楊密 丁琛杰
【摘 要】目的:探討機械通氣患者鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液反流致食道異物阻塞的相關(guān)因素及對策。方法:回顧性分析重癥醫(yī)學科2015年1月—5月間2例患者出現(xiàn)食道異物阻塞的原因,并進行護理方面的分析。結(jié)果:2例患者出現(xiàn)食道異物阻塞的原因與患者病情、體位及鼻飼途徑等有關(guān)。結(jié)論:對食道阻塞原因分析,總結(jié)經(jīng)驗,制定護理對策,給于預(yù)見性護理,從而減少食道阻塞的發(fā)生。
【關(guān)鍵詞】機械通氣;鼻飼;食道異物阻塞;護理對策
【中圖分類號】R768.22【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019(2020)20--02
腸內(nèi)營養(yǎng)既能維持腸內(nèi)微生態(tài)平衡、維護胃腸黏膜屏障功能,也能提供機體所需營養(yǎng)物質(zhì),對維持代謝、水電解質(zhì)和酸堿平衡等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定有重要意義。機械通氣患者由于不能經(jīng)口進食,而機體又處于高代謝、高分解的負氮平衡狀態(tài),為保證營養(yǎng)的攝入能滿足機體代謝需要,促進身體的康復,需要進行早期的腸內(nèi)營養(yǎng)支持。鼻飼是將導管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi),從管內(nèi)注入流質(zhì)食物、藥物和水分的技術(shù)。常見的并發(fā)癥以腹脹、腹瀉、嘔吐反流、吸入性肺炎等多見,而鼻飼物質(zhì)反流致食管異物阻塞較少見。我科于2015年1月—5月間發(fā)生兩例食道異物阻塞。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
病例1:患者男,32歲,因“破傷風”于2015年1月30日轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護治療,患者頻繁抽搐,給予氣管切開處呼吸機輔助呼吸。入科2天遵醫(yī)囑給予鼻飼能全力500ml,每日兩次,持續(xù)胃管內(nèi)滴注,2015年2月13日遵醫(yī)囑拔除胃管,放置胃腸營養(yǎng)管。發(fā)現(xiàn)胃管無法拔除,請電子胃鏡直視協(xié)助拔除胃管。胃鏡示:食道中上段大量食糜堵塞,與胃管粘連?;颊咴诒秋暺陂g未出現(xiàn)嘔吐反流。
病例2:患者男,68歲,因“腦出血”于2015年3月31日轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護治療,給予氣管切開處呼吸機輔助呼吸?;颊邭夤芑?,給予去枕頭后仰平臥位。入科2天遵醫(yī)囑給予鼻飼能全力500ml,每日兩次,持續(xù)胃管內(nèi)滴注。2015年4月12日患者出現(xiàn)反流嘔吐,遵醫(yī)囑更換胃管,胃管正常拔出后無法插入,請胃鏡直視協(xié)助放置胃腸營養(yǎng)管,胃鏡示:食道中下段大量食糜阻塞。
2 原因分析 病人的體位是預(yù)防反流的關(guān)鍵,持續(xù)的平臥位使胃、食管處于同一水平線,增加反流; 嚴重創(chuàng)傷病人,由于應(yīng)急反應(yīng),胃腸道灌注下降,胃黏膜缺氧、水腫,胃腸蠕動減慢,胃排空延遲,導致胃潴留;機械輔助通氣時,氣管導管氣囊未能完全封閉氣道,部分氣體漏入胃部,導致腹內(nèi)壓增高,胃脹氣,胃排空延遲,也是導致胃潴留的原因。
3 護理對策
3.1 體位護理
