陳輝，趙春芝，朱正太，李華

(泰州市人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，江蘇 泰州 225300)

糖尿病的大血管病變是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的主要并發(fā)癥，其病理生理基礎(chǔ)是動脈粥樣硬化。動脈粥樣硬化主要致病因素之一是內(nèi)皮功能障礙，臨床常用內(nèi)-中膜厚度的測量來評價動脈粥樣硬化程度。近年的研究認(rèn)為，糖尿病及其大血管并發(fā)癥是以慢性炎癥為特征的病理生理過程，炎癥能促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展[1]。臨床反映炎癥的指標(biāo)較多，如白細(xì)胞計數(shù)、C 反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)等，而中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil/lymphocyte ratio, NLR)、脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(lipoprotein-associated phospholipase A2, LP-PLA2)是一類新型的炎癥指標(biāo)，廣泛用于心血管、腫瘤等全身炎癥性疾病的研究。研究發(fā)現(xiàn)，NLR與2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者血糖水平及其大(或微)血管并發(fā)癥密切相關(guān)[2-3]，而LP-PLA2與T2DM患者并發(fā)心血管病變也存在一定相關(guān)性[4]。本研究通過檢測老年T2DM患者NLR和LP-PLA2水平及頸動脈超聲結(jié)果，研究NLR和LP-PLA2與頸動脈內(nèi)-中膜厚度(carotid intima-media thickness, CIMT)的關(guān)系，從新角度探討T2DM患者并發(fā)早期動脈粥樣硬化的可能機(jī)制。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取 2018 年 1 月至 2020年 1 月于泰州市人民醫(yī)院老年科和內(nèi)分泌科住院的老年T2DM患者276例研究對象。均符合 1999年 WHO 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。以CIMT≥1.0 mm為內(nèi)膜增厚界值進(jìn)一步分2組：其中CIMT正常(<1.0 mm)患者138例[normal CIMT(NCIMT)組]，男性68例，女性70例，平均年齡(65.85±5.50)歲；CIMT增厚(≥1.0 mm)患者138例[abnormal CIMT(ACIMT組)]，男性72例，女性66例，平均年齡(66.97±6.50)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿病急性并發(fā)癥；合并急性心腦血管事件；嚴(yán)重肝腎功能不全；合并感染、腫瘤、血液、自身免疫、結(jié)締組織、過敏性疾病等；3個月內(nèi)有應(yīng)激史(外傷、手術(shù)等)；近期應(yīng)用抗炎藥物、激素及免疫抑制劑等。同期選取健康體檢者135名為對照(NC)組，男性62例，女性73例，平均年齡(65.53±4.93)歲。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，研究對象均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床指標(biāo)檢測 記錄一般臨床資料，包括性別、年齡、糖尿病病程、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)等，測量身高、體質(zhì)量，計算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)。清晨空腹抽血，全自動生化分析儀檢測生化指標(biāo)：空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG，葡萄糖氧化酶法)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c，高效液相色譜法)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、肌酐(creatinine，Cr)、尿酸(uric acid，UA)、甘油三酯(triglycerides，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterin，LDL-C)。全自動血細(xì)胞分析儀測定血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)(white blood cell，WBC)、中性粒細(xì)胞計數(shù)(neutrophil，NEUT)、淋巴細(xì)胞計數(shù)(lymphocyte，LY)、血小板計數(shù)(platelet，PLT)，NLR=NEUT/LY。雙抗體夾心免疫層析法測定LP-PLA2，正常參考范圍為0～175 ng/ml。

1.2.2 CIMT檢測 采用美國PHILPS-IU22彩色超聲儀進(jìn)行動脈檢測。檢測醫(yī)師均未被告知研究對象的臨床情況。研究對象去枕仰臥位，頸后仰，頭稍轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，先進(jìn)行頸總動脈的掃查，大致了解頸總動脈走行、內(nèi)中膜情況，繼而測量頸總動脈遠(yuǎn)側(cè)壁內(nèi)膜到中層厚度，此即CIMT。選取頸總動脈鄰近分叉處、遠(yuǎn)端 1 cm和近端1 cm這3處左右兩側(cè)CIMT最大值的均值做分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 各組一般資料比較

各組T2DM病程、SBP、FBG、HbA1c、TG比較均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，而性別、年齡、BMI、DBP、BUN、Cr、UA、TC、HDL-C、LDL-C等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表1)。

表1 3組對象一般資料比較Table 1 Comparison of general data among three groups

2.2 各組血常規(guī)、LP-PLA2比較

NCIMT組和ACIMT組WBC、NEUT、NLR均較NC組升高[WBC:(6.22±1.36)×109/L 和(6.41±1.14 )×109/L和(5.61±1.14)×109/L;NEUT：(3.99±1.15)×109/L 和(4.20±1.03)×109/L和(3.44±0.97)×109/L；NLR：(2.51±0.82)和(2.78±1.01)和(2.23±0.77)，P<0.01]，且ACIMT 組NLR高于NCIMT 組(P<0.01)。NCIMT 組及ACIMT 組LP-PLA2均較NC 組升高[(142.80±37.24)和(154.78±45.92)和(130.17±39.37)ng/ml，P<0.05]，且ACIMT 組高于NCIMT 組(P<0.05；圖1)。

圖1 3組對象血常規(guī)及LP-PLA2水平比較Figure 1 Comparison of blood routine and LP-PLA2 level among three groupsNC: normal control; NCIMT: normal carotid intima-media thickness; ACIMT: abnormal carotid intima-media thickness; WBC: white blood cell count; NEUT: neutrophil; LY: lymphocyte; PLT: platelet count; NLR: neutrophil-lymphocyte ratio; LP-PLA2:lipoprotein-associated phospholipase A2. Compared with NC group, *P<0.05, **P<0.01; compared with NCIMT group, #P<0.05, ##P<0.01.

