王軍民 王文娟

[摘要] 目的 該文主要針對醫(yī)院、社區(qū)協(xié)調(diào)共管模式在老年高血壓管理中的治療成果進(jìn)行評價(jià)，并最終通過討論總結(jié)出適合醫(yī)院、社區(qū)的最佳管理模式。方法 2018年5月—2019年5月間該次研究主要從某社區(qū)篩選符合標(biāo)準(zhǔn)的老年高血壓患者共計(jì)260例，按照隨機(jī)分組的方式，劃分對照組及觀察組各130例。在對照組中，主要采取的是社區(qū)醫(yī)院護(hù)理人員常規(guī)性的管理模式;而在觀察組中，主要采取的是醫(yī)院、社區(qū)兩者相互合作的管理模式，結(jié)合醫(yī)院所具備的醫(yī)療技術(shù)以及社區(qū)的資源整合優(yōu)勢對老年患者高血壓疾病實(shí)施管理。其次，還要將兩組患者的規(guī)范管理率、血壓控制率以及平均收縮壓力、平均舒張壓、BMI與杜氏高血壓進(jìn)行生活質(zhì)量的評估。結(jié)果 在規(guī)范管理率、血壓控制率方面進(jìn)行干預(yù)后，觀察組的管理效果要高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。另外，在高血壓生活質(zhì)量評分方面，對于兩組在體質(zhì)指數(shù)、平均收縮壓及平均舒張壓的比基線值等相關(guān)干預(yù)效果顯示，觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。結(jié)論 醫(yī)院、社區(qū)協(xié)調(diào)共管模式能明顯提高社區(qū)高血壓管理、防治水平。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院;社區(qū);協(xié)調(diào)共管理;高血壓;預(yù)防

[中圖分類號] R544.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）08（a）-0081-04

[Abstract] Objective This article mainly evaluates the treatment results of the hospital and community coordination and co-management model in the management of elderly hypertension， and finally summarizes the best management model suitable for the hospital and the community through discussion. Methods From May 2018 to May 2019， in this study， a total of 260 elderly hypertensive patients meeting the criteria were selected from a certain community. According to the method of random grouping， 130 cases were divided into the control group and the observation group. In the control group， the routine management mode of nursing staff in community hospitals was mainly adopted; while in the observation group， the management mode was mainly adopted in cooperation between the hospital and the community， combining the medical technology possessed by the hospital and the communitys prevention mode. The advantages of resource integration implement management of hypertension in elderly patients. Secondly， the standard management rate， blood pressure control rate， average systolic pressure， average diastolic pressure， BMI and Dushi hypertension of the two groups of patients should be evaluated for the quality of life. Results After intervention in the standardized management rate and blood pressure control rate， the management effect of the observation group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. In addition， in terms of the quality of life scores for hypertension， the observation group is better than the control group， and there is a statistically significant difference between the two groups in terms of the system index and the average systolic blood pressure level 1 average diastolic blood pressure compared to the baseline value（P<0.001）. Conclusion The hospital and community coordinated co-management model can significantly improve the management and prevention of hypertension in the community.

[Key words] Hospital; Community; Coordination and co-management; Hypertension; Prevention

高血壓不僅會隨時(shí)威脅人類心腦血管的健康，在治療的過程中也會損耗巨大的醫(yī)療資源。高血壓患者的治療不僅給普通家庭造成了巨額的經(jīng)濟(jì)壓力，還給患者的生存質(zhì)量造成了極為不利的影響。在中國，當(dāng)前階段的老年高血壓患者群體已累積高達(dá)49%，老年人是高血壓發(fā)病率最為嚴(yán)重的群體，其血壓波動過大，同時(shí)“晨峰”出現(xiàn)幾率較高。在此情況下，只有通過規(guī)范性的降壓防治，就能將老年患者腦卒幾率降至40%，心血管發(fā)病降至30%。老年高血壓患者主要聚集在社區(qū)，平時(shí)定期隨訪社區(qū)老年高血壓患者值得重視。該文在綜合國內(nèi)外醫(yī)院管理模式的基礎(chǔ)上，2018年5月—2019年5月間主要從某社區(qū)篩選符合標(biāo)準(zhǔn)的老年高血壓患者共260例為研究對象，通過采用醫(yī)院和社區(qū)協(xié)調(diào)共管理模式，對老年高血壓在這種管理模式下預(yù)防效果進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

