尿源性膿毒血癥相關危險因素的研究進展

余和恒 李柏均 李陸安 向慧

（廣西桂東人民醫(yī)院泌尿外科 廣西 梧州 543001）

全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）是指[1]機體由于感染性或非感染性因素（如大面積燒傷等）導致?lián)p傷，而誘發(fā)的全身性非特異性炎癥反應，從而炎癥反應失衡的臨床表現(xiàn)[2]。尿源性膿毒血癥[3]是由于泌尿系統(tǒng)感染導致，并出現(xiàn)臨床癥狀，合并全身炎癥反應綜合征。

近年來，隨著微創(chuàng)技術在泌尿外科手術治療中的廣泛應用，尿源性膿毒血癥的發(fā)病率逐年上升[4]，其在膿毒血癥中的占比上升至9%～31%，是泌尿外科手術中的嚴重并發(fā)癥[5]。該疾病嚴重時可出現(xiàn)多器官衰竭，甚至死亡[6]。因此，對于具有尿源性膿毒血癥危險因素的患者，緊密追蹤和隨訪，可以盡早發(fā)現(xiàn)、診斷及及時治療，可以起到改善預后，減少不良后果的作用。危險因素包括以下。

1.年齡

有研究顯示[7]，嬰幼兒、60 歲以上的患者，尤其是合并內(nèi)外科基礎疾病的高齡患者為高危人群，分析原因在于，嬰幼兒免疫系統(tǒng)及器官發(fā)育不成熟，抵抗力低；60 歲以上的，尤其是合并內(nèi)外科基礎疾病的高齡患者，隨著年齡增長，免疫系統(tǒng)功能減退，抵抗力下降。還有研究認為[8]，尿源性膿毒血癥患者中，65 歲以上患者占64.9%，更容易感染革蘭氏陰性菌。

2.性別

多項研究結論[9,10]指向，女性，尤其是絕經(jīng)后女性是尿源性膿毒血癥的高危人群。分析原因可能與女性的尿道短，并毗鄰陰道、肛門，日常不潔生活習慣或者性生活都有可能導致病菌侵入。另一方面，雌激素可以增強尿道粘膜細胞抵御外源性感染的能力，而絕經(jīng)后女性體內(nèi)雌激素水平下降，該保護作用逐漸下降。

3.基礎疾病

基礎疾病是指同時合并內(nèi)外科的慢性疾病，容易誘發(fā)尿源性膿毒血癥的危險基礎疾病包括：糖尿病患者，尤其是血糖控制不理想患者，學者認為[11,12]異常升高的血糖誘發(fā)神經(jīng)及膀胱逼尿肌病變，引起尿潴留，同時泌尿系統(tǒng)上皮細胞活素減少，病菌粘附增加，糖分增加易于病菌繁殖，排出減少，另一方面患者免疫力下降，抵御病菌能力下降，更加容易誘發(fā)感染。其他危險基礎疾病[13,14]還有惡性腫瘤放化療后，重大疾病及手術后恢復期，器官移植患者，免疫缺陷患者等。

4.病菌類型

臨床工作者需要了解泌尿系統(tǒng)病菌的分布規(guī)律，才能及時、有效的在早期階段控制感染，常見病原菌[15,16]有革蘭氏陰性菌（57.64%，主要是：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌）、革蘭氏陽性菌（27.12%，主要是：屎腸球菌、糞腸球菌）以及真菌（15.15%，主要是：白假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌）。近年來，由于抗生素的濫用或不規(guī)范的使用，耐藥菌越來越多的出現(xiàn)在患者中，給臨床治療帶來了難點[17]，當出現(xiàn)治療效果不理想時，需要及時進行細菌培養(yǎng)及藥敏，針對藥敏結果選用合適抗生素及足療程、足劑量使用。

5.手術的影響

泌尿系統(tǒng)是一個與外界相通的自然腔道，手術及醫(yī)療操作都有可能機械性損傷泌尿系統(tǒng)的粘膜屏障，甚至把外源性病菌帶入腔道內(nèi)[18]。針對于這種獲得性尿源性膿毒血癥的發(fā)生，我們臨床醫(yī)生需要更加慎重對待，比如，操作熟練，可見減少對患者泌尿系統(tǒng)粘膜細胞的損傷，減少人為的粘膜屏障的破壞；不要為了盲目追求手術視野清晰，而超范圍、超強度、超時間的使用沖洗液，增加灌注壓；不要盲目追求結石的清除率，無限度的延長手術時間；不要盲從于微創(chuàng)手術，嚴格掌握微創(chuàng)手術的適應癥及禁忌癥，合理制定個性化的手術治療方案尤為重要。我們需要做好圍手術期（術前、術中、術后）的各種準備，同時做好醫(yī)護雙方的配合，才能更大程度減少感染的發(fā)生，其原因分析如下：

