曹遠均，董擊夫

(1九〇三醫(yī)院麻醉科，四川 江油 621700；2電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院·四川省腫瘤醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)中心，成都 610041)

術(shù)后認知功能障礙是老年患者全身麻醉手術(shù)后的常見并發(fā)癥，其發(fā)生機制復(fù)雜，與患者手術(shù)及麻醉方式、麻醉藥物、術(shù)中灌注及術(shù)后疼痛等因素都有相關(guān)性[1]。幕上腦腫瘤切除術(shù)是治療小腦幕以上腫瘤的重要手段。目前已有研究表明，不恰當?shù)穆樽硭幬飼鹉簧夏X腫瘤老年患者腦顱內(nèi)壓及腦灌注壓發(fā)生改變，從而對老年患者的術(shù)后恢復(fù)造成一定影響[2,3]。而關(guān)于麻醉深度對幕上腦腫瘤老年患者影響目前研究較少。本研究在腦電雙頻(bispectral，BIS)指數(shù)監(jiān)護系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，研究不同麻醉深度對幕上腦腫瘤切除術(shù)老年患者術(shù)中葡萄糖、乳酸及術(shù)后早期認知功能的影響，為幕上腦腫瘤患者制定麻醉方案提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年2月至2019年6月在九〇三醫(yī)院和四川省腫瘤醫(yī)院經(jīng)影像學(xué)檢查及臨床診斷確診、且均擇期行幕上腦腫瘤切除術(shù)的120例患者。納入標準：(1)年齡60～85歲；(2)首次行幕上腦腫瘤切除手術(shù)；(3)ASA Ⅰ～Ⅱ級；(4)無糖尿病、高血壓以及心血管慢性基礎(chǔ)病。排除標準：(1)麻醉藥物過敏史；(2)嚴重心肝腎等器官衰竭或肺功能障礙；(3)手術(shù)禁忌證；(4)妊娠、語言功能障礙及肢體運動功能障礙。

1.2 麻醉方法

各組患者均給予靜脈注射丙泊酚1～2 mg/kg、苯磺酸順阿曲庫銨0.15～0.30 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.3μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg，完成麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后連接Drager primus麻醉機進行機控輔助通氣，調(diào)節(jié)參數(shù)維持呼吸末二氧化碳指數(shù)約35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。術(shù)中采用瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)泵入維持鎮(zhèn)痛，間斷以0.1 mg/kg靜脈注射苯磺酸順阿曲庫銨維持麻醉，麻醉醫(yī)師根據(jù)BIS監(jiān)護儀維持BIS指數(shù)。120例患者根據(jù)麻醉深度分為3組：A組BIS指數(shù)30～39；B組BIS指數(shù)40～49；C組BIS指數(shù)50～59，每組40例。

1.3 GluER和LacPR的測定

分別于誘導(dǎo)前(T1)、氣管插管即刻(T2)、分離腫瘤(T3)、切除腫瘤(T4)、縫硬腦膜(T5)時采集橈動脈血和頸內(nèi)靜脈球部血，并于1 h內(nèi)進行血糖、乳酸含量檢測。腦能量代謝指標：葡萄糖攝取率(glucose extraction rate，GluER)=[(動脈血血糖-頸靜脈球部血血糖)/動脈血血糖]×100%；腦乳酸生成率(lactate production rate，LacPR)=[(動脈血乳酸-頸靜脈球部血乳酸)/動脈血乳酸]×100%。

1.4 認知功能的測定

采用簡易精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)評價幕上腦腫瘤切除術(shù)老年患者術(shù)后第1、3、7天的認知功能。同時，采取3 ml靜脈血，酶聯(lián)免疫吸附試劑盒測定S100β和神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)的含量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料的比較

比較3組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時間、麻醉時間等，各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表1)。

表1 3組患者一般資料的比較Table 1 Comparison of general information among three groups (n=40)

2.2 3組患者GluER和LacPR的比較

誘導(dǎo)前，A組、B組和C組GluER和LacPR均無明顯差異(均P>0.05)，誘導(dǎo)后的各時間點，A組和C組GluER均低于B組(均P<0.05)，而A組和C組LacPR均高于B組(均P<0.05)。A組和C組患者麻醉誘導(dǎo)后的各時間點與T1相比，GluER均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。B組患者麻醉誘導(dǎo)后的各時間點與T1相比，GluER差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；與T1相比，B組患者LacPR在T2～T5時均明顯降低(均P<0.05)，而A組和C組患者LacPR差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05，見表2)。