本次研究主要從某社區(qū)篩選符合標(biāo)準(zhǔn)的老年高血壓患者共計(jì)260例，按照隨機(jī)分組的方式，劃分對照組及觀察組各130例。常規(guī)護(hù)理組為對照組，醫(yī)院、社區(qū)協(xié)調(diào)共管為觀察組。該文選擇的兩組患者中，在年齡、性別等基本資料上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 入選標(biāo)準(zhǔn)

①該次判斷標(biāo)準(zhǔn)主要選擇了2010年版《中國高血壓防治指南》中對高血壓的判斷，根據(jù)高血壓分類指南和心血管危險(xiǎn)性分層指南，按社區(qū)高血壓管理實(shí)施，規(guī)范化管理;②年齡≥35歲;③該次選擇所有患者都沒有溝通障礙，并且具備閱讀的能力，并且經(jīng)過所在區(qū)域的倫理委員會批準(zhǔn);④在社區(qū)定居3年以上，并且在短期內(nèi)沒有搬家的想法。

1.3? 方法

1.3.1 觀察組? 采用醫(yī)院、社區(qū)協(xié)調(diào)共管模式，管理老年高血壓，最重要的是將醫(yī)院技術(shù)人員納入考量范圍當(dāng)中，并且對社區(qū)資源進(jìn)行有效整合，從而對老年高血壓進(jìn)行管理與治療。

（1）管理方式：①通過調(diào)查，可以發(fā)現(xiàn)影響社區(qū)高血壓防治的關(guān)鍵因素，以及對現(xiàn)有問題和局限性的防治，并制定適當(dāng)?shù)墓芾泶胧┖头椒▉斫鉀Q重大難題;②主要治療對象包括心力衰竭，腎臟疾病，周圍血管疾病和老年高血壓難治性高血壓等特殊人群，并考慮到不同患者類型的特點(diǎn)，實(shí)施了個(gè)性化治療，優(yōu)化治療和綜合干預(yù);③科學(xué)地制定降低血壓的總體目標(biāo)和子目標(biāo)，并使用個(gè)性化的管理方法來評估綜合的患者因素，血壓水平，對治療的反應(yīng)，綜合干預(yù)的目標(biāo)以及根據(jù)血壓控制標(biāo)準(zhǔn)逐步淘汰防治，改善患者狀況;④根據(jù)所選患者的經(jīng)濟(jì)狀況和個(gè)人的反應(yīng)狀況，根據(jù)療效、經(jīng)濟(jì)性、適用性等合理選擇可以服用的藥物，以此來提高患者治療的依從性，從而達(dá)到降壓作用，并讓患者始終堅(jiān)持治療;⑤醫(yī)院和社區(qū)管理協(xié)調(diào)用于管理社區(qū)性老年高血壓，指導(dǎo)家庭成員參與管理和監(jiān)督，并積極進(jìn)行家庭管理。

