梁昭清 李素紅 楊育瑜 龐德 梁俊瑤 何艷媚 陳寅鳳 張麗敦 黃榮寧

【摘要】 目的：分析血栓彈力圖（TEG）在產(chǎn)科妊娠晚期孕婦中的應(yīng)用價值。方法：選擇筆者醫(yī)院2019年7-12月收治的452例妊娠晚期孕婦，根據(jù)產(chǎn)后出血情況分為觀察組（出血量≥500 ml）和對照組（出血量<500 ml），對比兩組TEG參數(shù)（CI值、MA、α角、K、R）和常規(guī)凝血指標(biāo)（TT、PT、APTT、Fib值）。結(jié)果：觀察組產(chǎn)前CI值、MA值、α角均低于對照組，觀察組K、R時間長于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組產(chǎn)前PT、APTT值均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組產(chǎn)前TT、FIB比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。TEG預(yù)測產(chǎn)后大出血準(zhǔn)確率（91.40%）、靈敏度（84.75%）均高于凝血四項（76.92%、67.79%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：TEG指標(biāo)能準(zhǔn)確反映妊娠晚期孕婦凝血功能狀態(tài)，預(yù)測產(chǎn)后出血準(zhǔn)確率和靈敏度均高于常規(guī)凝血四項指標(biāo)，能輔助評估妊娠晚期孕婦產(chǎn)后出血的風(fēng)險，指導(dǎo)臨床采取相應(yīng)預(yù)防和治療措施。

【關(guān)鍵詞】 血栓彈力圖 產(chǎn)科 妊娠晚期 產(chǎn)后出血 凝血功能

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.26.031 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）26-00-03

Study on the Application of Thrombelastogram in Pregnant Women in the Third Trimester of Obstetrical Pregnancy/LIANG Zhaoqing， LI Suhong， YANG Yuyu， PANG De， LIANG Junyao， HE Yanmei， CHEN Yinfeng， ZHANG Lidun， HUANG Rongning. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（26）： -85

[Abstract] Objective： To analyze the application value of thrombelastogram （TEG） in obstetric pregnant women in the third trimester. Method： A total of 452 pregnant women in the third trimester from July to December 2019 in the authors hospital were selected and were divided into the observation group （blood loss≥500 ml） and the control group （blood loss<500 ml） according to the postpartum hemorrhage. The TEG parameters （CI， MA， α Angle， K， R） and conventional coagulation parameters （TT， PT， APTT， Fib） were compared between the two groups. Result： The Antenatal CI value， MA value and α Angle in the observation group were all lower than those in the control group， K and R in the observation group were longer than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The prenatal PT and APTT values in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）， while there were no statistically significant differences in the prenatal TT and FIB values of the two groups （P>0.05）. The accuracy （91.40%） and sensitivity （84.75%） of TEG in predicting postpartum massive hemorrhage were higher than the four items of coagulation （76.92% and 67.79%）， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The TEG index can accurately reflect the coagulation function of pregnant women in the third trimester， and it is higher than the four indexes of conventional coagulation in predicting postpartum hemorrhage in accuracy and sensitivity. It can assist to evaluate the risk of postpartum hemorrhage in pregnant women in the third trimester， and guide clinical preventive and therapeutic measures.

[Key words] Thrombelastogram The maternity Third trimester Postpartum hemorrhage Blood coagulation function

