劉盼，李耘，馬麗娜

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，國家老年疾病臨床研究中心，北京 100053)

高血壓是老年人常見的慢性疾病，患病率高，以單純收縮期高血壓多見，易發(fā)生心腦血管事件等并發(fā)癥，嚴重影響老年人的生命質(zhì)量。數(shù)據(jù)顯示，我國≥60歲老年人高血壓的患病率為53.24%，知曉率、治療率和控制率較低，分別為57.08%、51.35%和18.20%[1]。因此，老年高血壓的治療有重要意義。

衰弱是一種由多因素引起的體能下降和生理功能減退，使個體依賴性、易感性和死亡風(fēng)險增加的老年綜合征[2]。增齡、女性、經(jīng)濟狀況、受教育程度、共病、失能等是衰弱的危險因素。衰弱的患病率因評估方法不同而存在差異。亞太地區(qū)社區(qū)老年人衰弱患病率為3.5%～27.0%[3]，一項Meta分析顯示我國社區(qū)老年人衰弱患病率為10.0%[4]。目前常用的衰弱評估方法包括Fried衰弱表型[5]、衰弱指數(shù)[6]、FRAIL問卷[7]及單項身體指標(biāo)，如步速、握力[8]等， 針對我國老年人群研發(fā)的衰弱快速評估工具——衰弱篩查問卷(frailty screening questionnaire，F(xiàn)SQ)[9]、 北京老齡化多維縱向研究體力活動問卷(Beijing longitudinal study of aging-physical activity questionnaire，BLSA-PAQ)[10]和基于老年綜合評估的68項衰弱指數(shù)法等均能篩查衰弱、預(yù)測不良預(yù)后。衰弱與高血壓常共存于老年人中，影響老年人的健康和生活質(zhì)量。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國社區(qū)老年高血壓中衰弱的患病率為19.6%[11]，但目前對高血壓與衰弱關(guān)系的研究相對較少，尤其是衰弱老年高血壓患者的降壓治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準。本文對老年高血壓合并衰弱患者的降壓治療作一綜述。

1 衰弱老年人降壓治療是否可以獲益

由于衰弱影響老年高血壓的患病率及風(fēng)險/獲益比[12]，建議老年高血壓患者在降壓治療前應(yīng)進行衰弱評估[13]。研究發(fā)現(xiàn)，降壓治療可減少老年高血壓患者的心腦血管事件和全因死亡率等，衰弱和非衰弱的老年人均可從中獲益[14-16]。盡管衰弱的老年人在降壓治療中可能會出現(xiàn)低血壓、暈厥、跌倒、認知障礙、電解質(zhì)紊亂等不良事件，但在跌倒、體位性低血壓方面差異并無統(tǒng)計學(xué)意義[15]。老年高血壓患者存在過度治療的風(fēng)險[17]。有研究發(fā)現(xiàn)，高的收縮壓和舒張壓水平是降低衰弱老年患者總體死亡風(fēng)險的保護因素，而脈壓與死亡風(fēng)險無關(guān)[18]。Odden等[19]也得出相似的結(jié)論，并提出步速可作為一種用于識別容易發(fā)生高血壓相關(guān)不良事件的老年人的方法。因此，衰弱老年高血壓患者可能從適度降壓治療中獲益，有必要標(biāo)準化衰弱老年人降壓治療的起始值與目標(biāo)。

2 衰弱老年人降壓治療的起始值與目標(biāo)

不同高血壓指南對老年高血壓降壓治療提出的起始值和目標(biāo)不同[13,20,21]。美國高血壓指南建議社區(qū)老年人(≥65歲)收縮壓(systolic blood pressure，SBP)≥130 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時啟動降壓治療，目標(biāo)SBP<130 mmHg；對合并糖尿病、慢性腎功能不全、心力衰竭及冠心病等共病的高血壓患者，血壓應(yīng)<130/80 mmHg[20]，但未提及衰弱老年人的血壓管理。而我國和歐洲指南提出年齡≥65歲的老年人血壓≥140/90 mmHg時開始降壓治療，建議<140/90 mmHg[13,21]；對≥80歲高血壓患者，歐洲指南以血壓≥160/90 mmHg為降壓治療起始值，降壓目標(biāo)同非高齡老年人；我國指南則建議高齡高血壓患者當(dāng)血壓≥150/90 mmHg時開始分階段降壓治療，首先應(yīng)將血壓降至<150/90 mmHg，如耐受良好，可進一步將血壓降至<140/90 mmHg[13]。

對衰弱老年高血壓患者，加拿大指南建議SBP≥160 mmHg時開始降壓治療，目標(biāo)為坐位SBP 140～160 mmHg；如合并糖尿病，無需降低降壓目標(biāo)；如患者嚴重衰弱處于生命終末期，SBP可控制在160～190 mmHg[22]。歐洲指南提出，衰弱老年患者如能耐受，可考慮降壓治療，SBP目標(biāo)應(yīng)根據(jù)個體的耐受情況調(diào)整[21]。國內(nèi)研究及指南建議，衰弱高齡高血壓患者當(dāng)血壓≥160/90 mmHg時開始降壓治療，SBP控制在130～150 mmHg為宜[13,23]。其他研究建議，步速<0.8 m/s的老年患者SBP<150 mmHg，≥80歲輕度衰弱患者的SBP目標(biāo)為130～139 mmHg[24]。因此，建議衰弱的老年高血壓患者當(dāng)血壓≥160/90 mmHg時啟動降壓治療，目標(biāo)<150/90 mmHg，且SBP不應(yīng)<130 mmHg。但研究發(fā)現(xiàn)[25]，衰弱的老年高血壓患者將血壓控制在150/90 mmHg以下的比率偏低，可能與降壓目標(biāo)不明確、過度降壓、生活方式和共病等因素有關(guān)。

