張 萍，范曉莉，朱小燕

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院皮膚外科五病區(qū)，江蘇 南京 210042）

銀屑病是臨床上一種具有特征性丘疹、鱗屑性紅斑的慢性炎癥性皮膚疾病，主要發(fā)生于頭皮、四肢伸面、背部。鱗狀細(xì)胞癌又為表皮樣癌，是一種附屬器角質(zhì)或者是表皮形成的細(xì)胞惡性腫瘤，通常會(huì)在某些慢性皮膚病或者是各種癌前期病變逐漸演變而來。有關(guān)文獻(xiàn)顯示，煤焦油類制劑、砷、紫外線照射、長期使用免疫抑制劑、外傷、瘢痕等因素容易導(dǎo)致銀屑病患者發(fā)生皮膚癌。我國對銀屑病繼發(fā)鱗癌的有關(guān)報(bào)道比較少，該類患者病情比較復(fù)雜，術(shù)后監(jiān)測、管理對患者預(yù)后非常重要。本文將對我院收治的1例銀屑病繼發(fā)鱗癌患者的情況進(jìn)行分析，詳細(xì)報(bào)道如下。

1 病歷資料

患者，在2016年底無明顯的誘因發(fā)生左下肢破潰，后期破潰面積不斷增大，曾經(jīng)進(jìn)行過植皮、換藥治療，但是都沒有明顯的好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面不斷增大。于2019年10月來我院門診就診，病理檢查考慮是侵襲性鱗狀細(xì)胞癌，臨床建議全切后送檢。于2019-11-04來院就診收入本科擬行手術(shù)治療。否認(rèn)病程中口腔、外陰等粘膜處水皰，否認(rèn)腹痛、腹瀉、心悸、氣促，無發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛病史。發(fā)病以來，飲食、睡眠尚可，二便正常。體格檢查結(jié)果顯示血壓：119/86mmHg，呼吸：20次／分，脈搏：91次／分，體溫：36.5℃。發(fā)育正常，神志清楚，營養(yǎng)良好，表情自然，自主體位，步態(tài)正常，步入病房，查體合作。皮膚科檢查情況顯示，患者后背、胸腹部、四肢可以看見大面積皮膚皸裂、干燥，部分皮膚出現(xiàn)斑塊，同時(shí)覆蓋有白色鱗屑，皮膚存在瘙癢癥狀。 患者左小腿膝下外側(cè)、正中可見不規(guī)則潰瘍，面積大約為15cm×15cm，創(chuàng)緣紅腫，可以看見少量壞死組織，創(chuàng)面肉芽新鮮色紅，分泌物較多，清稀。

2 治療經(jīng)過

患者當(dāng)前服用藥物治療：阿法迪三0.25ugQN(20點(diǎn)），西樂葆0.2g QN(20點(diǎn)），雷公藤多甙片20mg TID, 方希20mg QD(12點(diǎn)）。

手術(shù)經(jīng)過：（1）患者在右側(cè)臥位下對臀部創(chuàng)面充分暴露，利多卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉，在創(chuàng)面中央到周圍正常的皮膚切除一梭形組織，直到脂肪層，后使用可吸收縫線外縫（4-0），將組織送檢。（2）患者仰臥位下對左大腿內(nèi)側(cè)近腹股溝韌帶中點(diǎn)處進(jìn)行利多卡因浸潤麻醉，后對左大腿內(nèi)側(cè)皮下淺筋膜切開，在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方切取可以觸及到的腹股溝淋巴結(jié)12枚，同時(shí)送檢。對切口依次縫合。（3）將左下肢創(chuàng)面、右大腿外側(cè)取皮區(qū)充分暴露，后將左下肢創(chuàng)面外擴(kuò)（0.5cm）切除創(chuàng)面組織，將壞死組織徹底清除，對切口生理鹽水清洗，電凝止血。（4）使用電動(dòng)取皮刀在右大腿取刃厚皮片3片，大小大約為20cm×10cm，將切取的組織放入到生理鹽水中，傷口無菌紗布包扎。（5）縫合左下肢創(chuàng)面邊緣、皮下組織，將切取的皮片貼到創(chuàng)面內(nèi)部，將多余的皮片剪除，使用紗布加壓打包固定。（6）手術(shù)比較順利，左下肢創(chuàng)面標(biāo)本送五點(diǎn)監(jiān)測（標(biāo)本號1,2,3,4、5)進(jìn)行常規(guī)病理檢查，術(shù)后將患者安全送回病房。