表2 3組患者不同時間點GluER和LacPR的比較Table 2 Comparison of GluER and LacPR at different time points among three groups (n=40,

2.3 3組患者認知功能的比較

術(shù)后第1、3、7天，與A組和C組相比，B組患者的MMSE評分均明顯升高(均P<0.05)，而血清S100β蛋白及NSE水平均明顯降低(均P<0.05；表3～5)。

表3 3組患者術(shù)后不同時間點MMSE量表評分的比較Table 3 Comparison of MMSE scores at different time points after operation among three groups (n=40, points,

表4 3組患者術(shù)后不同時間點S100β蛋白水平的比較Table 4 Comparison of S100β protein levels at different time points after operation among three groups

表5 3組患者術(shù)后不同時間點NSE蛋白水平的比較Table 5 Comparison of NSE protein levels at different time points after operation among three groups

3 討 論

小腦幕上腫瘤是常見的顱腔內(nèi)腫瘤。目前外科手術(shù)治療是幕上腫瘤的主要治療手段。老年患者身體機能嚴重下降，且幕上腫瘤組織血流豐富、手術(shù)時間長，因此該手術(shù)對麻醉的要求較高。有學(xué)者認為麻醉方案是否利于腦氧代謝和能量代謝是重要的關(guān)注因素[4]。

目前研究表明手術(shù)中不同麻醉深度對腦組織代謝及血流灌注具有直接影響[5]。本研究探討了不同麻醉深度對幕上腦腫瘤切除術(shù)老年患者葡萄糖及乳酸的影響，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A組和C組患者麻醉誘導(dǎo)后的各時間點與T1相比，GluER差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，而B組患者差異則均無統(tǒng)計學(xué)意義，這說明BIS指數(shù)40～49的麻醉深度可以維持血糖平穩(wěn)。分析其中的原因可能在于，過淺麻醉深度可能會使患者機體應(yīng)激增加，引起患者機體胰島素抵抗、葡萄糖耐量降低或不耐受，而過深麻醉深度和過多麻醉藥物的使用會影響胰島素分泌，導(dǎo)致患者的血糖不平穩(wěn)[6-8]。本研究還發(fā)現(xiàn)，B組患者麻醉誘導(dǎo)后的各時間點與T1相比，LacPR明顯降低，而A組和C組患者在麻醉誘導(dǎo)氣管插管和維持期間LacPR較麻醉前均無顯著變化，這說明BIS指數(shù)40～49的麻醉深度可顯著降低老年患者手術(shù)過程中腦乳酸的生成。分析其中的原因可能在于，乳酸作為無氧代謝的產(chǎn)物，乳酸生成率可以作為判斷腦缺氧的指標，只有合適的麻醉深度可以抑制腦組織的代謝及耗氧量，為腦組織提供有氧環(huán)境降低了葡萄糖無氧代謝，導(dǎo)致乳酸生成減少[5,9]。

S100β蛋白是一種在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中豐富表達的酸性鈣結(jié)合蛋白，已被認為是星形膠質(zhì)細胞損傷反應(yīng)的標志物[10]。NSE是一種主要存在于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞中的糖酵解蛋白，已被證明是神經(jīng)元損傷的標志物[11]。因此，S100β和NSE聯(lián)合檢測可以用于鑒定腦損傷的嚴重程度或者預(yù)測認知功能障礙的發(fā)生[12]。本研究還探討了不同麻醉深度對幕上腫瘤切除術(shù)老年患者早期認知功能的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第1、3、7天時，B組患者MMSE評分均明顯高于其他2組，而B組患者血清S100β蛋白及NSE水平明顯低于其他2組，這提示BIS指數(shù)40～49的麻醉深度有利于術(shù)后認知功能的恢復(fù)，而過淺或過深麻醉深度都會使老年患者術(shù)后認知功能恢復(fù)受限，這與謝柯祺等[13]和李三亮等[14]的研究結(jié)果一致。分析原因如下：全麻手術(shù)過程中選擇合適的麻醉深度，一方面減少了麻醉藥物對神經(jīng)元及神經(jīng)膠質(zhì)細胞的破壞，另一方面減少了體內(nèi)的全身應(yīng)激反應(yīng)，減輕器官負擔，術(shù)后恢復(fù)較快。

綜上所述，BIS指數(shù)40～49的麻醉深度為老年患者行幕上腫瘤切除術(shù)合適的麻醉深度，在腦腫瘤切除術(shù)中可有效維持血糖平衡，降低LacPR，促進患者術(shù)后恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。