First-authors address： Yulin First Peoples Hospital， Yulin 537000， China

產(chǎn)后出血一直是產(chǎn)婦死亡的首要原因，其中凝血功能障礙是產(chǎn)后出血的四大原因（宮縮乏力、產(chǎn)道損傷、胎盤因素和凝血功能障礙）之一。研究出能更準(zhǔn)確診斷妊娠晚期孕婦凝血功能的指標(biāo)，對預(yù)測產(chǎn)后大出血、指導(dǎo)產(chǎn)婦合理用血很有必要。妊娠期是女性特殊的生理過程，孕婦體內(nèi)發(fā)生一系列適應(yīng)性變化，其中血液成分也有很大的改變，特別是妊娠晚期的變化更為明顯[1-2]。孕晚期凝血狀態(tài)直接關(guān)系預(yù)后，正確評估凝血功能狀態(tài)能有效預(yù)防多種疾病，并指導(dǎo)臨床治療，改善預(yù)后;高凝狀態(tài)會增加血栓形成風(fēng)險及子癇前期風(fēng)險，而血小板減少的低凝狀態(tài)會導(dǎo)致產(chǎn)后大出血、胎死腹中、新生兒顱內(nèi)出血等嚴(yán)重不良事件[3]。產(chǎn)前低凝狀態(tài)可導(dǎo)致產(chǎn)后出血風(fēng)險增加，傳統(tǒng)凝血功能檢測只能反映凝血過程中部分狀態(tài)，在產(chǎn)后大出血預(yù)測中具有局限性[4]。為此筆者對比研究產(chǎn)后不同出血情況的孕婦在孕晚期時常規(guī)凝血四項指標(biāo)和血栓彈力圖指標(biāo)，以常規(guī)凝血四項指標(biāo)為對照，分析血栓彈力圖在該領(lǐng)域上的應(yīng)用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者醫(yī)院2019年7-12月收治的452例妊娠晚期孕婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：孕晚期血小板正常孕婦或血小板減少;孕周28～34周;單胎;年齡<40歲且≥20歲;其中觀察組符合《中華婦產(chǎn)科學(xué)》關(guān)于產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：血液系統(tǒng)疾病;心、肝、腎、腦、肺等臟器功能不全;惡性腫瘤;妊娠期急性脂肪肝;多胎妊娠;自身免疫系統(tǒng)疾病;10個月內(nèi)使用抗凝藥物、抗血小板藥物;脾功能亢進(jìn)及影響凝血功能指標(biāo)的疾病;產(chǎn)道破裂;前置胎盤。根據(jù)產(chǎn)后出血情況分觀察組（出血量≥500 ml）和對照組（出血量<500 ml）。觀察組59例，平均年齡（27.28±3.19）歲，平均孕周（31.43±1.78）周，初產(chǎn)婦38例，經(jīng)產(chǎn)婦21例;對照組393例，平均年齡（27.71±2.75）歲，平均孕周（32.01±1.42）周，初產(chǎn)婦253例，經(jīng)產(chǎn)婦140例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。研究對象簽署知情同意書，研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 血栓彈力圖檢測 所有研究對象均取肘靜脈血1.8 ml，置于含109 mmol/L枸櫞酸鈉0.2 ml真空抗凝管內(nèi)，輕輕顛倒混勻5～10次。使用樂普（北京）醫(yī)療器械股份有限公司CFMS-TEG分析儀，嚴(yán)格按照說明書操作，檢測于采血后2 h內(nèi)完成。獲取血栓彈力圖，記錄測定參數(shù)：凝血反應(yīng)時間R、凝固時間K、凝固角α、最大振幅MA和凝血綜合指數(shù)CI值。TEG參數(shù)參考范圍：普通人R時間為4～8 min，K時間為1～4 min，凝固角α為47°～74°，MA為55～73 mm，CI為-3～3;血小板正常孕婦R時間為2～8 min，K時間為1～3 min，凝固角α為60°～77°，MA為64～76 mm，CI為0～5。

1.2.2 常規(guī)凝血指標(biāo)檢測 抽取靜脈血1.8 ml，置于含

109 mmol/L枸櫞酸鈉的0.2 ml真空抗凝管，用日本SYSMEX（希森美康）CAT000血凝儀檢測TT、PT、APTT、FIB。檢測嚴(yán)格按照說明書操作，檢測于采血后2 h內(nèi)完成。PT參考范圍：11～14 s，超過正常范圍5 s以上為異常;TT參考范圍：16～18 s，超過正常范圍3 s以上為異常;APTT參考范圍：30～45 s，超過正常范圍10 s以上為異常;FIB參考范圍：2～4 g/L，超過該范圍即提示異常。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