（2）教育方式：①舉辦有關(guān)老年人高血壓的健康教育講座，編寫健康教育手冊，定期評估患者對高血壓相關(guān)知識的了解，并進(jìn)行實(shí)時(shí)教育和指導(dǎo);②根據(jù)高血壓患者的生活方式和認(rèn)知誤解，并通過針對全民健康教育采用高度針對性和適用性的指南，對高血壓患者和依從性差，并且特殊的病例，在后續(xù)過程中采取針對性健康教育和指導(dǎo)方式;③在治療過程中，對高血壓患者及其家屬采取健康教育管理方式，并通過接受家庭生活方式治療作為藥物治療的;④利用針對性的治療方式，同時(shí)考慮現(xiàn)階段治療的基本目標(biāo)，讓老年高血壓患者親友都能有所了解目標(biāo)的最終意義。讓親友們也能夠積極地與醫(yī)生進(jìn)行配合、調(diào)控，并定期進(jìn)行跟進(jìn)指導(dǎo)，以求最快速度達(dá)到目標(biāo);⑤在患者治療過程中，開展示范性的宣傳教育，讓患者意識到保健與藥物治療的重要性，以此來嚴(yán)格控制患者血壓與體重，患者癥狀改善明顯。將改善效果明顯的患者作為健康教育的典范，以此來提高患者的防控意識，促進(jìn)了社區(qū)高血壓的防治;⑥對社區(qū)全體成員進(jìn)行教育，促進(jìn)對高血壓患者的積極預(yù)防和治療，參與家庭成員的管理和監(jiān)督，并參與社區(qū)以改善預(yù)防和治療。

（3）在隨訪的過程中進(jìn)行多元形式的跟蹤指導(dǎo)，綜合定期或者不定期的跟蹤方式，以家庭為單位，進(jìn)行及時(shí)性走訪、調(diào)研。在隨訪的過程中，通過醫(yī)院、社區(qū)協(xié)調(diào)的共管模式，并且向患者提供自我管理注冊評估表，其內(nèi)容涵蓋了患者的血壓、腰圍、生活方式以及藥物治療等。這些自我評估的內(nèi)容將會對管理人員進(jìn)行定期性的檢查。通過規(guī)范性的評估能夠及時(shí)了解高血壓患者的當(dāng)前情況是否正常，防范患者不良習(xí)慣的滋生，強(qiáng)化患者參與治療觀察的依從性。讓患者能夠親身體驗(yàn)到防治的真正效果，以便隨時(shí)依據(jù)現(xiàn)實(shí)情況調(diào)整治療方案。

（4）雙向轉(zhuǎn)診：通過建立醫(yī)院-雙向轉(zhuǎn)診綠色通道社區(qū)，建立雙向轉(zhuǎn)診對人員職責(zé)、人工進(jìn)行細(xì)化，建立合理、科學(xué)、規(guī)范的轉(zhuǎn)診條件與程序。

1.3.2 對照組? 針對這一組別的患者，主要由社區(qū)采用常規(guī)方式對患者進(jìn)行管理。

①常規(guī)管理：建立高血壓患者的數(shù)據(jù)文件，對高血壓進(jìn)行診斷，根據(jù)血壓及相關(guān)信息進(jìn)行評估，制定預(yù)防和治療方案，定期檢查，指導(dǎo)并實(shí)施社區(qū)高血壓管理程序。

②健康教育：在社區(qū)里，醫(yī)護(hù)人員通過向高血壓患者發(fā)放健康教育相關(guān)的資料以及創(chuàng)建相關(guān)信息的專欄進(jìn)行高血壓健康教育的治療知識宣傳。

③隨訪指導(dǎo)：在隨訪實(shí)施定期計(jì)劃后，對于社區(qū)老年高血壓患者進(jìn)行電話訪問、定期上門調(diào)查，實(shí)施量血壓、稱體重等檢查，及時(shí)了解患者病情，酌情治療。

1.4? 觀察指標(biāo)

規(guī)范管理率、血壓控制率、杜氏血壓生活質(zhì)量、BMI、平均收縮壓、平均舒張壓。

1.5? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者規(guī)范管理率及血壓控制率比較

觀察組的規(guī)范化管理率和血壓控制率顯著高于基線值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），也顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對照組在干預(yù)后的規(guī)范管理率與血壓控制率均高于基線值，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2? 兩組患者杜氏高血壓生活質(zhì)量量表評分及BMI比較

觀察組干預(yù)后高血壓的杜氏高血壓生活質(zhì)量評分明顯高于基線值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），也明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;干預(yù)后的BMI觀察組明顯低于基線，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），也顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

