王君婷，劉山業(yè)，袁維秀*

(1解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心麻醉手術(shù)中心，北京 100853；2解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院麻醉科，海南 三亞 572013)

隨著中國社會人口老齡化程度的不斷加深，老年人口占總?cè)丝诘谋壤?年間由5.57%上升為9.12%，老年創(chuàng)傷患者占住院患者的比例也逐年增加[1]。創(chuàng)傷患者中發(fā)生率和致殘率最高的是骨科創(chuàng)傷，占全部創(chuàng)傷的75%～90%。老年患者多伴有合并癥，其術(shù)前合并癥顯著增加麻醉意外和手術(shù)并發(fā)癥的風險，嚴重時甚至危及患者生命[2]。隨著老年髖部骨折手術(shù)越來越普及，如何選擇麻醉方法、降低麻醉風險、以及加強圍術(shù)期管理，對于促進老年髖部骨折患者圍術(shù)期快速康復具有十分重要的臨床意義[3，4]。

本研究旨在通過對比全身麻醉、周圍神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻和周圍神經(jīng)阻滯聯(lián)合基礎(chǔ)麻醉3種麻醉方式對老年髖部骨折手術(shù)患者術(shù)中和術(shù)后的影響，分析聯(lián)合麻醉對老年髖部骨折患者圍術(shù)期的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究入選解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院骨科擇期行髖部創(chuàng)傷手術(shù)的老年患者60例，包括人工股骨頭置換和股骨粗隆間骨折閉合復位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。入選標準：(1)患者年齡≥65歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級[5]Ⅰ～Ⅲ級；(2)紐約心臟協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級[6]Ⅰ～Ⅱ級；(3)無嚴重心、肺、肝、腎疾病；(4)無精神藥物服用史；(5)神志清楚，自愿簽署知情同意書，愿意配合心理測試者。排除標準：(1)患者高血壓診斷3級及以上，既往有糖尿病周圍神經(jīng)病變及術(shù)前存在凝血功能異常；(2)患者有中樞系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)史、精神疾病和心理疾病及家族史。剔除標準：(1)周圍神經(jīng)阻滯失敗，更改麻醉方案者；(2)術(shù)中發(fā)生局麻藥中毒、發(fā)生嚴重過敏者；(3)術(shù)后無法配合心理測試者。

1.2 麻醉方法

所有患者根據(jù)不同麻醉方式分為3組，每組20例：全身麻醉組(G組)、周圍神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻組(NL組)和周圍神經(jīng)阻滯聯(lián)合基礎(chǔ)麻醉組(NS組)。患者均無麻醉前用藥，術(shù)前常規(guī)禁食8 h。入手術(shù)室后，監(jiān)測基本生命體征及腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)，建立靜脈通道后，給予靜脈持續(xù)輸注右美托咪定0.5 μg/(kg·h)。

G組采用氣管插管全麻，步驟如下：(1)麻醉誘導。給予丙泊酚1 mg/kg，舒芬太尼0.2 μg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，氣管內(nèi)插管進行機械通氣，新鮮氣體流量2 L/min，潮氣量 6～8 ml/kg，吸入氧濃度 60%，呼吸頻率 12～14次/min；(2)麻醉維持。術(shù)中采用靜吸復合麻醉維持。其中，七氟醚吸入濃度為1%～2%，新鮮氧流量2 L/min；同時，靜脈持續(xù)輸注右美托咪定0.5 μg/(kg·h)、丙泊酚0.5～1.5 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)，維持BIS 40～60，呼吸末二氧化碳分壓 35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；(3)術(shù)畢在手術(shù)室待患者蘇醒后拔除氣管內(nèi)導管。

NL組采用神經(jīng)刺激儀引導下周圍神經(jīng)阻滯配合喉罩全麻，步驟如下：(1)預先給予患者舒芬太尼5～10 μg靜滴，根據(jù)患者病情選擇合適體位，在神經(jīng)刺激儀引導下完成腰叢、坐骨神經(jīng)阻滯，給予0.4%羅哌卡因，腰叢30 ml、坐骨神經(jīng)20 ml；(2)神經(jīng)阻滯完成后，給予丙泊酚1 mg/kg，保留自主呼吸置入喉罩行機械通氣。機械通氣參數(shù)如下：新鮮氣體流量2 L/min，潮氣量 6～8 ml/kg，吸入氧濃度 60%，呼吸頻率 12～14次/min，維持呼吸末二氧化碳分壓 35～45 mmHg；(3)術(shù)中靜脈持續(xù)輸注右美托咪定0.5 μg/(kg·h)，根據(jù)BIS調(diào)整七氟醚及丙泊酚用量，維持BIS 40～60；術(shù)畢在手術(shù)室待患者蘇醒后拔除喉罩。