對比兩組產(chǎn)前血栓彈力圖參數(shù)CI值、MA、α角、K、R和凝血指標(biāo)[纖維蛋白原（FIB），活化部分凝血活酶時間（APTT）和血漿凝血酶時間（TT）凝血酶原時間（PT）]。當(dāng)血栓彈力圖中任意一項及以上指標(biāo)異常提示異常;常規(guī)凝血四項中任意一項異常提示異常 [5]。對比兩種方法診斷預(yù)測產(chǎn)后大出血準(zhǔn)確率和靈敏度。準(zhǔn)確率=（真陽+真陰）/（真陽+真陰+假陽+假陰）×100%;靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)前TEG參數(shù)對比

觀察組產(chǎn)前CI值、MA值、α角均低于對照組，觀察組K、R時間長于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組產(chǎn)前傳統(tǒng)凝血指標(biāo)對比

觀察組產(chǎn)前PT、APTT值均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組產(chǎn)前TT、FIB比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩種方法預(yù)測產(chǎn)后大出血效能比較

TEG預(yù)測產(chǎn)后大出血準(zhǔn)確率（91.40%）、靈敏度（84.75%）均高于凝血四項（76.92%、67.79%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

血栓彈力圖（TEG）是一種能從整體上動態(tài)反映凝血和纖溶過程的分析儀，能對血凝塊形成的速度、強度穩(wěn)定性及凝血因子尤其是纖維蛋白原、血小板數(shù)量和功能、纖維蛋白溶解等因素進(jìn)行全面評估。

TEG是通過測量血凝塊形成的動力學(xué)過程，能連續(xù)反映整個凝血過程，與常規(guī)凝血四項指標(biāo)—凝血酶時間（TT）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（Fib）相比，TEG更符合機體凝血功能啟動和進(jìn)展過程[6]。與常規(guī)凝血四項指標(biāo)只檢測凝血過程中片段信息相比，TEG反映的信息更全面。產(chǎn)后大出血危險性高，早期預(yù)測是改善預(yù)后的重要途徑，臨床常用常規(guī)凝血四項指標(biāo)觀察孕婦產(chǎn)前凝血功能，常規(guī)凝血四項指標(biāo)中PT反映外源性凝血因子水平，APTT反映內(nèi)源性凝血因子水平，僅僅是能反應(yīng)纖維蛋白原及血小板數(shù)量，無法反映其功能[7-8]。且許多妊娠合并低凝狀態(tài)的孕婦凝血因子不缺乏，妊娠期女性與非孕期女性在凝血因子水平上也常常無顯著差異，因此需要尋找更能準(zhǔn)確反應(yīng)產(chǎn)婦凝血功能變化的方法。

TEG檢測結(jié)果中，R值反映凝血啟動時凝血因子綜合作用功能，R值越低則凝血因子水平越高，呈凝血功能亢進(jìn)狀態(tài)，反之則凝血因子水平低。K值反映血凝塊形成速度，反映血小板與纖維蛋白原相互作用，K值下降則纖維蛋白原升高，K值升高則纖維蛋白原下降[9]。α角反映凝血期間血凝塊生成快慢，角越大則生成越快，呈高凝狀態(tài)，反之則為低凝狀態(tài)，阮國勝[10]指出α角與K值相關(guān)，反映纖維蛋白、凝血因子、血小板數(shù)量和功能。MA反映血小板聚集功能、濃度以及纖維蛋白原與血小板的相互作用，MA越大提示血小板聚集功能越強，反之越弱[11]。CI反映綜合凝血功能，<-3提示低凝狀態(tài)。

