黃錦益 鄧軍

（1 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院疼痛科 廣西 百色 533000）

（2 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科 廣西 百色 533000）

據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計資料顯示，腰椎間盤突出癥（LDH）患病人數(shù)占骨科門診人數(shù)的20%，占骨科住院部人數(shù)的40%，我國有高達(dá)80%的成年人呈現(xiàn)不同程度的腰肌勞損問題，20%被診斷為LDH，美國每年患病人數(shù)高達(dá)200 萬人[1]。LDH 治療方法有保守治療和手術(shù)治療。大多數(shù)患者經(jīng)保守治療后，能夠緩解或治愈，但仍有小部分患者保守治療無效。傳統(tǒng)手術(shù)開放式手術(shù)治愈率雖高，但創(chuàng)傷大、費用高。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展，射頻熱凝術(shù)在LDH 治療上已經(jīng)日漸完善，手術(shù)效果亦得到廣泛的認(rèn)可。本文對射頻熱凝術(shù)在LDH 中的應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1.腰椎間盤突出癥的發(fā)病原因及機制

1.1 發(fā)病原因

腰椎間盤突出癥發(fā)病是多種因素共同作用的結(jié)果，主要包括兩大類因素：物理因素、解剖因素。物理因素：腰椎間盤退行性改變是發(fā)病的內(nèi)在因素，加之外在體重的壓迫，腰部常后伸、彎曲活動，易增加椎間盤的磨損、擠壓，易發(fā)生腰椎間盤突出。腹壓增高或腰部外傷易使已蛻變的髓核突出，纖維環(huán)破裂是腰部突然負(fù)重主要形成原因。在日常生活中，坐立姿勢不規(guī)范也是腰椎間盤突出癥的發(fā)生因素；長期處于座位狀態(tài)、重體力活動、機體負(fù)荷過重等職業(yè)，易增加椎間盤壓力，導(dǎo)致腰椎間盤突出癥發(fā)生[2]?；谧甸g盤自身的解剖學(xué)特點，成人后，椎間盤血液循環(huán)逐漸呈現(xiàn)缺乏狀態(tài)，修復(fù)能力相對較差，腰椎內(nèi)的髓核會隨著機體老化進(jìn)而失去原有的韌性，半透明膠凍狀向顆粒組織轉(zhuǎn)變，在外傷、擠壓傷的壓力下，就會從纖維環(huán)中脫出。長期經(jīng)受反復(fù)外壓傷引起腰椎間盤的輕微損傷，加重患者的蛻變程度。水含量降低是髓核蛻變的主要表現(xiàn)，缺水并易引起椎節(jié)松動等病理的改變，降低纖維環(huán)堅韌程度[3]。

1.2 發(fā)病機制

LDH 的發(fā)病機制，目前主要存在三種觀點：即化學(xué)性神經(jīng)根炎學(xué)說、機械壓迫學(xué)說及自身免疫學(xué)說?；诨瘜W(xué)性神經(jīng)根炎的觀點：炎性介質(zhì)是引起腰痛和坐骨神經(jīng)痛癥狀的基礎(chǔ)[4]。椎間盤髓核中蘊含蛋白質(zhì)、蛋白多糖，易于神經(jīng)根發(fā)生極強的化學(xué)反應(yīng)，通過纖維環(huán)破裂至破口處，在神經(jīng)根和椎間盤通道進(jìn)行擴散，釋放大量的組織胺，神經(jīng)根處缺乏化學(xué)保護屏障，進(jìn)而引發(fā)化學(xué)神經(jīng)根炎[5]。機械壓迫學(xué)說認(rèn)為：驅(qū)體內(nèi)腰椎機械壓迫作用是引起坐骨神經(jīng)、腰酸背痛等癥狀的主要原因。牽拉的神經(jīng)若長時間處于緊張的狀態(tài)，未及時予以復(fù)位治療，增加神經(jīng)張力，并發(fā)神經(jīng)水腫、炎癥，加重神經(jīng)功能障礙程度[6]。自身免疫學(xué)說的解釋是：機體內(nèi)最大的無血管封閉組織是椎間盤髓核，它與周圍循環(huán)之間無任何的接觸，軟骨終板彌散作用是髓核最為重要的營養(yǎng)來源[7]。陳伯華等學(xué)者通過研究腰椎間盤退變病人的炎癥因子水平變化、不同年齡腰突出椎間盤組織表達(dá)意義進(jìn)行深入分析，細(xì)胞因子（白細(xì)胞介素、超敏C 反應(yīng)蛋白等）在椎間盤退變中發(fā)揮著重要作用，并研究證實了熱休克蛋白與腰椎肩盤退變具有一定的相關(guān)性，可作為判斷其病變程度的觀察指標(biāo)之一[8]。當(dāng)椎間盤受損時，髓核將立即突破后縱韌帶、纖維環(huán)，并在椎間盤進(jìn)行修復(fù)時，新生血管長入髓核組織，并與機體免疫機制進(jìn)行密切接觸，機體在受到6-蛋白質(zhì)、糖蛋白抗原刺激后，形成免疫功能[9]。

