鄒博，阮天羽，廖立，韋柳伊，王璇

【摘要】目的：探討應(yīng)用新型聚乙烯微球顆粒（8spheres）經(jīng)支氣管動脈栓塞治療咯血合并支氣管動脈與肺循環(huán)分流（BPS）的臨床療效。方法：對 60例內(nèi)科止血無效咯血患者進(jìn)行支氣管動脈栓塞治療，其中將應(yīng)用8spheres微球栓塞30例患者作為觀察組，PVA顆粒栓塞30例患者作為對照組，觀察3日內(nèi)止血效果，并繼續(xù)隨訪1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月來評估遠(yuǎn)期療效。結(jié)果：30例觀察組患者成功實(shí)施有效栓塞，術(shù)后即刻停止咯血，有效率100%;29例對照組患者成功實(shí)施有效栓塞，術(shù)后即刻停止咯血，有效率96.7%。定期隨訪試驗(yàn)組遠(yuǎn)期療效優(yōu)于觀察組（P<0.05）;1例患者栓塞后出現(xiàn)吞咽部疼痛，1例患者栓塞后出現(xiàn)背部脹痛。術(shù)后平均住院時(shí)間為3.5天。結(jié)論：新型聚乙烯微球顆粒（8spheres）在治療咯血合并支氣管動脈-肺循環(huán)分流（BPS）時(shí)可顯著降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】介入治療;咯血;8Spheres空白栓塞微球;血管內(nèi)栓塞

【中圖分類號】R563? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.

支氣管動脈栓塞術(shù)（BAE）是一種針對咯血的微創(chuàng)治療手段，是目前醫(yī)學(xué)界治療常用方法之一，是Remy等學(xué)者于1974年首次報(bào)道該治療手段。我院已成功開展BAE多年，對于咯血患者有著良好的治療經(jīng)驗(yàn)，隨著栓塞材料的不斷更新，對于咯血患者的愈后也起了很大的作用。我院大咯血病種主要以肺結(jié)核及支氣管擴(kuò)張為主，咯血量均較大，保守治療效果欠佳[1]，且易復(fù)發(fā)，肺外科切除的風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，均不適合對于大咯血患者的首選治療方案[2]?，F(xiàn)支氣管動脈栓塞術(shù)已經(jīng)成為一種技術(shù)成熟的微創(chuàng)治療方法，在我院已成為咯血的首選療法。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道指出BAE 的療效和安全性以達(dá)成普遍共識[3]，具有適應(yīng)證廣、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率較低[4]，其即刻有效止血率超過90%。我院自2018年以來使用8spheres作為永久性栓塞劑行BAE治療咯血合并BPS分流患者，療效顯著，本文對手術(shù)操作和栓塞材料的療效進(jìn)行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1一般資料

2018年1月至2019年1月在我院積極接受治療的咯血患者60例，其中男51例，女9例，年齡14～75歲，平均52±13.4歲。所有患者術(shù)前均需結(jié)合臨床表現(xiàn)及CTA檢查確認(rèn)咯血原因及病變血管位置、數(shù)量，包括肺結(jié)核26例、支氣管擴(kuò)張16例、肺膿腫5例、肺癌1例、肺霉菌病2例。觀察組包含30 例患者應(yīng)用 8spheres微球栓塞，對照組30例患者用 PVA顆粒栓塞，兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

1.2影像學(xué)技術(shù)

本研究術(shù)前均采用Philips Brilliance iCT 64排128層螺旋CT掃描儀;CT支氣管動脈成像采用螺旋掃描方式，掃描螺距（pitch）為1.172，F(xiàn)OV：350mm，電壓：120Kv，電流100～120mA。使用雙筒高壓注射器，用20G套管針，經(jīng)右側(cè)肘正中靜脈注入非離子型對比劑（碘普羅胺370mgI/ml），對比劑劑量：1.5～2.0ml/kg，注射流率3.5～5.0ml/s。本研究經(jīng)CTA檢查共發(fā)現(xiàn)異常支氣管動脈88支，其中包括正常起源68支，體循環(huán)非支氣管動脈起源20支。

1.3介入技術(shù)

