曹夢(mèng)宇，彭楠

(1解放軍總醫(yī)院研究生院，北京 100853；2解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心康復(fù)醫(yī)學(xué)科，北京100853；3解放軍總醫(yī)院國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100853)

我國(guó)正處于人口老齡化加劇時(shí)期，面對(duì)龐大的老年人群。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截止2018年底，≥60周歲人口達(dá)2.5億人，占總?cè)丝跀?shù)的17.9%[1]。半失能和失能的老年人口達(dá)4 063萬(wàn)人，占老年人總數(shù)的18.3%[2]。衰弱是死亡的前期，衰弱老人極易發(fā)生跌倒、譫妄、失能、急性病、再住院、甚至死亡等風(fēng)險(xiǎn)。衰弱已成為嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題，運(yùn)動(dòng)干預(yù)是目前比較公認(rèn)的有效治療方法，本文就老年人衰弱的運(yùn)動(dòng)干預(yù)最新研究進(jìn)行闡述，以期推動(dòng)國(guó)內(nèi)衰弱預(yù)防及干預(yù)治療。

1 衰弱的定義及主要表現(xiàn)

衰弱是因生理儲(chǔ)備功能和體力活動(dòng)下降導(dǎo)致個(gè)體抗應(yīng)激能力減退的一種狀態(tài)，外界較小的刺激就可引起如跌倒、譫妄、殘疾、誘發(fā)慢性疾病急性發(fā)作、甚至死亡等嚴(yán)重的負(fù)性事件發(fā)生[3]。其主要表現(xiàn)包括以下3個(gè)方面。(1)軀體衰弱：肌肉質(zhì)量和力量的下降、活動(dòng)能力減退，多病共存；(2)認(rèn)知衰弱：記憶力下降、譫妄、癡呆；(3)社會(huì)衰弱：與外界聯(lián)系減少， 獲得的社會(huì)支持較少[4]?；疾÷食Ｒ虿煌瑖?guó)家、不同人群、不同評(píng)估方式等有所不同。歐洲人口調(diào)查顯示，衰弱總患病率為7.7%[5]。65～74歲、75～84歲、≥85歲衰弱患病率分別為6.0%、16.0%和32.8%。女性比男性(9.1% 和 6.0%)更容易出現(xiàn)衰弱。在≥70歲老年人中，不同診斷標(biāo)準(zhǔn)下衰弱患病率為31%～58%[6]。

2 衰弱的評(píng)估方法

目前衰弱的診斷仍缺乏“金標(biāo)準(zhǔn)”。2001年Fried等[7]首次提出衰弱表型5條診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)不明原因的體質(zhì)量下降；(2)步速減慢；(3)握力下降；(4)日?；顒?dòng)能力降低；(5)自訴疲憊感。因其可以獨(dú)立預(yù)測(cè)未來(lái)3年發(fā)生日常生活能力受損、行走能力下降、跌倒率、住院率及死亡率等，因此在臨床上廣泛應(yīng)用[8]。此外還有衰弱指數(shù)(frailty index,FI)、FRAIL量表、Tilburg衰弱指數(shù)、EFS量表等一系列評(píng)估工具[9]。在臨床工作和研究中，可以根據(jù)自己的需要選擇合適的評(píng)估方法，做出科學(xué)的診斷。

3 衰弱的運(yùn)動(dòng)干預(yù)

3.1 運(yùn)動(dòng)對(duì)老年衰弱干預(yù)的有效性

美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)(American College of Sports Medicine, ACSM)[10]指出，運(yùn)動(dòng)是維持和改善衰弱老年人體力、功能、活動(dòng)能力和認(rèn)知的重要途徑，并建議老年人應(yīng)進(jìn)行至少連續(xù)10 min不間斷的、每周至少150 min的中到高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)。即使是患有心血管疾病和癌癥的中老年人，從不運(yùn)動(dòng)逐步增加到每周運(yùn)動(dòng)150～300 min， 5～10年后，全因死亡率可降低24%[11]。對(duì)未接受任何運(yùn)動(dòng)干預(yù)的42 775位社區(qū)老年人，平均隨訪3.9年，發(fā)現(xiàn)有>50%的衰弱老年人仍然處于衰弱狀態(tài)，約10%的衰弱狀態(tài)有所改善，40%的衰弱狀態(tài)有所加重[12]。目前，缺乏運(yùn)動(dòng)的老年人較多。根據(jù)北美學(xué)者的研究，≥60歲人群中只有2%～5%的人達(dá)到建議的運(yùn)動(dòng)量，而隨著衰弱的進(jìn)展，運(yùn)動(dòng)量也在逐漸下降[13]。在運(yùn)動(dòng)不足(<150 min/周)和久坐行為 (≥540 min/d)的人群中，衰弱患病率高達(dá)50%[14]。由此可見(jiàn)，運(yùn)動(dòng)可能會(huì)降低老年人全因死亡率，逆轉(zhuǎn)衰弱狀態(tài)。應(yīng)該鼓勵(lì)對(duì)衰弱老年人進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)干預(yù)。