抬高床頭30-45°半臥位是預(yù)防反流的最佳體位。在病情允許時,均應(yīng)抬高床頭,且至少每4小時對患者體位進行1次監(jiān)測。此體位可借助重力作用,使鼻飼營養(yǎng)液存在于幽門部、胃體,可減少胃內(nèi)容物從擴張的胃向食道反流。雖然大量研究證明抬高床頭30—45°的有效性,但保持和落實此臨床實踐存在挑戰(zhàn)性。健康保健改進協(xié)會推薦把抬高床頭這項措施包括在護理流程記錄表中,并使用角度測量工具,同時加強相關(guān)教育措施,以增強每個成員的意識和依從性,這是多學科醫(yī)護團隊的責任[1]。
3.2 使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵持續(xù)泵入營養(yǎng)液
中國臨床營養(yǎng)護理指南推薦采用腸內(nèi)營養(yǎng)泵輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液。使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵控制速度,從慢到快,鼻飼總量從少到多,讓營養(yǎng)物質(zhì)與胃腸道充分接觸,延長消化、吸收的時間,防止胃潴留,還可以避免短時間胃部過度膨脹導致的胃內(nèi)容物反流[2]。
3.3 保持胃管的正確位置
傳統(tǒng)的鼻飼管插入長度為耳垂至鼻尖再至劍突的距離約45-55cm,此長度下鼻飼管前端孔正好達噴門處,兩個側(cè)孔分別在噴門上食道5cm、10cm處[3],導致腸內(nèi)營養(yǎng)液自側(cè)孔流出并滯留、沉淀于食道內(nèi)。胃管的置入,使噴門括約肌有不同程度的關(guān)閉不全,在患者出現(xiàn)體位改變、腹壓增高時,引起胃-食道反流。護士要注意監(jiān)測胃管的可見長度,在患者發(fā)生體位改變及護理人員交接班時,需查看患者鼻胃管外露的長度及通暢情況并記錄。
3.4 胃殘余量的動態(tài)監(jiān)測
危重病人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙,影響迷走神經(jīng)對胃運動的調(diào)節(jié),胃蠕動減慢。過度的胃內(nèi)容物刺激十二指腸壁上的脂肪和滲透壓感受器,通過反射抑制胃排空,造成食物潴留于胃內(nèi),引起胃-食道反流[4]。因此,經(jīng)鼻胃管進行鼻飼的病人,應(yīng)嚴密監(jiān)測胃殘余量,最少每4小時測定一次。胃殘余量超過150ml,應(yīng)停止注食,通知醫(yī)生,查找原因及時處理。
3.5 盡早放置胃腸營養(yǎng)管
胃腸營養(yǎng)管管徑較細,插入較深,對患者造成的刺激較小,能使腸內(nèi)營養(yǎng)液順利達到十二指腸降部及空腸,有效降低胃潴留。同時,通過屈氏韌帶括約肌的作用,能有效防止腸內(nèi)營養(yǎng)液的反流。
3.6 人工氣道管理
使用氣囊壓力表每4小時監(jiān)測氣囊壓力一次,防止氣體泄漏進入胃內(nèi),增加腹內(nèi)壓。常規(guī)吸痰是將吸痰管不帶負壓從人工氣道插入,至氣管隆突上方1—2cm處,自下而上旋轉(zhuǎn)上提吸痰。改良吸痰方式[5],將吸痰管以負壓插入人工氣道由外向內(nèi)邊吸引邊順時針旋轉(zhuǎn),當患者有咳嗽反射時停止向下插入吸痰管,然后邊吸引邊向外退出。此吸痰法從吸痰管進入人工氣道開始至吸痰結(jié)束壓力均為0.01—0.02Mpa,可避免氣道內(nèi)壓力驟降引起的劇烈咳嗽,減少反流的發(fā)生。
4 小結(jié)
胃腸內(nèi)營養(yǎng)為機械通氣患者提供了一種符合生理、經(jīng)濟、簡便的營養(yǎng)支持方法,已成為危重癥患者治療中的一項重要措施。在進行胃腸內(nèi)營養(yǎng)時,應(yīng)根據(jù)患者情況給予預(yù)見性護理對策,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,保證腸內(nèi)營養(yǎng)的安全、有效,提高重癥患者的救治水平,促進患者康復。
參考文獻
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