根據(jù)研究結(jié)果數(shù)據(jù)分析顯示，觀察組產(chǎn)前CI值、MA值、α角均低于對照組，觀察組K、R時間長于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明與產(chǎn)后未發(fā)生大出血產(chǎn)婦對照組相比，產(chǎn)后大出血產(chǎn)婦在妊娠晚期時已處于低凝狀態(tài)，血小板聚集功能較弱，凝血期間血凝塊生成較慢，纖維蛋白原升高。兩組PT、APTT比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且TEG預(yù)測產(chǎn)后大出血準(zhǔn)確率（91.40%）、靈敏度（84.75%）均高于凝血四項（76.92%、67.79%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），這與吳秀繼等[12]結(jié)論一致 。提示TEG預(yù)測產(chǎn)后大出血風(fēng)險效能可能更高，本研究結(jié)果TEG預(yù)測產(chǎn)后大出血準(zhǔn)確率（91.40%）、靈敏度（84.75%）均高于凝血四項（76.92%、67.79%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。證實了這一觀點。

綜上分析，血栓彈力圖可準(zhǔn)確地反映妊娠婦女凝血功能的變化情況，能輔助妊娠晚期孕婦凝血功能觀察，利于預(yù)測產(chǎn)后大出血風(fēng)險，對指導(dǎo)臨床采取相應(yīng)預(yù)防和治療措施，制定臨床合理用血計劃，其價值優(yōu)于常規(guī)凝血四項指標(biāo)，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]沈鑫，馬婷，李虹，等.孕晚期合并血小板減少患者凝血指標(biāo)的臨床研究[J].中國婦幼健康研究，2019，30（7）：867-871.

[2]張青翠.孕婦不同孕期凝血功能檢測的變化及臨床意義[J].中外女性健康研究，2018，（12）：22-23.

[3]董雪梅，葉萍，趙慧敏，等.血栓彈力圖聯(lián)合凝血指標(biāo)檢測在妊娠子癇前期中的應(yīng)用價值[J].中國婦幼保健，2019，34（13）：2928-2931.

[4]陽建伶，李華，馬興璇，等.孕產(chǎn)婦中血栓彈力圖的變化及臨床意義[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2019，16（13）：167-170.

[5]唐浩，傅云峰，桂嶸，孕婦血栓彈力圖正常值參考范圍的建立[J].中國輸血雜志，2017，30（7）：687-689.

[6]牛天林.血栓彈力圖檢測在孕產(chǎn)婦體檢或產(chǎn)后大出血的指導(dǎo)意義[J].現(xiàn)代診斷與治療，2017，28（21）：4064-4066.

[7]龔見習(xí)，宋萬英.血栓彈力圖在血小板減少癥治療中的應(yīng)用[J].母嬰世界，2019，19（18）：48.

[8]潘孝勇，劉倩如，尤李智，等.妊娠婦女不同時期血栓彈力圖和凝血功能各項指標(biāo)的變化趨勢[J].中國衛(wèi)生檢驗雜志，2019，29（21）：2619-2621.

[9]劉帥，張婧婧，彭小婉，等.血栓彈力圖與常規(guī)凝血檢測指導(dǎo)臨床輸血的相關(guān)性分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2016，13（11）：37-40.

[10]阮國勝.血栓彈力圖與常規(guī)凝血四項評價臨床患者凝血功能的對比分析[J].母嬰世界，2018，18（5）：51.

[11]熊小榮，楊艷，付沖，等.妊娠中、后期血栓彈力圖參數(shù)與重度子癇前期發(fā)病的相關(guān)性分析[J].疑難病雜志，2019，18（11）：1139-1144.

[12]吳秀繼，王永卿，何啟軍.血栓彈力圖對妊娠期糖尿病孕婦凝血功能的監(jiān)測價值[J].山東醫(yī)藥，2018，58（33）：52-54.

（收稿日期：2020-03-31） （本文編輯：馬竹君）