王春力 李雨根 鄧顯忠

摘要：目的? 系統(tǒng)評(píng)價(jià)輸尿管鏡碎石手術(shù)前使用坦索羅辛作為輔助治療的有效性。方法? 通過計(jì)算機(jī)檢索方式，檢索Cochrane Library、EMBase、PubMed、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)和維普網(wǎng)，同時(shí)結(jié)合其他檢索方法，收集關(guān)于輸尿管鏡碎石術(shù)術(shù)前使用坦索羅辛輔助治療相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（RCT），檢索時(shí)限為建庫至2020年1月。使用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果? 納入10篇隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，共1035例患者，Meta分析結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組置鏡成功率、結(jié)石清除率高于對(duì)照組[OR=3.44，95%CI（1.83，6.47），P=0.0001]、[OR=4.15，95%CI（2.63，6.53），P<0.00001]，手術(shù)時(shí)間短于[MD=-10.05，95%CI（-17.9，-2.19），P=0.01]，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組[OR=0.35，95%CI（0.22，0.57），P<0.0001]。結(jié)論? 輸尿管鏡碎石術(shù)術(shù)前使用坦索羅辛輔助治療可增加置鏡成功率，提高結(jié)石清除率，縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：輸尿管鏡;輸尿管結(jié)石;坦索羅辛;輔助治療

中圖分類號(hào)：R693+4? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.19.020

文章編號(hào)：1006-1959（2020）19-0068-05

Abstract：Objective? To systematically evaluate the effectiveness of tamsulosin as an adjuvant treatment before ureteroscopic lithotripsy.Methods? Through computer retrieval methods， the Cochrane Library， EMBase， PubMed， Wanfang Data Knowledge Service Platform， China Biomedical Literature Database， China Knowledge Network and Weipu Network were retrieved， and other retrieval methods were used to collect information about the preoperative use of ureteroscopic lithotripsy a randomized controlled trial （RCT） related to tamsulosin adjuvant therapy， the search time limit was from the establishment of the database to January 2020. Use RevMan 5.3 software for Meta analysis.Results? 10 randomized controlled trials with 1，035 patients were included. Meta analysis showed that the success rate of mirror placement and stone clearance rate in the experimental group were higher than those in the control group [OR=3.44， 95%CI （1.83， 6.47），P=0.0001] ， [OR=4.15， 95%CI（2.63， 6.53），P<0.00001]， operation time was shorter than [MD=-10.05， 95%CI（-17.9，-2.19）， P=0.01]， surgical complications occur the rate was lower than that of the control group [OR=0.35， 95%CI （0.22， 0.57）， P<0.0001].Conclusion? The adjuvant treatment of tamsulosin before ureteroscopic lithotripsy could increase the success rate of endoscopic placement， improve stone removal rate， shorten operation time， and reduce operation-related complications.

