朱旭慶 尹春煜

1.浙江中醫(yī)藥大學第四臨床學院 (浙江 杭州， 310053)； 2.杭州市西溪醫(yī)院

1 抗病毒治療療程

核苷(酸)類藥物目前作為一線抗乙型肝炎病毒(HBV)治療藥物，尤其是替諾福韋酯和恩替卡韋[1.2]，具有抗病毒作用強及耐藥變異率較低的特點。然而核苷(酸)類藥物受患者個體因素影響較大，并沒有明確的療程，特別是一經發(fā)現就已經存在肝硬化的慢性乙型肝炎患者，建議終身服藥。同時，患者的依從性也是影響療程的重要因素。

2 鞏固療程及停藥指征

2015年亞太肝臟研究學會(APASL)推薦的治療終點：HBeAg陽性患者出現HBeAg轉陰伴有HBeAb轉換，HBV DNA低于檢測下限和谷氨酸丙氨酸轉移酶(ALT)復常后再鞏固1年(每6個月檢測1次，連續(xù)2次HBV DNA達到檢測下限)可以停藥，并建議鞏固治療3年；HBeAg陰性患者無明確的治療持續(xù)時間和鞏固療程，可以在HBsAg轉換后停止，或者HBsAg消失后鞏固1年可以停藥。

2017年歐洲肝病學會(EASL)提出了更加詳細的治療終點[3]：①HBV DNA持續(xù)抑制是目前所有治療策略的基本治療終點；②對于HBeAg陽性患者滿意的治療終點是停止治療后持續(xù) HBeAg轉陰，伴或不伴有HBeAb血清學轉換；③HBsAg清除，伴或不伴HBsAb轉換是最理想的治療終點。而對于肝硬化的患者，建議終身服藥，暫無停藥終點。

2018年美國肝病研究學會(AASLD)指出：HBeAg陽性患者發(fā)生HBeAg轉陰后至少鞏固治療12個月；HBeAg陰性患者應持續(xù)治療，直至 HBsAg被清除。但如果存在肝硬化，應進行無期限的抗病毒治療。

我國《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》提出的指南建議HBeAg陽性患者在達到HBV DNA低于檢測下限、ALT恢復正常、HBeAg血清學轉換后，至少鞏固治療3年(每隔6個月檢測1次)仍保持不變，且總療程不少于4年可考慮停藥，指南同時說明，延長療程可減少復發(fā)。而對HBeAg陰性患者有了更嚴格的要求，建議HBsAg消失且HBV DNA檢測不到后隨訪停藥。

3 停藥方式

對于達到停藥指征的患者，應當選擇什么停藥方式，是選擇緩慢減量? 還是選擇逐漸延長用藥間隔? 研究發(fā)現，兩種方法均不可取[4]，這是因為核苷(酸)類藥物易受體重及藥物代謝的影響，隨意減量不能保證有效血藥濃度，而10mg/d的阿德福韋酯已無法減量；另一方面，一般的核苷(酸)類藥物的半衰期大都在24h之內，目前抗病毒藥物都是每天服用一次，不當減量或延長用藥間隔均會造成血藥濃度不足，以致不能達到充分的抗病毒效果，也更有可能出現耐藥。所以應當按照規(guī)定劑量按時服藥，該停就全停，這樣一旦出現復發(fā)也不容易產生耐藥。

4 停藥后復發(fā)

4.1 停藥后復發(fā)的相關因素 復發(fā)是指經過核苷(酸)類藥物抗乙型肝炎病毒治療的患者達到上述標準停藥后，出現HBV DNA 升高，間隔1個月2次檢測HBV DNA均>2 000 IU/ml。核苷(酸)類藥物在患者體內經過生物轉化，通過抑制病毒反轉錄及正鏈DNA的合成，能迅速降低患者體內HBV DNA的數量，但對已存在于肝細胞核內的HBV cccDNA(共價閉合環(huán)狀DNA)[5,6]無影響。新合成的HBV DNA為松弛環(huán)狀DNA(rcDNA)，其通過宿主細胞的DNA修復系統(tǒng)形成cccDNA，使肝細胞核內的cccDNA庫得以維持，理論上講經過長期核苷(酸)類藥物治療，存在耗竭cccDNA庫的可能。然而在臨床上，能夠實現cccDNA消失，即達到臨床治愈的患者比例很低，據研究肝內HBV cccDNA需 14～15年的時間才能完全清除[7]，因此部分患者停藥后HBV將恢復復制，再次活動，HBV DNA也將再次升高。Hu等[8]研究發(fā)現，對于達到上述停藥標準后停藥的患者，2年內有半數以上會出現復發(fā)。許多學者對可能導致復發(fā)的相關因素進行了分析。

