王正宇

(江蘇省鹽城市建湖縣中醫(yī)院骨科，江蘇 建湖 224700)

手指為最重要的人類肢體，手指主要參與人類的日常生活以及日常勞動(dòng)。一旦手指的完整性受破壞，則不但導(dǎo)致其正常功能使用受影響，更導(dǎo)致患者的身心健康受威脅[1]。目前臨床手指離斷情況是臨床比較常見的外科嚴(yán)重手外傷。由于人類手指解剖關(guān)系復(fù)雜，而且損傷不同，其傷及組織斷面也存在一定差異性。因此，臨床醫(yī)師必須充分掌握具體的再植手術(shù)指征以及斷指再植術(shù)的操作技巧，并結(jié)合患者的不同斷面類型實(shí)施針對(duì)性處理，并加強(qiáng)術(shù)后肢體功能鍛煉，從而有助于手部外形良好恢復(fù)，以及術(shù)后功能良好恢復(fù)[2-3]。本次研究工作選擇從2009年3月-2018年12月收治的手指完全離斷患者20例納入研究工作，旨在探討斷指再植術(shù)治療手指完全離斷的臨床效果分析。現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇從2009年3月-2018年12月收治的手指完全離斷患者20例納入研究工作，均存在不同程度的創(chuàng)面污染。20例手指完全離斷患者中，男性有13例(占65.00%，13/20)，女性有7例(占35.00%,7/20)；平均年齡為(35.65±0.35)歲；左側(cè)手指完全離斷有11例(占55.00%,11/20)，右側(cè)手指完全離斷有9例(占45.00%，9/20)；受傷至接受手術(shù)時(shí)間為30分鐘-6小時(shí)，平均受傷至接受手術(shù)時(shí)間為(3.05±0.05)小時(shí)；受傷原因：利器傷患者有2例(占10.00%,2/20)，電鋸傷患者有8例(占40.00%,8/20)，沖壓傷患者有6例(占30.00%)，機(jī)器絞傷患者有4例(占20.00%,4/20)；運(yùn)用斷指再植分型方法分型包括：手指遠(yuǎn)區(qū)離斷患者有2例(占10.00%)，手指中區(qū)離斷患者有10例(占50.00%,10/20)，手指近區(qū)離斷患者有5例(占25.00%,5/20)，混合型離斷患者有3例(占15.00%,3/20)。所有研究對(duì)象均具備齊全的臨床資料，均對(duì)本次研究工作知情同意，簽署知情同意書，且征得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)與同意。