3 老年衰弱患者降壓治療的措施

3.1 非藥物治療

生活方式干預(yù)是高血壓治療的重要部分，健康飲食、規(guī)律運動、戒煙限酒、控制體質(zhì)量、改善睡眠和保持良好情緒狀態(tài)等均有助于血壓管理[13]。研究發(fā)現(xiàn)，衰弱的老年高血壓患者身體、心理、社交功能和生活習(xí)慣均較差[11]。吸煙、肥胖、高體質(zhì)量指數(shù)、低水平的高密度脂蛋白膽固醇等是衰弱和高血壓的共同危險因素[25]，且衰弱程度可影響老年高血壓患者治療的依從性[26]，因此，衰弱干預(yù)有助于老年人的血壓管理和生活質(zhì)量改善。建議：(1)由醫(yī)療保健專業(yè)人員、老年人及其家人共同決策，為衰弱老年人制定管理計劃；(2)重視抵抗訓(xùn)練和適當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)攝入，對缺乏維生素D的老年人應(yīng)及時補充；(3)及時識別多重用藥、體質(zhì)量減輕、體力活動等可控的衰弱危險因素，并阻止其進一步發(fā)展；(4)提供基于社區(qū)的相關(guān)培訓(xùn)、教育和支持[3]。

3.2 藥物治療

動脈粥樣硬化可能是導(dǎo)致衰弱和高血壓的共同機制[27,28]，因此，降壓治療可降低衰弱的患病率。鈣通道阻滯劑(calcium channel blockers，CCBs)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(angiotensin receptor blocker，ARB)、利尿劑和單片固定復(fù)方制劑均可作為老年高血壓患者降壓治療的初始和長期維持用藥[13]。單純收縮期高血壓首選利尿劑和CCBs[29]。研究表明，CCBs對治療衰弱老年高血壓具有保護作用[30]。歐洲專家建議ACEI在老年高血壓治療中應(yīng)與噻嗪類利尿劑和CCBs同等重要[31]。ACEI可預(yù)防老年高血壓患者身體衰弱，研究表明，ACEI可能降低患有膝關(guān)節(jié)炎個體身體衰弱的風(fēng)險[32]，使用ACEI降壓的老年人比使用其他降壓藥物者具有更大的下肢肌肉質(zhì)量[33]。指南建議，衰弱老年高血壓患者起始治療應(yīng)小劑量單藥治療，并密切監(jiān)測患者的用藥反應(yīng)[13,21]。當(dāng)患者SBP降至140 mmHg以下時，如情況允許，建議盡量減少降壓藥物種類，一般不應(yīng)超過兩種[22]。

3.3 個體化綜合治療

對年齡≥65歲、共病及預(yù)期壽命有限的老年人，建議以基于臨床決策、患者意愿及團隊為基礎(chǔ)的方式去評估降壓治療的風(fēng)險與獲益，這對決定降壓強度及藥物的選擇具有重要意義[20]。老年人群存在異質(zhì)性，常合并衰弱、共病、多重用藥等老年綜合征，需根據(jù)個體耐受情況綜合治療。衰弱的老年高血壓患者降壓治療前應(yīng)注意：(1)充分了解其功能和認知狀態(tài)，初步評估預(yù)后；(2)熟悉該年齡段中普遍的多重用藥；(3)篩查并快速對衰弱狀態(tài)分層；(4)識別并糾正導(dǎo)致血壓過低的因素，如伴隨治療、營養(yǎng)不良和脫水[31]?？傊浞挚紤]降壓治療的指征、目標(biāo)，權(quán)衡利弊，結(jié)合患者的意愿，制定個體化的綜合治療方案。

4 小結(jié)

由于衰弱老年人常合并糖尿病、血脂異常、腎功能不全、腦卒中和心血管疾病等多種疾病，增加了老年人多重用藥的風(fēng)險，故需考慮共病、多重用藥、認知功能障礙及體位性低血壓等因素對衰弱老年高血壓患者降壓治療的影響。

隨年齡增長，老年高血壓患者衰弱的患病率呈增長趨勢[12,34]，且衰弱可影響老年高血壓患者的預(yù)后，早期識別衰弱，適度降壓治療可減少衰弱老年高血壓患者不良事件的發(fā)生[14,15]。建議老年高血壓患者在制定降壓治療方案前應(yīng)進行衰弱評估，尤其是近1年內(nèi)無明顯原因體質(zhì)量下降>5%或有跌倒風(fēng)險者[13]。早期篩查衰弱、識別認知障礙、恰當(dāng)治療共病、合理用藥及提供社會支持，對預(yù)防衰弱、改善老年高血壓患者生命質(zhì)量有重要意義。但目前研究中納入的老年人更偏于健壯[14,15]，因此，患者年齡越大，基于“證據(jù)”的推薦值與患者最適值之間的差異就越大；此外，現(xiàn)有研究主要針對高齡衰弱人群，對60～80歲衰弱的老年高血壓患者有待進一步研究。