梁延秀等[9]收集了81例使用核苷(酸)類藥物治療的慢性乙型肝炎患者，對性別、年齡、乙型肝炎家族史等12項可能影響停藥后復發(fā)的相關因素進行分析，發(fā)現初治或耐藥復治、乙型肝炎家族史、病毒學應答時間以及停藥時HBsAg水平是影響停藥后復發(fā)的獨立危險因素。初治患者的復發(fā)率為37.3%，顯著低于耐藥復治患者的復發(fā)率(78.6%)；停藥時HBsAg>150μg/L的患者復發(fā)率為53.8%，而停藥時HBsAg≤ 150μg/L的患者復發(fā)率僅為27.6%，明顯降低。病毒學應答時間超過三個月的患者和有乙型肝炎家族史的患者也更容易復發(fā)。陳合民等[10]對205例達到《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》制訂的停藥標準計劃停藥的CHB患者進行研究，同樣發(fā)現停藥時的HBsAg水平和HBV DNA水平與停藥后復發(fā)密切相關，停藥時HBsAg>100IU/ml的患者復發(fā)率為78.0%，HBsAg≤100IU/ml的復發(fā)率僅為23.9%。因此對于計劃停藥的患者，切不可掉以輕心，仍需要定期復查HBsAg、ALT(丙氨酸氨基轉移酶 )、HBV DNA等血清學指標。

除了上述常見的血清學指標外，HBcrAg和血清HBV RNA是近年來被大家重視的乙型肝炎血清標志物。肝細胞核內的cccDNA作為模板，可以轉錄出多種mRNA，其中一種前基因組RNA(pgRNA)以病毒顆粒的形式釋放入血，即我們可以檢測到的HBV RNA。HBcrAg由病毒前C/C區(qū)基因表達的幾種抗原共同組成，包括HBcAg、HBeAg和前C22前體蛋白。兩者均可以用于監(jiān)測肝細胞內乙型肝炎病毒活性。HBV DNA以及cccDNA雖然敏感性及特異性都很高，但操作復雜，且cccDNA只能通過肝組織穿刺取活組織檢查才能明確是否清除和安全停藥，同時存在肝穿部位出血等風險，不宜作為臨床常規(guī)檢查方法，而HBcrAg的增強發(fā)光酶免疫分析檢測同樣具有較高的敏感性和特異性[11]，最重要的是操作簡單，無需專門培訓實驗人員，可以作為簡單有效的監(jiān)控乙型肝炎發(fā)展及復發(fā)的血清學標志。一項研究發(fā)現[12，13]，在23例HBeAg陰性患者中，復發(fā)患者的HBcrAg水平明顯高于未復發(fā)患者。

血清HBV RNA僅能來自cccDNA，可以很好的反映肝內cccDNA活動情況[14,15]。魯鳳民等[16]由此提出了“準臨床治愈”的概念，探索如何以血清HBV RNA為指標更好的評價療效和指導患者安全停藥。廖昊等[17]研究發(fā)現，肝內cccDNA雖然存在，但如果處于轉錄沉默狀態(tài)，則無法檢出血清HBV RNA；同時還觀察了32例實現HBsAg和HBV DNA消失的患者，在25例血清HBV RNA消失的患者中，僅有5例出現病毒反彈，而7例血清HBV RNA未消失的患者均出現病毒反彈，結果表明血清HBV RNA也可以預測停藥后復發(fā)風險。當然這也還需大量的臨床研究加以證實。

4.2 停藥后再治療 復發(fā)時HBV增長較快，導致肝臟炎癥損傷加重，甚至引起肝衰竭。因此，對于停藥后復發(fā)的患者，應當積極開始再次抗病毒治療[18]。復發(fā)并不意味著核苷(酸)類藥物失去效果，研究發(fā)現，達到上述停藥標準停藥后出現復發(fā)的患者再次使用相同的核苷(酸)類藥物仍能達到理想的效果[18-20]。

5 小結

綜上所述，核苷(酸)類藥物抗乙型肝炎病毒治療并沒有一個明確的療程，而且對于抗乙型肝炎病毒治療的停藥指征，全世界還沒有一個統(tǒng)一的標準。大量研究證實，目前各國抗病毒指南所推薦的停藥指征仍存在一定的局限性，患者停藥后出現復發(fā)的機率仍然很高。對于有高復發(fā)風險的患者，仍然需要延長鞏固療程或者長期服藥，以避免出現停藥后復發(fā)，導致肝病進展，爆發(fā)肝衰竭甚至死亡。如何實現更為安全的停藥，減少停藥后的復發(fā)率，需要通過更多的探索來優(yōu)化現有的停藥標準?？挂倚透窝撞《局委熓且粓龀志脩?zhàn)，相信隨著科技的持續(xù)發(fā)展和臨床數據的不斷積累，越來越多的慢性乙型肝炎患者能夠安全停藥，最終達到乙型肝炎治愈。