采用改良Seldinger技術(shù)穿刺右/左側(cè)股動脈，置入5F導(dǎo)管鞘，選用5F COBRA導(dǎo)管或4F YASHIRO導(dǎo)管（日本泰爾茂株式會社），導(dǎo)管頭置于支氣管動脈開口，注射碘佛醇320mgI/ml行血管DSA檢查，造影主要影像學(xué)表現(xiàn)為支氣管動脈主干增粗、迂曲，分支小血管網(wǎng)扭曲合并BPS，部分可直接顯示造影劑外溢并伴有假性動脈瘤形成。明確靶血管后使用微導(dǎo)管進(jìn)一步超選擇插管，成功插管滿意后再次造影以確保避開部分共干的肋間動脈，并盡量靠近病灶處[6]。造影滿意后根據(jù)病理學(xué)（即血管形態(tài)大?。?，選擇合適規(guī)格的8spheres顆粒（蘇州恒瑞迦俐生生物醫(yī)藥科技有限公司），以期獲得最大的臨床效果。本研究以適量造影劑和8spheres微球顆粒配制成混懸液，用2ml注射器經(jīng)微導(dǎo)管以脈沖式注入法將此混懸液緩慢推注到靶血管內(nèi)，當(dāng)血流明顯減緩或滯留時(shí)為栓塞成功，造影顯示靶血管近端呈“殘根樣為宜”。所有患者術(shù)后繼續(xù)隨訪1、3、6個(gè)月。

1.4療效追蹤

觀察兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況及遠(yuǎn)期效果，由于大部分患者短期止血效果好，但肺內(nèi)未能及時(shí)有效控制原發(fā)病，會有再次發(fā)生大咯血風(fēng)險(xiǎn)，因此結(jié)合各方面因素，本研究比較兩組患者3日內(nèi)、1月、3月、6年的手術(shù)治療效果。

2 結(jié)果

本組研究共60例患者，包括肺結(jié)核36例、支氣管擴(kuò)張 16例、肺膿腫5例、肺癌1例、肺曲霉菌病變2例，插管和造影均獲成功。所有病例均成功實(shí)施支氣管動脈栓塞術(shù)（圖2-1），術(shù)前CTA提示病變支氣管動脈共88支，DSA介入治療共栓塞92處支氣管動脈（表2-1）。

通過比較2種栓塞材料對大咯血患者的療效， 早期2組栓塞方法無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），遠(yuǎn)期6個(gè)月后觀察組效果明顯優(yōu)于對照組（P <0.05） （表2- 2）。

所有患者隨訪1、3、6個(gè)月以上，1例在3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)咯血復(fù)發(fā)，且咯血量較前明顯減少，因其為肺結(jié)核合并支氣管擴(kuò)張并伴大量BPS患者，共包含7支異常責(zé)任出血血管，再次造影證實(shí)首次栓塞血管未出現(xiàn)再通，其責(zé)任血管來源于左側(cè)膈動脈，再次予以栓塞治療，隨訪至今無復(fù)發(fā);1例在3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)咯血復(fù)發(fā)，因其肺癌未能有效控制，導(dǎo)致再次出血，出血量較少，患者暫不考慮再次行支氣管動脈栓塞。30例栓塞術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥（如脊髓損傷、腦梗死）發(fā)生;1例患者出現(xiàn)口咽部疼痛，1例患者出現(xiàn)背部腫痛，給予地塞米松10mg靜推后緩解。1例患者在栓塞止血后聯(lián)合外科行右肺下葉支氣管擴(kuò)張手術(shù)切除。

3 討論

咯血是一種臨床常見的癥狀，與肺內(nèi)病變有關(guān)，病因以肺結(jié)核及支氣管擴(kuò)張為主，BPS對于肺結(jié)核咯血患者較常見。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[7，8]，患者咯血合并BPS的病理原因是體循環(huán)與肺循環(huán)在胚胎發(fā)育過程中存在大量交通，而血?dú)饨粨Q是肺循環(huán)與體循環(huán)通過大量吻合支來完成。幼兒出生后，由于氣體交換的形成，該吻合支逐漸閉塞，但仍為潛在的交通，當(dāng)肺部有病變刺激時(shí)又可重新開放，形成體-肺代償性供血。當(dāng)分流形成后其多表現(xiàn)為支氣管-肺動脈分流，DSA造影顯示血流向肺外圍延伸，并伴有肺實(shí)質(zhì)顯影;或表現(xiàn)為支氣管動脈-肺靜脈，DSA造影顯示血流向心內(nèi)反流。本研究中兩組60例DSA表現(xiàn)，除支氣管動脈-肺動脈分流外，尚未發(fā)現(xiàn)支氣管動脈-肺靜脈。