3.2 各種運(yùn)動(dòng)方式對(duì)衰弱的影響

3.2.1 抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)衰弱的影響 抗阻運(yùn)動(dòng)主要通過(guò)啞鈴、杠鈴、彈力帶等器械增加肌肉負(fù)荷。最新的研究強(qiáng)調(diào)了抗阻運(yùn)動(dòng)在增強(qiáng)力量和去脂體質(zhì)量(fat free mass,FFM)中的重要性，12～16周的抗阻運(yùn)動(dòng)后，體質(zhì)量沒(méi)變化，而FFM平均增加1.7 kg[15]?？棺柽\(yùn)動(dòng)可以使81.8%的老年人衰弱狀態(tài)得到逆轉(zhuǎn)， 18.2%的衰弱癥狀得到緩解，并且老年人的握力平均增加5 kg，4.5 m步行時(shí)間縮短1.27 s， 93.9%的老年人體力活動(dòng)能力出現(xiàn)好轉(zhuǎn)[16]。Schreier等[17]對(duì)老年人進(jìn)行了8周的漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練，結(jié)果顯示干預(yù)組上下肢肌力分別增加14.0、27.8 kg；活動(dòng)能力較差組的比例由60%降低到33%， 3個(gè)月后肌力及功能較8周前有所下降，但仍顯著高于干預(yù)前。腰圍是與肥胖和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素(如2型糖尿病、高血壓和血脂異常)相關(guān)的指標(biāo)，有研究發(fā)現(xiàn)抗阻運(yùn)動(dòng)可有效縮小腰圍(-3.0 cm)，還可以使腹部肥胖者心外膜和心包脂肪組織量分別減少24%和31%[18，19]。在平均年齡87.3歲的老年人中，給予抗阻運(yùn)動(dòng)為主的訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)組簡(jiǎn)易體能狀況(short physical performance battery，SPPB)和Barthel指數(shù)平均增加2.2分和6.9分，并且未觀察到運(yùn)動(dòng)帶來(lái)的任何不良結(jié)局[20]。由此可見(jiàn)，抗阻運(yùn)動(dòng)即使在超高齡人群中也是安全有效的，不僅可以增加骨骼肌量、肌力，緩解衰弱狀態(tài)，還可以減少腹部肥胖個(gè)體的內(nèi)臟脂肪，降低肥胖和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。但抗阻運(yùn)動(dòng)一旦停止，效果也會(huì)隨之下降。因此，建議老年人應(yīng)一直堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)量不間斷，避免或延緩衰弱的發(fā)展。

3.2.2 有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)衰弱的影響 有氧運(yùn)動(dòng)的具體形式有步行、爬山、跑步、游泳、打球等，運(yùn)動(dòng)時(shí)間超過(guò)30 min。步行或慢跑因其安全、簡(jiǎn)單且鍛煉強(qiáng)度容易控制，不受場(chǎng)地限制，成為最常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)方式。老年人進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)可以增加SPPB和握力，減少多重用藥，并且對(duì)平衡力和柔韌性有一定的提升[21]。Yamada等[22]對(duì)社區(qū)老年人進(jìn)行6個(gè)月的漸進(jìn)性步行聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)老年人IGF-1、25-(OH)D水平和骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(skeletal mass index,SMI)明顯增高。研究顯示，與單獨(dú)有氧運(yùn)動(dòng)相比，聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)在提高老年人體能情況、步速和肌力以及減少軀干脂肪方面更有效；與此同時(shí)，進(jìn)行單獨(dú)有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)，F(xiàn)FM和骨密度下降更明顯，與綜合運(yùn)動(dòng)組比較分別下降5%和3%，3%和1%[23]。由此可見(jiàn)，有氧運(yùn)動(dòng)可以改善體能狀況，為了避免有氧運(yùn)動(dòng)可能導(dǎo)致FFM和骨密度的丟失，應(yīng)結(jié)合營(yíng)養(yǎng)、抗組運(yùn)動(dòng)等綜合干預(yù)。