Key words：Ureteroscopy;Ureteral stones;Tamsulosin;Adjuvant therapy

泌尿系統(tǒng)結(jié)石（urolithiasis）作為泌尿外科常見疾病之一，在世界范圍內(nèi)廣泛流行[1]。據(jù)報(bào)道[2]，我國成年人群中泌尿系結(jié)石發(fā)病率約為6.5%，且呈逐年增高趨勢。對(duì)于難以自然排出的上尿路結(jié)石，輸尿管鏡手術(shù)（ureteroscopy，URS）從自然通道進(jìn)入，通過微創(chuàng)的腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)和精細(xì)化操作，可達(dá)到較為理想的手術(shù)效果，目前已成為最常用和最安全有效的治療方法之一[3]。坦索羅辛（Tamsulosin）是一種特異性α1-腎上腺素能受體阻滯劑，通過阻斷輸尿管平滑肌中高密度分布的α1-腎上腺素能受體，起到良好的輸尿管平滑肌松弛作用，已被廣泛應(yīng)用于上尿路結(jié)石的治療[4]?；谙嗤乃幚碜饔?，近年來臨床開始思考輸尿管鏡碎石術(shù)術(shù)前使用坦索羅辛是否有利于手術(shù)操作和預(yù)后。有研究表明[5，6]，術(shù)前使用坦索羅辛有助于大口徑輸尿管鏡的置入，且通過數(shù)字測量儀證實(shí)了術(shù)前應(yīng)用腎上腺素能受體阻滯劑可降低管鏡鏡鞘通過輸尿管時(shí)的阻力。目前，已有多個(gè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（RCT）對(duì)輸尿管鏡碎石術(shù)術(shù)前使用坦索羅辛進(jìn)行了相關(guān)研究，但尚未達(dá)成一致意見，且實(shí)驗(yàn)樣本量偏小，為提供更加完善的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，本研究對(duì)相關(guān)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)行了Meta分析，以期為輸尿管鏡手術(shù)術(shù)前應(yīng)用坦索羅辛提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1檢索策略? 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、EMBase、PubMed以及萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、CBM、CNKI和VIP，同時(shí)結(jié)合其他檢索，收集有關(guān)輸尿管鏡術(shù)前使用坦索羅辛治療和未使用坦索羅辛治療的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。檢索時(shí)限為建庫至2020年1月。中文檢索詞包括輸尿管鏡、輸尿管結(jié)石、坦索羅辛，英文檢索詞包括Ureteroscopy、Ureteroscopies、ureteral calculi、Calculi， Ureteral、Tamsulosin等。本Meta分析涉及的方法學(xué)均依照PRISMA指導(dǎo)完成。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)? ①研究類型：實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)類型設(shè)定為RCT;②研究對(duì)象：已確診輸尿管結(jié)石，且需行輸尿管鏡手術(shù)治療的患者;③干預(yù)措施：實(shí)驗(yàn)組：輸尿管鏡手術(shù)前口服坦索羅辛治療;對(duì)照組：輸尿管鏡手術(shù)術(shù)前未口服坦索羅辛治療或口服安慰劑治療;④結(jié)局指標(biāo)：結(jié)石清除率、置鏡成功率、手術(shù)時(shí)間、隨訪期手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（輸尿管損傷、血尿、尿潴留、術(shù)后感染）。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)? ①研究類型為文獻(xiàn)綜述、病例報(bào)告、背景及編輯評(píng)論、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等;②嚴(yán)重泌尿系感染患者、重度腎積水患者、孤立腎患者、輸尿管明顯扭曲和狹窄及輸尿管手術(shù)史患者;③嚴(yán)重腎功能不全、妊娠及哺乳期患者;④對(duì)坦索羅辛藥物過敏的患者。

1.3文獻(xiàn)篩選、資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.3.1文獻(xiàn)篩選? 由2名評(píng)價(jià)員獨(dú)立依照預(yù)先制定的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，然后閱讀文獻(xiàn)題目、摘要以及全文，獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，若存在分歧，首先采用相互討論方式解決分歧，若不能有效解決，則邀請第3位評(píng)價(jià)員協(xié)助的方法處理分歧。

1.3.2資料提取? 由2位研究者獨(dú)立按預(yù)先制定好的關(guān)于本課題的資料提取表，提取納入研究的基本資料。在提取過程中若遇分歧，首先采用相互討論方式解決分歧，若不能有效解決，則邀請第3位評(píng)價(jià)員協(xié)助的方法處理分歧。資料提取內(nèi)容包括①納入研究的基本信息;②研究對(duì)象的基本特征;③干預(yù)措施的具體方法;④偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)關(guān)鍵要素;⑤結(jié)局指標(biāo)。

1.3.3納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)? 由2名研究人員獨(dú)立依據(jù)Cochrane手冊5.1.0版提供的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具，對(duì)納入研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)：①隨機(jī)方法的產(chǎn)生方式;②分配方案是否進(jìn)行隱藏;③對(duì)研究者和受試者是否實(shí)施盲法;④結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整;⑤是否存在選擇性報(bào)道研究結(jié)果;⑥是否存在有其他偏倚來源。若對(duì)同一研究的評(píng)價(jià)產(chǎn)生分歧，可通過協(xié)商解決。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用森林圖呈現(xiàn)Meta分析的結(jié)果。對(duì)于二分類資料采用比值比（OR）及其95%可信區(qū)間（95%CI）表示，連續(xù)性資料采用加權(quán)均數(shù)差（MD）表示;若各研究之間異質(zhì)性不高（P≥0.10，I2≤50%），則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;如果各研究之間異質(zhì)性較高（P<0.10，I2>50%），則尋找其異質(zhì)性產(chǎn)生的可能原因，并對(duì)可能產(chǎn)生異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析或進(jìn)行敏感性分析。如果各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性而無臨床異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)篩選流程? 最終納入10個(gè)RCT[7-16]，共1035例患者，見圖1。