5.1 手術時間

研究顯示[19]手術時間超過60min 是該疾病的高危因素，這是因為手術時間越長，病菌可能大量侵入、繁殖，甚至釋放越來越多的內(nèi)毒素進入血液循環(huán)系統(tǒng)。

5.2 灌注壓

近年來，隨著泌尿外科手術學的蓬勃發(fā)展[20]，微創(chuàng)手術逐漸替代了傳統(tǒng)開放性手術，微創(chuàng)手術的優(yōu)勢在于損傷小，術后恢復較快，患者術后不適感較弱。正常生理狀況下人體腎盂內(nèi)壓約為7.5mmHg，當壓力超過30mmHg 可導致腎盂靜脈及淋巴管逆流；如果存在隱匿性感染或沖洗溫度較高時，15～18mmHg 的壓力就能造成逆流[21]。而術中手術醫(yī)生需要通過加壓泵不斷灌注液體，維持一定內(nèi)壓來保持手術視野的清晰。研究顯示[22]腎內(nèi)壓增高，可以導致含有細菌或內(nèi)毒素的灌注液逆流，從而誘發(fā)尿源性膿毒血癥。由此可見，合理制定手術方案至關重要。

5.3 雙J 管或腎造瘺管

據(jù)文獻報道[12]，醫(yī)院獲得性尿源性膿毒血癥中約有23%是由于泌尿道腔隙內(nèi)支架導致，這是因為雙J 管或腎造瘺管這些支架結構一方面是由于異物導致泌尿系統(tǒng)腔內(nèi)內(nèi)皮細胞損傷，誘發(fā)感染；另一方面導致細菌定植，定植的風險隨著支架留置時間的延長而逐漸增加，這是導致導致尿源性膿毒血癥的高危因素之一。因此，對于病情復雜，梗阻合并感染，需要置入雙J 管或腎造瘺管的患者，發(fā)生尿源性膿毒血癥的風險性大大增加。

5.4 術后護理

泌尿外科手術后的護理[21]對于尿源性膿毒血癥的預防、診治、預后起到了至關重要的作用。對于有引流管的術后患者，應對患者反復宣教、督導多飲水的重要性；選擇合適、足療程的抗生素預防感染的發(fā)生；術后需要密切觀察尿管、引流管、腎造瘺管的通暢性、顏色及尿量等，避免管道的折疊、堵塞、掙脫，這些都容易導致患者尿液引流不通暢，在產(chǎn)生腰酸脹、下腹部墜脹等不適的同時，誘發(fā)病菌感染，從而形成尿源性膿毒血癥的惡性循環(huán)。對于術后恢復良好的患者，充分評估后，及時拔除尿管、引流管、腎造瘺管等管道，因為長時間的留置，誘發(fā)逆行性感染的同時，導致病菌定植及繁殖。當拔除管道時，需要注意拔管次序，經(jīng)皮腎鏡手術，先夾閉腎造瘺，判斷輸尿管通暢后，拔除腎造瘺管，最后拔除尿管，該細節(jié)對于減少感染至關重要[22]。

6.泌尿系統(tǒng)疾病

泌尿系統(tǒng)疾病如先天畸形、腫瘤、損傷等均可能導致泌尿系統(tǒng)梗阻，尿液流出不暢，一方面損傷上皮細胞，抵御病菌的能力下降；另一方面，病菌使尿液內(nèi)的尿素氮轉(zhuǎn)化為尿氨，尿氨環(huán)境促進細菌生長繁殖，形成病菌感染的惡性循環(huán)。研究發(fā)現(xiàn)[23]，與梗阻相關的尿源性膿毒血癥約占80%，其中外科損傷占4%，先天畸形與妊娠各占5%，腫瘤占21%，結石約占65%。結石中的感染性結石更為危險，當感染性結石中的內(nèi)毒素水平達到致病量，血行傳播及病菌逆行性感染，同時抗生素無法有效控制內(nèi)毒素，短時間消耗大量的巨噬細胞、白細胞、免疫球蛋白等非特異性抗菌物質(zhì)，導致血管內(nèi)皮細胞損傷，體內(nèi)微循環(huán)障礙，腎功能減退，最終導致尿源性膿毒血癥的惡性循環(huán)加重。結石梗阻時間越長，病菌及內(nèi)毒素的作用時間越長，尿源性膿毒血癥的風險也逐漸加重。

同時，結石大小也是重要的影響因素，有國外研究報道[8]利用結石體積分析結石負荷與尿膿毒血癥相關性時，得出體積大于1cm3的結石與術后尿膿毒血癥有著顯著相關性。

綜上所述，隨著泌尿外科手術學的發(fā)展，尿源性膿毒血癥的發(fā)病率逐年升高，其相關危險因素，包括年齡、性別、基礎疾病、病菌類型、手術因素、泌尿系統(tǒng)疾病等。