3.2.3 平衡及柔韌性運(yùn)動(dòng)對(duì)衰弱的影響 目前平衡及柔韌性運(yùn)動(dòng)作為單一運(yùn)動(dòng)干預(yù)研究較少，大多數(shù)研究將其與有氧運(yùn)動(dòng)或抗阻運(yùn)動(dòng)聯(lián)合作為綜合運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案。一項(xiàng)平衡結(jié)合抗阻訓(xùn)練的研究顯示[19]，3個(gè)月后，運(yùn)動(dòng)組在上下肢的力量、步速、動(dòng)靜態(tài)平衡方面與對(duì)照組有顯著差異。運(yùn)動(dòng)組步速、SPPB及Berg量表得分分別提高了15%、34%和9%，但對(duì)照組所有評(píng)估指標(biāo)都明顯下降。同時(shí)，運(yùn)動(dòng)組平均體力活動(dòng)時(shí)間(+5.2 min)和每天行走步數(shù)(+141步)也有一定增加。這一發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步支持了運(yùn)動(dòng)是健康老齡化的重要組成部分這一觀點(diǎn)。另一項(xiàng)國(guó)內(nèi)研究對(duì)老年人進(jìn)行8周的太極拳訓(xùn)練，結(jié)果顯示下肢肌力增加14.3%～17.2%，靜動(dòng)態(tài)平衡時(shí)間分別增加3.68 s和3.41 s，衰弱患病率減少33.3%，并且焦慮及抑郁狀態(tài)均有明顯改善[24]。平衡及柔韌性運(yùn)動(dòng)可以與其他運(yùn)動(dòng)方式相結(jié)合，也可以作為單獨(dú)運(yùn)動(dòng)方式用于運(yùn)動(dòng)準(zhǔn)備和放松訓(xùn)練。但在跌倒高風(fēng)險(xiǎn)的衰弱人群中應(yīng)尤其注意運(yùn)動(dòng)的安全性。

3.3 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、頻率及時(shí)間

為了達(dá)到最佳的運(yùn)動(dòng)效果，對(duì)于衰弱老年人，運(yùn)動(dòng)應(yīng)該以中等強(qiáng)度開始，逐漸達(dá)到高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)[25]。可量化的強(qiáng)度指標(biāo)包括心率、運(yùn)動(dòng)自覺(jué)量表(rating of perceived exertion,RPE)評(píng)分和最大肌力(one-repetition maximum，1RM)評(píng)估。衰弱老年人進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)，心率從最大心率的40%開始，逐漸增加至70%～75%是安全且有效的[26]，然而許多老年人可能服用影響心率的藥物，因此在觀察老年人心率變化時(shí)應(yīng)考慮到藥物影響。RPE評(píng)分12～14(有點(diǎn)困難)被確定為衰弱老年人的最佳選擇強(qiáng)度范圍，與Borg量表3～4分相對(duì)應(yīng)[27]。1RM常用于描述抗阻運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，研究顯示應(yīng)該以較高的重復(fù)次數(shù)(12～15次)和較低的強(qiáng)度(55% 1RM)開始訓(xùn)練肌肉耐力并掌握適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)技巧，最終漸進(jìn)到較小的重復(fù)次數(shù)(4～6次)和較大的強(qiáng)度(80% 1RM)，以獲得最佳的肌力和功能[28]。原則上建議老年人每天進(jìn)行中高強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)；每周對(duì)每個(gè)大肌群進(jìn)行抗阻訓(xùn)練2～3 d，同一肌群的練習(xí)時(shí)間應(yīng)至少間隔48 h。目前，越來(lái)越多的研究推薦老年人進(jìn)行多模式訓(xùn)練，其最佳頻率是每周2～3次，每次運(yùn)動(dòng)約1 h，包括5～10 min熱身(平衡和柔韌性運(yùn)動(dòng))，30 min有氧運(yùn)動(dòng)，10～20 min抗阻運(yùn)動(dòng)和5～10 min放松[19，29]。

4 小結(jié)

與單一的運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施相比，將多種類型運(yùn)動(dòng)相結(jié)合可以進(jìn)行優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，使運(yùn)動(dòng)效果發(fā)揮最大化，不僅可以提高衰弱老年人的肌量、肌力、身體功能和生活質(zhì)量，有效逆轉(zhuǎn)衰弱，并且簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)，在降低醫(yī)療成本的同時(shí)減少臨床不良事件的發(fā)生。國(guó)外已有大量文獻(xiàn)證明運(yùn)動(dòng)對(duì)于衰弱老年人的有效性，但考慮到地域、人種和個(gè)體差異等問(wèn)題，可能并不適用于我國(guó)人群，目前仍缺乏針對(duì)我國(guó)衰弱人群的診治方案。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)綜合考慮患者功能狀態(tài)及醫(yī)療條件問(wèn)題，爭(zhēng)取為每位患者設(shè)計(jì)個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方，在保證對(duì)患者傷害最低的基礎(chǔ)上，選擇最適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。