NS組采用神經(jīng)刺激儀引導下周圍神經(jīng)阻滯聯(lián)合基礎(chǔ)麻醉。周圍神經(jīng)阻滯方法同上，靜脈輸注右美托咪定0.5 μg/(kg·h)，使患者處于基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜狀態(tài)。

3組患者均在手術(shù)結(jié)束前30 min停用右美托咪定，其他術(shù)中維持用藥于術(shù)畢停止。所有患者均安裝靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，配方如下：舒芬太尼2 μg/kg及托烷司瓊10 mg用0.9%氯化鈉注射液配至80 ml，設置為背景速度1 ml/h，患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)0.5 ml/次、鎖定時間15 min，囑患者疼痛明顯時可按壓鎮(zhèn)痛泵。

1.3 術(shù)中監(jiān)測

研究人員接受了統(tǒng)一培訓。除采集患者一般信息外，監(jiān)護儀實時監(jiān)測并記錄術(shù)中患者生命體征。記錄術(shù)中右美托咪定和舒芬太尼用量(μg)。分別記錄患者麻醉前,麻醉完成后5、10 min,手術(shù)開始,手術(shù)結(jié)束,蘇醒即刻,蘇醒后5 min和出手術(shù)室的心率(heart rate,HR)、收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)、脈氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)和BIS，并計算平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)。記錄術(shù)后進食時間(h)和術(shù)后下床活動時間(d)。

Ramsay鎮(zhèn)靜評分[7]分別于蘇醒即刻、蘇醒后5 min和出手術(shù)室進行評定。疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)分別于蘇醒即刻、蘇醒后5 min、出手術(shù)室和術(shù)后24 h進行評定。術(shù)后24 h的VAS評分包括運動和靜止兩種狀態(tài)下的VAS評分[8]。分別于術(shù)前1天和術(shù)后第5天，對所有患者進行簡易精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination，MMSE)[9]和蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)[10]評定。研究過程中未發(fā)生研究對象及其觀察數(shù)據(jù)的丟失情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 3組患者的基線資料比較

3組患者的年齡、性別、教育年限、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓、糖尿病、手術(shù)類型、ASA分級和NYHA分級沒有顯著差異(均P>0.05)。3組患者術(shù)中使用的右美托咪定用量沒有顯著差異，而G組患者術(shù)中使用的舒芬太尼用量顯著高于NL組(P<0.001)，NL組又顯著多于NS組(P<0.001；表1)。

表1 3組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data among three groups (n=20)

2.2 3組患者術(shù)中監(jiān)測指標比較

麻醉后10 min，G組(P=0.003)和NL組(P=0.007)的MAP顯著低于NS組，而蘇醒即刻和蘇醒后5 min，G組的MAP顯著高于NL組(P=0.005；P=0.016)和NS組(P<0.001；P<0.001)；蘇醒即刻，G組的HR顯著高于NS組(P=0.015)；3組患者麻醉前、蘇醒即刻和蘇醒后5 min等時點的BIS沒有顯著差異(P>0.05)，而在麻醉后5、10 min，手術(shù)開始，手術(shù)結(jié)束和出手術(shù)室5個時間點，G組和NL組的BIS顯著低于NS組(P<0.05；見表2)。

表2 3組患者術(shù)中監(jiān)測指標比較Table 2 Comparison of intraoperative monitoring indices among three groups (n=20,

2.3 3組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分等級和VAS鎮(zhèn)痛評分等級比較

蘇醒即刻，G組的Ramsay評分等級顯著高于NS組(P<0.05；表3)，而蘇醒后5 min和出手術(shù)室時，3組患者的Ramsay評分等級沒有顯著差異(P>0.05)。3組患者蘇醒后5 min和出手術(shù)室時的VAS評分等級及術(shù)后24 h靜態(tài)和動態(tài)VAS評分等級均無顯著差異(均P>0.05)，而蘇醒即刻G組的VAS評分等級顯著高于NS組和NL組(P<0.05；表4)。

表3 3組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分等級比較Table 3 Comparison of Ramsay grade among three groups [n=20, n(%)]

