT持續(xù)血液凈化系統(tǒng)（費森尤斯multiFiltrate CRRT）治療，經股靜脈單針置入雙腔透析導管建立靜脈通路，透析模式選擇連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過模式，血流速度80～180 mL/min，置換液的流速為3 L/h，采用肝素抗凝，根據患者透析情況，調整電解質、超濾量，檢測活化凝血時間，保持在170～250 s，有出血現象的患者采用無肝素透析，當跨膜壓在200 mm Hg以上時，更換透析管路和濾器，治療時間為8～11 h/次。對照組進行IHD治療。采用IHD血液透析系統(tǒng)（德國費森尤斯4008B/4008S血液透析機），流速為500 mL/h，血流速度為

300 mL/min，抗凝治療的處理與觀察組相同，4次/周，4～6 h/次。透析治療期間，嚴密監(jiān)測患者的生命體征變化，及時處理突發(fā)事件。治療1周后評估兩組腎功能、炎癥因子及病情嚴重程度，并根據病情變化進行治療方案調整。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組治療前后腎功能指標。應用羅氏Cedex Bio/HT多參數生化分析儀和配套試劑進行檢測，包括尿素氮與血肌酐等指標。（2）比較兩組治療前后炎癥因子。應用羅氏CASY細胞計數分析儀檢測白細胞計數（WBC），應用ELISA法測定C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）。（3）比較兩組治療前后病情嚴重程度。分別采用急性生理與慢性健康評分表（APACHEⅡ）評分和序貫器官衰竭評分（SOFA）評分評價并比較兩組治療前后的總體健康狀況和器官功能情況，其中APACHEⅡ評分為0～71分，SOFA評分為0～24分，得分越高，病情越嚴重。（4）兩組院內死亡情況。本研究截止至2019年9月，統(tǒng)計在此期間兩組院內死亡例數。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 25.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男26例，女15例;年齡50～72歲，平均（59.96±6.88）歲，其中腹膜炎12例，重癥肺炎20例，膽道感染9例;對照組男24例，女17例，年齡51～71歲，平均（59.52±6.75）歲，其中腹膜炎14例，重癥肺炎21例，膽道感染6例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后腎功能指標比較 治療前，兩組血尿素氮和血肌酐水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，兩組血尿素氮和血肌酐水平均低于治療前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組治療前后炎癥因子水平比較 治療前，兩組WBC、CRP、IL-6及TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，兩組WBC、CRP、IL-6及TNF-α水平均低于治療前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組治療前后APACHEⅡ評分和SOFA評分比較 治療前，兩組APACHEⅡ評分和SOFA評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，兩組APACHEⅡ與SOFA評分均低于治療前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組院內死亡情況比較 對照組院內死亡17例（14.63%），觀察組院內死亡6例（41.46%）。觀察組院內死亡率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=7.312 ，P=0.007）。

3 討論

感染性休克會導致嚴重的器官功能障礙，而腎臟是最早受到損傷的器官之一，由于血流動力學不穩(wěn)，腎血流灌注量減少，導致腎臟缺血，發(fā)生急性腎損傷[5]。傳統(tǒng)的IHD雖然具有一定的腎臟保護效果，但由于不能持續(xù)的維持血流動力學穩(wěn)定，容易引發(fā)低血壓和進一步的臟器損傷，CRRT可穩(wěn)定血流動力學，生物相容性良好，已廣泛應用于腎損傷的救治[6-8]。

本研究發(fā)現，治療后觀察組血尿素氮、血肌酐、WBC、CRP、IL-6和TNF-α水平均低于對照組（P<0.05），這表明CRRT能更好的改善腎功能及去除炎癥介質。原因是CRRT可通過吸附、彌散、對流等三種方式對血漿有害物質進行清除，從而抑制機體的炎癥反應，改善患者的免疫功能，另外清除了乳酸和鉀離子的蓄積從而糾正水電酸堿平衡紊亂，維持內環(huán)境的穩(wěn)定[9-11]。代謝性休克患者機體處于高分解、高代謝狀態(tài)，產生大量的含氮代謝物，CRRT利用持續(xù)性濾過的功能實現了這些代謝性廢物的持續(xù)穩(wěn)定的清除，有利于改善患者的腎臟功能[12-14]。

本研究結果顯示，治療后，觀察組APACHEⅡ和SOFA評分均低于對照組（P<0.05）。APACHEⅡ評分可反應感染性休克患者病情的嚴重程度和預后，對于感染性休克的救治具有重要的指導意義[15-17]。SOFA評分是對多器官功能障礙的量化評價，對于預測患者病死率具有重要的預測價值[18-19]。CRRT治療顯著降低了上述評分，究其原因是CRRT改善了機體內環(huán)境，能夠迅速糾正休克，抑制全身炎癥反應狀態(tài)，從而提高患者最終的生存率[20]。本研究顯示，觀察組的院內死亡率低于對照組（P<0.05），CRRT切實提高了救治成功率和患者生存率。