3 住院經(jīng)過

住院經(jīng)過：入院后對相關(guān)檢查進(jìn)行完善，皮膚科會(huì)診指導(dǎo)用藥：建議加入復(fù)方丹參、積雪苷片，后背上肢外用復(fù)方倍他米松乳膏，全身外用冷霜保溫，右小腿皮疹外用金霉素軟膏、復(fù)方咪康唑乳膏。左下肢潰瘍局部使用硼酸沖洗并經(jīng)常換藥，術(shù)前停止銀屑病相關(guān)藥物使用。后進(jìn)行左下肢鱗狀細(xì)胞癌擴(kuò)切、慢性潰瘍修復(fù)加植皮（右大腿外側(cè)供皮）加射頻熱凝加前哨淋巴結(jié)摘除加臀部皮膚活檢術(shù)。術(shù)前給予患者納米炭淋巴結(jié)示蹤，對腹股溝淋巴結(jié)、左臀部潰瘍進(jìn)行病理檢查。術(shù)后將患者安全送回病房。后給予一級護(hù)理，同時(shí)進(jìn)行抬高患肢、鎮(zhèn)痛處理，告知患者腹股溝術(shù)區(qū)加壓包扎。為患者靜脈滴注“舒普深”預(yù)防感染的發(fā)生，同時(shí)對患者進(jìn)行對癥治療，通過治療，右大腿供皮區(qū)、左下肢植皮區(qū)逐漸愈合，可以出院。

4 討 論

4.1 銀屑病繼發(fā)鱗癌的原因分析

銀屑病是臨床上常見的慢性炎癥皮膚疾病，病理表現(xiàn)為鱗狀上皮良性增生，銀屑病患者繼發(fā)鱗癌的原因還不是很明確。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，銀屑病患者發(fā)生皮膚腫瘤的概率顯著高于正常人群，同時(shí)也有研究發(fā)現(xiàn)與光化學(xué)療法(PUVA)有密切的關(guān)系，說明銀屑病患者自身免疫狀況與鱗癌的發(fā)生存在緊密的聯(lián)系。但是，當(dāng)前臨床上認(rèn)為皮膚鱗癌的發(fā)生與長期接觸煤焦油、砷、紫外線照射有關(guān)。砷是一種非金屬元素，進(jìn)入到人體當(dāng)中后會(huì)與表皮角蛋白結(jié)合，不斷沉積到角質(zhì)層，有研究顯示，砷是一種癌基因誘導(dǎo)劑，在誘導(dǎo)基因基因復(fù)制、增殖方面有很大的作用，最終會(huì)引發(fā)皮膚、內(nèi)臟惡性腫瘤發(fā)生。我國有多項(xiàng)研究顯示銀屑病繼發(fā)鱗癌的原因與使用含砷藥物有關(guān)。

4.2 銀屑病繼發(fā)鱗癌的治療措施

銀屑病繼發(fā)鱗癌治療比較棘手，鱗癌擴(kuò)大切除后形成的創(chuàng)面一般需要足量的皮膚進(jìn)行覆蓋，但是，患者的皮質(zhì)較差，去皮比較困難，滾軸刀、鼓機(jī)取皮易導(dǎo)致供區(qū)創(chuàng)面太深，往往需要徒手取皮，且取出的皮膚質(zhì)量不是很好，植皮存活率較低。因此，為了保證手術(shù)的成功需要對術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方案設(shè)計(jì)進(jìn)行完善與周密。

綜上所述，銀屑病繼發(fā)鱗癌是一種全身皮膚疾病，臨床治療難度較大，在治療前要對治療方案進(jìn)行完善，以便提高治療效果。