2.3? 兩組患者平均收縮壓及平均舒張壓比較

觀察組干預(yù)后的平均收縮壓及平均舒張壓較基線值均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），也顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表3。

3? 討論

該文探討通過醫(yī)院、社區(qū)協(xié)調(diào)共管模式的背景下，針對社區(qū)老年高血壓患者進(jìn)行防治的一系列問題。通過社區(qū)高血壓預(yù)防治療的困難環(huán)節(jié)分析，相對應(yīng)地進(jìn)行治療方案的確定。主要是分階段、分日期來實(shí)現(xiàn)最終的防治目的，有效地達(dá)到高血壓患者治療疾病的個(gè)性化優(yōu)化管理，并實(shí)現(xiàn)最佳防治效果。

在防治的過程中，最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)就是更多地了解高血壓患者不同心血管威脅因素、靶器官的損傷以及臨床性疾病的綜合性干預(yù)防治。在此過程中，我們也了解到。對于社區(qū)高血壓患者這類特殊性群體，在以往的常規(guī)型分期治療結(jié)果中并未達(dá)到良好的成效。但是，通過觀察組在社區(qū)、醫(yī)院協(xié)同共管模式采取后，在定期或者不定期對于社區(qū)高血壓患者進(jìn)行訪問、宣傳、檢查后，發(fā)現(xiàn)觀察組在干預(yù)后的平均收縮壓、平均舒張壓等都有顯著降低的現(xiàn)象，同時(shí)血壓控制率相較基線值而言具有明顯性的提高，這些結(jié)果都遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過對照組，更讓人值得稱贊的是其結(jié)果也高于國內(nèi)平均治療水準(zhǔn)。

高血壓患者通常與生活質(zhì)量顯著下降有關(guān)。生活質(zhì)量對高血壓患者具有一定的影響，在預(yù)防和改善層面上來說，也具有一定的預(yù)防作用，也是預(yù)防和治療高血壓的敏感指標(biāo)。該次研究主要采用了“杜氏高血壓生活質(zhì)量量表”對高血壓的患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評估，通過指出患者不良生活習(xí)慣，并進(jìn)行健康指導(dǎo)教育來改善患者生活質(zhì)量，從而適當(dāng)減少藥物降壓頻率，并采取綜合干預(yù)措施緩解癥狀。這些綜合作用顯著改善了高血壓患者的生活質(zhì)量。

高血壓患者的治療需要長期性進(jìn)行，在治療過程中，藥物對于患者所引起的不良反應(yīng)也是治療必須重視另一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素。因此，患者若想快速讓自己的病癥得到有效地緩解，就必須積極配合治療，遵循健康的生活方式，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，做到嚴(yán)格對待自己的病情。那么，在院方治療高血壓患者的同時(shí)，也應(yīng)該結(jié)合患者的家庭實(shí)際情況以及降壓藥的個(gè)別不良反應(yīng)，進(jìn)行綜合性的治療評價(jià)，然后制定出個(gè)性化的治療方案，有效緩解患者的病情。

4? 結(jié)論

綜上所述，通過以上結(jié)果顯示，對于老年高血壓患者實(shí)施醫(yī)院、社區(qū)協(xié)調(diào)共管的治療方式，不僅可以綜合性的進(jìn)行患者治療資源的優(yōu)勢整合，還能有效降低患者的血壓值。通過本次選取社區(qū)案例的重難點(diǎn)問題分析，強(qiáng)化高血壓患者的健康教育指導(dǎo)，強(qiáng)化社區(qū)高血壓患者的優(yōu)化管理，促進(jìn)社區(qū)高血壓患者管理水平的有效提高。說明本次所實(shí)施的管理模式能夠進(jìn)行廣泛性的推廣應(yīng)用。未來，針對高血壓的防治干預(yù)領(lǐng)域?qū)⑦M(jìn)行進(jìn)一步的治療，這也需要進(jìn)行長期性的預(yù)防治療評價(jià)。

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（收稿日期：2020-00-00）