綜上所述，CRRT治療感染性休克致急性腎損傷患者的效果優(yōu)于IHD，可顯著改善患者腎臟功能，抑制炎癥反應，提高患者的生存率，值得臨床推廣。

參考文獻

[1]殷靜靜，鄭瑞強，林華，等.持續(xù)腎臟替代治療時機對感染性休克合并急性腎損傷患者預后的影響[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2018，22（7）：63-66.

[2]米芷頡，龔鴻昌，俸小飛.連續(xù)腎臟替代療法對感染性休克致急性腎損傷患者的臨床意義[J].標記免疫分析與臨床，2018，25（7）：1048-1051，1056.

[3]陳湘華，謝礎能，楊璞，等.連續(xù)性腎臟替代治療在感染性休克致急性腎損傷患者中的臨床應用分析[J].黑龍江中醫(yī)藥，2018，48（3）：29-30.

[4]中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）[J].中華內科雜志，2015，54（6）：401-426.

[5]董亮，張秀紅，梁鋒鳴，等.經皮氧分壓監(jiān)測在感染性休克相關急性腎損傷中的價值[J].中華急診醫(yī)學雜志，2017，26（9）：999-1004.

[6]周付，鄭衍昌，梁敏瓊，等.ICU感染性休克合并急性腎損傷患者應用高流量血液濾過治療的價值研討[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2016，37（25）：3152-3154.

[7]郭峻氚，劉琪，肖東.可溶性血栓調節(jié)蛋白在膿毒癥急性腎損傷預測價值的研究[J].中國急救醫(yī)學，2018，38（7）：590-595.

[8]薛露，張敏，趙平，等.高容量血液濾過對感染性休克所致急性腎損傷影響的實驗研究[J].中國血液凈化，2014，13（11）：741-746.

[9]萬林駿，廖庚進，萬曉紅，等.嚴重膿毒癥和感染性休克患者早期復蘇時器官功能障礙的回顧性分析[J].中華危重病急救醫(yī)學，2016，28（5）：418-422.

[10]岳金鳳，吳大瑋，李琛，等.以急性腎損傷網絡標準評估重癥監(jiān)護病房患者急性腎損傷的發(fā)病率、預后及死亡相關危險因素[J].中華醫(yī)學雜志，2011，91（4）：260-264.

[11]王海霞，鄭瑞強，林華，等.基于RIFLE標準急性腎損傷患者發(fā)病率及病死率的研究[J].中華急診醫(yī)學雜志，2013，22（3）：276-279.

[12]張娟，黃智勇，謝榮裕，等.連續(xù)腎臟替代療法血液凈化在重癥監(jiān)護室感染性休克患者中的應用效果研究[J].中國醫(yī)學裝備，2018，15（11）：109-111.

[13]王磊.不同CRRT治療劑量對感染性休克患者臨床療效、應激反應及細胞免疫功能的影響[J].山東醫(yī)藥，2018，58（18）：85-87.

[14]亢宏山，白艷，劉淑紅，等.烏司他丁聯合CRRT在ICU感染性休克患者應用效果評價[J].中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志，2016，11（11）：1079-1083.

[15]王曉博，楊寧，黃婉，等.血液凈化CVVH模式在感染性休克患者中的應用評價[J].中國急救醫(yī)學，2018，38（8）：716-718.

[16]殷靜靜，鄭瑞強，林華，等.持續(xù)腎臟替代治療時機對感染性休克合并急性腎損傷患者預后的影響[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2018，22（7）：63-66.

[17]李靜.持續(xù)血液凈化在腎功能障礙感染性休克中的應用[J].山西職工醫(yī)學院學報，2019，29（4）：30-32.

[18]張娟娟，王其靜，陳禮立.持續(xù)血液凈化應用在腎功能障礙感染性休克患者的價值分析[J].醫(yī)學理論與實踐，2018，31（23）：3530-3531.

[19]馮敏堅，劉新，王文鳳.血液灌流聯合血液透析對尿毒癥鈣磷代謝及皮膚瘙癢的影響[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2015，12（5）：1-4.

[20]賴隆健.血液凈化治療感染性休克伴急性腎損傷療效觀察[J].臨床醫(yī)學，2017，37（6）：10-12.

（收稿日期：2019-12-20） （本文編輯：田婧）