本研究旨在評價(jià)8spheres顆粒在肺部咯血伴BPS分流BAE術(shù)治療中的安全性和有效性。我院咯血患者以肺結(jié)核病源為主，多常年不愈，慢性遷延，其發(fā)生大咯血主要病理原因是支氣管動脈與肺動靜脈異常交通，有時(shí)會伴有肋間動脈與肺循環(huán)瘺。以往我院常規(guī)應(yīng)用明膠海綿、PVA顆粒、彈簧圈作為栓塞材料[9]，最常用的栓塞材料為明膠海綿及PVA顆粒，但明膠海綿在短期內(nèi)會被人體所吸收[10]，導(dǎo)致短時(shí)間內(nèi)血管再通而引起咯血復(fù)發(fā)。PVA顆粒結(jié)構(gòu)與微球相似，但是其形態(tài)不規(guī)整，不能輕易達(dá)到末梢血管，往往在次級分支就形成栓塞，短期內(nèi)可達(dá)到止血效果，但末梢血管仍會建立側(cè)支循環(huán)造成再次咯血。

8spheres是對聚乙烯醇（PVA）進(jìn)行化學(xué)修飾后形成的粒徑在40-1200μm范圍內(nèi)的形狀規(guī)則，粒徑均一，表面光滑，具有壓縮變形性的無色透明圓球狀顆粒，根據(jù)其顆粒直徑大小分類，從而對不同內(nèi)徑病變血管進(jìn)行選擇性栓塞。另外微球顆粒自身具有可變形性，容易通過導(dǎo)管。具有良好的生物相容性、無毒、水合力強(qiáng)、無抗原性，常用于血管病變栓塞及富血供臟器腫瘤栓塞治療等方面。因其能夠進(jìn)入毛細(xì)血管床，栓塞作用持久，因而閉塞血管更加徹底均勻[11]。使用栓塞微球大多預(yù)裝于注射器并加入造影劑稀釋制成懸浮液，緩慢推注，盡量使微球進(jìn)入血管床遠(yuǎn)端。以上特性使栓塞微球越來越廣泛地應(yīng)用于介入栓塞治療，是一種安全有效的栓塞材料[12]。

本研究中，常規(guī)使用8spheres微球顆粒大小300～500μm，對于分流量小者，末梢栓塞效果優(yōu)于對照組（350～500μmPVA顆粒），到達(dá)靶血管末梢的能力更強(qiáng)。而對于分流量較大者，規(guī)格300～500μm微球顆粒末梢栓塞較對照組效果欠佳，需要規(guī)格500～700μm或700～900μm微球顆粒，考慮是由于微球顆粒形狀規(guī)則，表面光滑，末梢栓塞經(jīng)分流道部分漏出進(jìn)入肺動脈，而PVA顆粒形態(tài)不規(guī)則，在分流道前端可形成無序排列而形成血栓堵塞血管。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，BAE過程中需慎用小于300μm顆粒栓塞劑，因?yàn)槠溥^于接近吻合血管網(wǎng)直徑，當(dāng)血壓或者造影壓力過大時(shí)可能通過分流道造成異位栓塞。本研究對于BPS分流量較大的責(zé)任血管則用500～700μm及700～900μm顆粒進(jìn)行治療。徐國斌等對20例合并BPS者使用300～700μm顆粒栓塞，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。本組操作時(shí)對于分流量大的病變血管在支氣管動脈的近端主干聯(lián)合使用彈簧圈栓塞[13]，達(dá)到了對病變區(qū)域的雙重栓塞，進(jìn)一步降低了復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥的發(fā)生率。

支氣管動脈不僅是供應(yīng)支氣管和主動脈、肺血管壁的滋養(yǎng)血管，還參與食管、膈肌、縱隔臟層胸膜及脊髓的供血，已有報(bào)道BAE術(shù)后并發(fā)上述血管異位栓塞[14]。最常見的栓塞后不良反應(yīng)為胸背痛，口咽部疼痛，本組胸痛發(fā)生率較低，為6.6%（2/30），給予地塞米松10mg肌注后，短時(shí)間內(nèi)緩解，考慮與操作中超選擇血管栓塞有關(guān)引起局部水腫。BAE治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥為脊髓動脈誤栓[15]導(dǎo)致脊髓缺血及腦組織的異位栓塞導(dǎo)致的急性腦梗塞?，F(xiàn)今隨著操作技術(shù)、儀器設(shè)備的進(jìn)步及非離子型對比劑的廣泛應(yīng)用，近年文獻(xiàn)幾乎無此報(bào)道，本組也無此類嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

總之，新型8spheres栓塞治療咯血伴BPS分流是一種安全、有效、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低的治療方法，是針對傳統(tǒng)栓塞材料更加利于臨床治療的一種新型材料。

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基金項(xiàng)目：

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會自籌經(jīng)費(fèi)科研課題（編號：Z20180339）