2.3 老年T2DM患者NLR、LP-PLA2與其他指標(biāo)的相關(guān)分析

將性別、年齡納入控制變量，分別將NLR、LP-PLA2與各指標(biāo)進(jìn)行偏相關(guān)分析，結(jié)果顯示，NLR與SBP(r=0.149，P=0.013)、DBP(r=0.130，P=0.031)、FBG(r=0.150，P=0.013)、HbA1c(r=0.229，P=0.000)、CIMT(r=0.308，P=0.000)呈正相關(guān)；LP-PLA2與TC(r=0.194，P=0.001)、LDL-C(r=0.192，P=0.001)、CIMT(r=0.193，P=0.000)呈正相關(guān)；同時，LP-PLA2與NLR呈正相關(guān)(r=0.183，P=0.002)。

2.4 多元逐步回歸分析老年T2DM患者CIMT的危險因素

以CIMT為因變量，各項指標(biāo)為自變量，行多元逐步回歸分析，結(jié)果顯示，糖尿病病程、FBG、HbA1c、LDL-C、NLR、LP-PLA2是CIMT的危險因素(β分別為0.009、0.028、0.032、0.036、0.069、0.001，P<0.05或P<0.01；表2)。

表2 CIMT影響因素的多元逐步回歸分析Table 2 Multiple stepwise regression analysis of influencing factors for CIMT

3 討 論

關(guān)于糖尿病患者動脈粥樣硬化的機(jī)制尚不明確。NLR作為一類新型炎癥指標(biāo)，是多種慢性炎癥疾病如糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等的獨立危險因素[5，6]。在動脈粥樣硬化早期，受損內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)趨化性物質(zhì)，可募集中性粒細(xì)胞內(nèi)皮下浸潤，同時淋巴細(xì)胞也有一定變化。LP-PLA2為磷脂水解酶家族成員，由炎癥細(xì)胞產(chǎn)生和分泌，和動脈粥樣硬化密切相關(guān)，且該相關(guān)性明顯高于CRP等傳統(tǒng)炎癥標(biāo)志物[7]。血液循環(huán)中的LP-PLA2 與LDL-C結(jié)合形成復(fù)合物進(jìn)入血管內(nèi)膜，通過水解LDL-C表面的氧化卵磷脂，引起炎癥細(xì)胞浸潤和泡沫細(xì)胞形成，促進(jìn)粥樣硬化斑塊生成。目前關(guān)于NLR、LP-PLA2與T2DM患者發(fā)生動脈粥樣硬化共同關(guān)系的研究較少。

既往研究表明，與健康人群相比，T2DM患者和糖尿病前期患者NLR均升高，且與血糖控制水平、胰島素抵抗存在相關(guān)性[8，9]。Liu等[10]和王凱莉等[11]研究也發(fā)現(xiàn)，糖尿病并發(fā)大(或微)血管病變時NLR升高，且與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。與之一致，本研究中，NCIMT組及ACIMT組NLR均升高，且后者高于前者，而NLR與FBG、HbA1c、CIMT等也呈正相關(guān)，提示NLR與T2DM患者血糖控制、動脈粥樣硬化程度相關(guān)。NCIMT組及ACIMT組LP-PLA2均高于NC組，提示T2DM患者LP-PLA2的產(chǎn)生和分泌增多，與國內(nèi)外研究結(jié)果一致[12，13]，而LP-PLA2與CIMT呈正相關(guān)，進(jìn)一步表明LP-PLA2參與了動脈粥樣硬化過程。

本研究顯示CIMT的影響因素包括糖尿病病程、FBG、HbA1c、LDL-C、NLR、LP-PLA2，與既往研究一致[14，15]。NLR和LP-PLA2均是老年T2DM患者CIMT增厚的危險因素。NLR可能的作用機(jī)制為高血糖、糖基化終末產(chǎn)物、胰島素等多種因素激活中性粒細(xì)胞，產(chǎn)生活性氧自由基，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，觸發(fā)動脈粥樣硬化的開始；而中性粒細(xì)胞的激活，使得內(nèi)源性皮質(zhì)類固醇水平升高，導(dǎo)致外周血淋巴細(xì)胞凋亡、減少。LP-PLA2與TC、LDL-C正相關(guān)，T2DM患者血脂代謝的異常，促進(jìn)了LP-PLA2的產(chǎn)生。LP-PLA2可能的作用途徑：T2DM患者胰島素抵抗抑制血漿游離脂肪酸，降低了脂蛋白酶活性，而高糖環(huán)境所形成的氧化自由基增加了脂蛋白的氧化，促進(jìn)了LP-PLA2的合成與釋放，促發(fā)動脈粥樣硬化。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，NLR和LP-PLA2與T2DM患者的CIMT增厚密切相關(guān)，且LP-PLA2與NLR有一定的相關(guān)性，提示兩者共同參與了糖尿病患者早期動脈粥樣硬化的發(fā)生。NLR來源于血常規(guī)，檢測簡單，價格低廉，而LP-PLA2作為新型炎癥指標(biāo)也已在多種疾病中應(yīng)用，兩者的聯(lián)合檢測為T2DM患者并發(fā)大血管病變的較早篩查、發(fā)病機(jī)制和診療方案的探討提供了新的思路。但有關(guān)NLR和LP-PLA2發(fā)揮的具體作用目前尚未完全明了，需要更大樣本量的臨床資料及進(jìn)一步的研究來探討。