表4 3組患者VAS鎮(zhèn)痛評分等級比較Table 4 Comparison of VAS grade among three groups [n=20, n(%)]

2.4 3組患者術(shù)后恢復和認知評分比較

3組患者的術(shù)后下床時間(d)沒有顯著差異(P>0.05)，而G組的術(shù)后進食時間(h)顯著長于NS組(P=0.048)和NL組(P=0.012)。3組患者MMSE評分和MoCA評分均無顯著差異(P=0.183；P=0.425)。術(shù)前1 d和術(shù)后5 d的MMSE和MoCA評分均無顯著差異(均P>0.05；表5)。

表5 3組患者術(shù)后恢復和認知評分比較Table 5 Comparison of postoperative recovery and cognitive scores among three groups (n=20,

3 討 論

本研究以全身麻醉為參照，觀察了周圍神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻和周圍神經(jīng)阻滯聯(lián)合基礎(chǔ)麻醉2種聯(lián)合麻醉方式對接受人工股骨頭置換術(shù)和股骨粗隆間骨折閉合復位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)老年髖部骨折患者術(shù)中生命體征和術(shù)后恢復的影響。研究發(fā)現(xiàn)，應用周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)減少了術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量，即NL組及NS組術(shù)中舒芬太尼用量明顯少于G組。說明神經(jīng)阻滯因其鎮(zhèn)痛效果確切，降低了患者對鎮(zhèn)痛藥物的需求，有利于降低與阿片類藥物使用相關(guān)的不良反應及并發(fā)癥。在術(shù)中生命體征的比較上，全身麻醉對機體循環(huán)指標的影響更大，表現(xiàn)為麻醉完成后10 min，G組(P=0.003)和NL組(P=0.007)的MAP顯著低于NS組，而蘇醒即刻和蘇醒后5 min，G組的MAP顯著高于NL組(P=0.005；P=0.016)和NS組(P<0.001；P<0.001)；蘇醒即刻，G組的HR顯著高于NS組(P=0.015)。

3組患者在麻醉完成后5 min、麻醉完成后10 min、手術(shù)開始、手術(shù)結(jié)束和出手術(shù)室5個時間點，G組和NL組的BIS顯著低于NS組(均P<0.05)；蘇醒即刻，G組的Ramsay評分顯著高于NS組(P<0.05)，G組的VAS評分顯著高于NS組(P<0.05)。說明相對于全身麻醉，周圍神經(jīng)阻滯聯(lián)合基礎(chǔ)麻醉以較低的鎮(zhèn)靜水平實現(xiàn)了較高的鎮(zhèn)痛效果。更為重要的是，G組的術(shù)后進食時間(h)顯著長于NS組(P=0.048)和NL組(P=0.012)。所以，周圍神經(jīng)阻滯聯(lián)合基礎(chǔ)麻醉方式術(shù)后無需長時間禁食水，促進了術(shù)后患者早期的恢復。

麻醉學的發(fā)展推動了醫(yī)學的巨大進步，產(chǎn)生了巨大的社會效益[11]。聯(lián)合麻醉是指術(shù)中采用≥2種麻醉技術(shù)，通過不同方法取長補短以最大限度發(fā)揮各自的優(yōu)勢，實現(xiàn)最佳的麻醉效果。聯(lián)合麻醉主要適用于大型手術(shù)，可能具有的優(yōu)點包括：(1)減少術(shù)中麻醉藥物的用量，降低麻醉藥物的毒副作用；(2)縮短麻醉時長，給予適度鎮(zhèn)靜，減少不良記憶； (3)穩(wěn)定生命體征和維持生理功能，改善鎮(zhèn)痛效果并提高安全性。聯(lián)合麻醉不僅可以保證患者機體的疼痛消減，確?；颊咝g(shù)中肌肉松弛，為手術(shù)順利進行創(chuàng)造條件，而且可以合理控制機體的應激反應，在消除患者心理應激的前提下，促進患者術(shù)后的早期恢復[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)針對老年患者髖部手術(shù)，神經(jīng)阻滯聯(lián)合基礎(chǔ)麻醉不僅減少了老年患者髖部骨折術(shù)中鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的用量和生命體征的波動，而且可以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，同時對患者意識影響輕微。在提高患者對麻醉和手術(shù)的滿意度同時，促進了老年患者圍術(shù)期的早期臨床恢復，具有一定的臨床推廣價值。