2.射頻熱凝治療 LDH的原理

Yeung P 等學(xué)者于1999 年首次將射頻熱凝術(shù)用于LDH 的治療，取得了較滿意的效果。2000 年7 月射頻熱凝術(shù)被美國食品藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)用于LDH。射頻熱凝術(shù)包含了多種手術(shù)方式，雖然在電極所處位置、電極種類存在差異，但作用機制等均具有一定范圍的相似，又稱射頻熱凝、射頻消融[10]。椎間盤進(jìn)行射頻手術(shù)過程中，通過100 ～300Hz 的高頻電流將高頻能量借助離子刀頭傳送至組織與探頭之間的等滲鹽溶液之中，并在電壓差的作用下，水分出現(xiàn)共振進(jìn)而形成離子氣體，在高電壓解離作用下，腰椎間盤髓核組織細(xì)胞內(nèi)分子鍵能量得以氣化，并形成分子量相對較低的氣體，進(jìn)而實現(xiàn)切除軟組織容積性[11]。射頻源自身的工作頻率在200 ～500kHz 范圍內(nèi)，輸出功率是自動調(diào)節(jié)的，一般處于100 ～400W，檢測過程中也會檢測到消融溫度的變化，并可直接進(jìn)行輸出功率的反饋調(diào)節(jié)[12]。射頻消融的范圍受電極指尖長度、局部血流量、治療時間等因素有直接的關(guān)系，為降低皮膚因電極板過熱造成的損傷，在進(jìn)行消融時，應(yīng)調(diào)整電流的正負(fù)電極板[13]。當(dāng)消融溫度超于110℃時，組織會出現(xiàn)碳化反應(yīng)，隨著電極周圍的電阻增加消融范圍呈縮小狀態(tài)，兩者之間呈負(fù)向相關(guān)狀態(tài)[14]。并在局部熱凝固技術(shù)下，突出的髓核在70℃環(huán)境下，體積縮小凝固，緩解或切除突出髓核對周圍鄰近組織的局部壓迫[15]。軟組織在進(jìn)行凝固、切割的方法對椎間盤周圍神經(jīng)的傷害最小，二者的聯(lián)合使用，有助于髓核組織的有效切除，并基于阻抗熱效應(yīng)，實現(xiàn)組織收縮、松解粘連、快速止血的治療效果[16]。

射頻熱凝術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于LDH 的治療中，在熒光透視下、CT 檢查中，在電極針的作用下，髓核發(fā)生熱凝反應(yīng)，消融主要是基于鈉離子活化形成的離子體[17]。在射頻能量的作用下，去除髓核的一小部分，創(chuàng)建髓核小通道，電極電壓差產(chǎn)生的高頻電流，有助于髓核中的原子離子化，并在其中進(jìn)行往返運動產(chǎn)生的熱量主要作用在鄰近組織，進(jìn)而達(dá)到蛋白質(zhì)凝固變性；消融是基于電極針周圍的組織分子進(jìn)行解離，進(jìn)而形成氣體、分子，髓核成形術(shù)、組織消融、熱凝結(jié)合，創(chuàng)建髓核小通道，并減少椎間盤體積[18]。

3.射頻熱凝術(shù)治療LDH的分子生物學(xué)機制

LDH 患者血漿-內(nèi)啡肽的活性與正常成人相比水平較低，可能是LDH 患者出現(xiàn)腰腿酸痛的主要原因，單純射頻熱凝的治療方式，患者體內(nèi)的血漿-內(nèi)啡肽的活性水平仍需進(jìn)一步深入分析和研究，但通過射頻熱凝、硬膜外聯(lián)導(dǎo)阻滯聯(lián)合治療的方式，有助于提升患者機體內(nèi)內(nèi)啡肽的活性水平。

羅思進(jìn)等學(xué)者探析神經(jīng)根組織在130 例脫垂型腰椎間盤突出癥患者行RESSYS 術(shù)后效果評價，結(jié)果顯示，行RESSYS 技術(shù)治療聯(lián)合神經(jīng)根組織治療，患者術(shù)后的疼痛評分、疼痛加重發(fā)生率、治療療效、并發(fā)癥發(fā)生率均顯著優(yōu)于單純行行RESSYS技術(shù)治療，可有效抑制LDH 患者機體的炎性反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答，減輕患者的痛感，且具有精確治療、安全可靠、顯著效果、改善病灶周圍的血液循環(huán)、輕微創(chuàng)傷、效果顯著優(yōu)勢[19]。陳康等學(xué)者在《經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核切除術(shù)與小切口椎板間開窗髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者對比研究》一文中，選取腰椎間盤突出癥患者70例，基于手術(shù)方式，將其分為內(nèi)鏡組（n=35）和開窗組（n=35），分別予以皮椎間孔鏡下髓核切除術(shù)、小切口椎板間開窗髓核摘除術(shù)，結(jié)果顯示，兩種手術(shù)方式均可有效減緩患者疼痛，改善機體腰椎功能，在手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā)癥方面，皮椎間孔鏡下髓核切除術(shù)具有顯著的治療優(yōu)勢，安全性較高[20]。