2.2納入研究的基本特征? 納入研究的基本特征見表1。

2.3納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)? 納入的10篇RCT中5篇文獻(xiàn)具體描述了隨機(jī)分組的方法[7，10，11，15，16]，5篇文獻(xiàn)未描述采用何種隨機(jī)分組的方法[8，9，12-14]，3篇文獻(xiàn)采用了分配隱藏的方法[8-10]，6篇文獻(xiàn)未采用分配隱藏的方法[7，11，12，14-16]，1篇文獻(xiàn)未提及分配隱藏方法[13];4篇文獻(xiàn)[8-11，15]采用了雙盲的方法進(jìn)行研究;2篇文獻(xiàn)[8，10]采用了對(duì)結(jié)果評(píng)價(jià)施盲，所有試驗(yàn)的結(jié)果數(shù)據(jù)不完整和選擇性結(jié)果報(bào)道風(fēng)險(xiǎn)為低風(fēng)險(xiǎn)，見圖2。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1結(jié)石清除率? 共9篇文獻(xiàn)[7-11，13-16]報(bào)道了最終隨訪時(shí)間的結(jié)石清除率，共955例患者。對(duì)納入的9篇RCT進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)各研究結(jié)果間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性小（P=0.81;I2=0），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組結(jié)石清除率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=4.15，95%CI（2.63，6.53），P<0.00001]，見圖3。

2.4.2置鏡成功率? 共6篇文獻(xiàn)描述了置鏡成功率，其中4篇文獻(xiàn)[8，9，12，15]報(bào)道了置鏡成功率，2篇文獻(xiàn)[14，16]報(bào)道了一次性置鏡成功率，共682例患者，對(duì)納入的6篇文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)各研究間異質(zhì)性較高（P=0.09，I2=65.1%），根據(jù)觀察指標(biāo)不同進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示亞組內(nèi)各研究均無異質(zhì)性（P=0.72，I2=0%;P=0.45，I2=0），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示在置鏡成功率亞組中實(shí)驗(yàn)組置鏡成功率優(yōu)于對(duì)照組[OR=3.44，95%CI（1.83，6.47），P=0.0001];在一次性置鏡成功率亞組中，實(shí)驗(yàn)組一次性置鏡成功率優(yōu)于對(duì)照組[OR=21.39，95%CI（2.84，161.04），P=0.003]，見圖4。

2.4.3手術(shù)時(shí)間? 共5篇文獻(xiàn)[7-10，14]報(bào)道了手術(shù)時(shí)間，共586例患者，對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)各研究間存在較大異質(zhì)性（P<0.00001，I2=96%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-10.05，95%CI（-17.9，-2.19），P=0.01]，見圖5;由于納入文獻(xiàn)異質(zhì)性較大，故對(duì)其進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)當(dāng)剔除3項(xiàng)研究[8-10]后異質(zhì)性降低（P=0.63，I2=0），合并效應(yīng)量后顯示實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-17.60，95%CI（-20.53，-14.67），P<0.00001]，與剔除前結(jié)果相比未發(fā)生本質(zhì)性變化，但由于剔除3項(xiàng)研究后樣本量較小，發(fā)生偏移可能性較大，故不能剔除。

2.4.4手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥? 5篇文獻(xiàn)[7-11]對(duì)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行了報(bào)道，共555例患者，納入研究間異質(zhì)性較低（P=0.70，I2=0），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，合并效應(yīng)量后顯示實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥低于對(duì)照組[OR=0.35，95%CI（0.22，0.57），P<0.0001]，見圖6。

3討論

上尿路結(jié)石的治療方法主要包括內(nèi)科排石療法（MET）、體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)、腹腔鏡和開腹輸尿管切開取石術(shù)等[3]。輸尿管鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、安全及高效等特點(diǎn)，已作為上尿路結(jié)石首選治療方法之一，但也存在多種因素影響輸尿管鏡手術(shù)的成功率及手術(shù)效果[17]。Bourdoumis A等[18]研究報(bào)道，其置鏡失敗率高達(dá)8%～10%，對(duì)于這類情況多選擇先留置輸尿管支架再進(jìn)行二期手術(shù)[17]，但留置輸尿管支架可能導(dǎo)致尿路刺激癥狀，降低患者生活質(zhì)量，甚至出現(xiàn)發(fā)熱、腎臟積水、支架斷裂、破損等并發(fā)癥[19]。因而，改善輸尿管鏡手術(shù)存在不足具有重要意義。近年來，有多項(xiàng)研究報(bào)道[7-9]，輸尿管鏡手術(shù)術(shù)前使用坦索羅辛作為輔助用藥可增加結(jié)石清除率及置鏡成功率。其原理可能為輸尿管平滑肌分全程均布有α1-腎上腺素能受體，該受體激活可介導(dǎo)輸尿管平滑肌收縮[20]，坦索羅辛則通過特異性阻斷α1A及α1D受體亞型，抑制輸尿管收縮，降低輸尿管蠕動(dòng)頻率、幅度及輸尿管基礎(chǔ)壓力，利于輸尿管鏡置入，提高結(jié)石清除率，減少手術(shù)時(shí)間及手術(shù)并發(fā)癥[13]。同時(shí)，坦索羅辛可誘導(dǎo)輸尿管內(nèi)自上而下遞減的壓力差，促進(jìn)結(jié)石排出的同時(shí)縮短排石時(shí)間[21]。研究表明[22]，α-腎上腺素能受體參與持續(xù)性疼痛的產(chǎn)生和傳導(dǎo)，通過阻斷α-腎上腺素能受體可減少腎及輸尿管結(jié)石所致的疼痛，有助于減少者術(shù)后鎮(zhèn)痛需求，縮短住院時(shí)間。但坦索羅辛使用的不良反應(yīng)也時(shí)常被報(bào)道。因而，對(duì)于輸尿管鏡碎石術(shù)術(shù)前是否應(yīng)常規(guī)使用坦索羅辛等輔助藥物尚無統(tǒng)一結(jié)論。

本研究收集了相關(guān)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組置鏡成功率、結(jié)石清除率高于對(duì)照組[OR=3.44，95%CI（1.83，6.47），P=0.0001]、[OR=4.15，95%CI（2.63，6.53），P<0.00001]，手術(shù)時(shí)間短于[MD=-10.05，95%CI（-17.9，-2.19），P=0.01]，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組[OR=0.35，95%CI（0.22，0.57），P<0.0001]，說明輸尿管鏡術(shù)前使用坦索羅辛可提高結(jié)石清除率和置鏡成功率，縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，與Alsaikhan B等[23]研究結(jié)論相似，但本研究只針對(duì)于國內(nèi)廣泛應(yīng)用的坦索羅辛單個(gè)藥進(jìn)行評(píng)價(jià)，且納入了更多的國內(nèi)文? 獻(xiàn)[12-16]，其結(jié)果較為符合我國臨床情況。此外，本研究將近年來相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行匯總合并，與單獨(dú)的各項(xiàng)研究相比，增加了研究的樣本量，且同時(shí)納入國內(nèi)外的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，并對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，保? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?證了結(jié)果的可行度和實(shí)用性。但本研究也存在一些局限性：①納入文獻(xiàn)質(zhì)量參差不齊，部分文獻(xiàn)并未報(bào)道具體的隨機(jī)分組方法、是否采取盲法，這可能導(dǎo)致導(dǎo)致選擇偏倚及實(shí)施偏倚，進(jìn)而影響結(jié)果的可靠性;②由于每項(xiàng)Meta分析文獻(xiàn)數(shù)量均小于10篇，采用漏斗圖并不能準(zhǔn)確估計(jì)對(duì)稱性，未對(duì)發(fā)表偏倚進(jìn)行評(píng)估;③由于大多數(shù)文獻(xiàn)并未報(bào)道坦索羅辛藥物相關(guān)副反應(yīng)，本研究未對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步研究，這可能對(duì)臨床應(yīng)用造成影響。

總之，輸尿管鏡碎石手術(shù)術(shù)前使用坦索羅辛治療可以增加結(jié)石清除率和置鏡成功率，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，進(jìn)而使患者獲益。對(duì)于本研究的局限，還需開展更多的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。

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收稿日期：2020-07-04;修回日期：2020-07-15

編輯/杜帆