4.射頻熱凝術(shù)治療LDH的臨床效果

射頻熱凝術(shù)因其具有可重復(fù)性強、創(chuàng)傷小的治療優(yōu)勢，近年來受到諸多學(xué)者的深入探索和研究。吳坤懂學(xué)者[21]研究中對比經(jīng)皮椎板間入路與經(jīng)皮椎間孔入路椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療方式，療效顯著，兩種方式在腰椎功能、穩(wěn)定性差異并無統(tǒng)計學(xué)差異，但手術(shù)摘除時間、透視次數(shù)均顯著優(yōu)于皮椎板間入路椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)（P ＞0.05）。王立奎等[22]學(xué)者在對包容性雙節(jié)段LDH 治療采用了低溫等離子射頻消融聯(lián)合消炎鎮(zhèn)痛、O3的治療，與傳統(tǒng)的治療比較其臨床療效，術(shù)后1、3、6個月治療的優(yōu)良率高達(dá)86.9%顯著優(yōu)于傳統(tǒng)治療方式，低溫等離子射頻消融聯(lián)合消炎鎮(zhèn)痛、O3的治療是臨床上安全性更高、治療效果佳之有效的治療方法。張新立學(xué)者[23]研究LDH 在可視化椎間成型系統(tǒng)的輔助下進(jìn)行射頻熱凝手術(shù)治療，患者腰椎恢復(fù)評分顯著優(yōu)于常規(guī)手術(shù)治療，減輕對腰椎、頸椎穩(wěn)定性的破壞，有理由腰椎間的高度維持、椎間穩(wěn)定，效果確切，安全性較高。上述數(shù)據(jù)顯示，射頻熱凝術(shù)是治療LDH 安全、高效方法。

5.射頻熱凝術(shù)治療LDH的并發(fā)癥

常見并發(fā)癥有：頭痛、惡心、腰大肌痙攣、疼痛加劇、神經(jīng)損傷等，偶有射頻熱凝術(shù)治療LDH 引起椎體終板炎的報道。黃錦益等[24]統(tǒng)計113 例射頻熱凝術(shù)治療，發(fā)生終板炎2 例，主要表現(xiàn)為腰臀部疼痛、下肢放射痛，腰背部無力感等癥狀，考慮椎間盤和終板的退行性病變是其根本原因，而射頻熱凝溫度過高、重復(fù)性介入操作是其誘發(fā)因素；1 例患者再次微創(chuàng)手術(shù)治療，另1 例患者用自控硬膜外鎮(zhèn)痛治療，2 例均好轉(zhuǎn)出院。術(shù)前嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證；手術(shù)醫(yī)生具備豐富的?？浦R、解剖基礎(chǔ)扎實、操作技術(shù)熟練；術(shù)中精細(xì)操作、嚴(yán)格把握射頻溫度；避免反復(fù)微創(chuàng)介入操作，可以避免、減少并發(fā)癥的發(fā)生。

6.射頻熱凝術(shù)在LDH中應(yīng)用的局限性

射頻熱凝術(shù)符合現(xiàn)代外科微創(chuàng)理念，隨著相關(guān)輔助技術(shù)如靶向技術(shù)等的發(fā)展，在一定程度上提高了射頻熱凝術(shù)的安全性、精準(zhǔn)度，但也存在一些阻礙該技術(shù)發(fā)展的因素，如單純的射頻熱凝術(shù)治療療效有一定的局限性；突出物沒有得到直接摘除；在療效評價方面以患者自身的主觀感覺癥狀改善情況為主要依據(jù)，缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)，缺乏一定的嚴(yán)謹(jǐn)性[25]。基于患者個體化差異為患者選擇最為合適的手術(shù)方式，采用射頻熱凝術(shù)聯(lián)合其他微創(chuàng)術(shù)式進(jìn)行治療，逐漸向聯(lián)合治療的方式進(jìn)行臨床深入研究[26]。

7.展望

LDH 發(fā)病機制復(fù)雜，其治療方法多種多樣，制定治療方案時，需注意個體化差異，制定個性化治療方案，全面提升治療療效。其中保守治療方法創(chuàng)傷最小，但是不能徹底治愈，復(fù)發(fā)率高；傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療雖然能將椎板切除、徹底減壓，但創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，安全性較低；相對以上兩種治療方法而言，微創(chuàng)治療中的射頻熱凝術(shù)被大部分學(xué)者認(rèn)可，其具有操作簡便、創(chuàng)傷小、鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)勢。隨著微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的進(jìn)步，射頻熱凝術(shù)及其多種相關(guān)技術(shù)如臭氧消融術(shù)、靶向技術(shù)、等離子消融術(shù)等技術(shù)的發(fā)展，多種治療方法聯(lián)合應(yīng)用，可以達(dá)到優(yōu)勢互補，拓展了微創(chuàng)治療的領(lǐng)域，LDH 的微創(chuàng)介入治療必將得到更廣闊的發(fā)展前景。