2 方法：20例手指完全離斷患者均接受斷指再植術(shù)治療。(1)斷指再植術(shù)具體如下：予以臂叢神經(jīng)阻滯麻醉；調(diào)整手術(shù)體位為仰臥位，使患肢外展；給予術(shù)前常規(guī)皮膚清潔，給予消毒鋪巾；對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)，將污染組織清除，將創(chuàng)緣挫傷嚴(yán)重皮膚軟組織清除，尋找斷端動(dòng)脈、斷端神經(jīng)、斷端指背部靜脈、斷端屈伸肌腱，(末節(jié)指體中段以遠(yuǎn)無肌腱存在無需吻合)并做好標(biāo)記；若患者為屈肌腱回縮，則應(yīng)延長手指切口(或者切開腕管，或者切開部分腱鞘)以尋找屈肌腱；結(jié)合患者的斷指創(chuàng)面皮膚軟組織具體情況及斷指創(chuàng)面血管缺損具體情況作合理縮短手指骨，使用克氏針以“交叉型”固定；首先給予屈肌腱吻合，接著吻合動(dòng)脈動(dòng)靜脈之比為1：2，末節(jié)再植根據(jù)指體的實(shí)際情況有時(shí)候吻合1根動(dòng)脈并按時(shí)放血，再吻合伸肌腱，末節(jié)中段離斷無肌腱存在無需吻合，吻合回流靜脈5吻合神經(jīng)6關(guān)閉縫合傷口皮膚，止血帶每個(gè)小時(shí)放松1次持續(xù)3-5分鐘后，仔細(xì)觀察患者的再植斷指血液循環(huán)，持續(xù)30分鐘，確定血液循環(huán)良好，予以敷料包扎[4-5]。(2)手術(shù)后處理方法：手術(shù)后處理具體如下：對(duì)患者的患手功能位給予石膏托固定，囑咐患者需臥床休息，調(diào)整室內(nèi)溫度20℃-25℃；給予再植手指進(jìn)行烤燈照射，燈泡功率控制為60W，照射距離控制為30-40cm，并給予患者持續(xù)照射7天；給予患者常規(guī)術(shù)后對(duì)癥治療，包括抗炎治療、改善微循環(huán)治療、消腫治療、解痙治療、鎮(zhèn)痛治療等，持續(xù)治療5-7天；手術(shù)后2周結(jié)合患者的術(shù)后傷口康復(fù)情況，予以拆線；手術(shù)后7天開始指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行肩部、肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉；手術(shù)后3周開始指導(dǎo)并協(xié)助患者于石膏托固定范圍內(nèi)進(jìn)行適當(dāng)手指主動(dòng)屈伸功能鍛煉；手術(shù)后4周可去除石膏托，并結(jié)合患者的術(shù)后恢復(fù)情況，適當(dāng)加強(qiáng)肩部主被動(dòng)屈伸功能鍛煉、肘關(guān)節(jié)主被動(dòng)屈伸功能鍛煉、手指主被動(dòng)屈伸功能鍛煉[6]。

3 觀察指標(biāo)：隨訪觀察20例手指完全離斷患者的再植手指成活情況，手功能恢復(fù)情況，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

4 結(jié)果：對(duì)所有患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，隨訪3-24個(gè)月，平均(13.05±0.65)個(gè)月；患者斷指再植術(shù)后，其手指均成活；所有患者均無發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥；有1例患者術(shù)后合并動(dòng)脈危象(予以手術(shù)探查后解除動(dòng)脈危象)；有2例患者術(shù)后合并肌腱黏連(手術(shù)后6個(gè)月，結(jié)合患者的恢復(fù)情況，予以肌腱松解手術(shù))；末次隨訪時(shí)，患者的平均兩點(diǎn)辨別覺為(5.50±1.25)cm，平均關(guān)節(jié)總活動(dòng)度平均達(dá)到健側(cè)程度為78.70%±8.25%，平均拇指對(duì)掌的距離為(5.02±1.30)cm；參考斷肢再植功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)分會(huì))對(duì)所有患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，有11例治療優(yōu)得分80-100分，有6例治療良得分60-79分，有3例治療差得分0-59分。

討 論

手指完全離斷應(yīng)用斷指再植術(shù)治療，可以有助于恢復(fù)患者的手部外形，而且可以利于術(shù)后恢復(fù)手部功能[7-8]。臨床在開展斷指再植術(shù)治療手指完全離斷過程中，需加強(qiáng)重視以下幾點(diǎn)：(1)手術(shù)適應(yīng)證。結(jié)合患者的全身情況，若患者離斷手指無變性，無毀損具有可供吻合血管及可供吻合神經(jīng)，則需盡可能實(shí)施再植手術(shù)。(2)清創(chuàng)。手術(shù)過程中，術(shù)中借助顯微鏡輔助下應(yīng)徹底清除污染組織，徹底清除創(chuàng)緣挫傷嚴(yán)重皮膚軟組織，并做好動(dòng)靜脈標(biāo)記、神經(jīng)標(biāo)記、肌腱標(biāo)記，采用生理鹽水紗布包裹作備用。(3)內(nèi)固定選擇。選擇克氏針作“交叉"固定，不但操作簡單便捷，而且有助于再植斷指成活，還可以有助于降低異物排斥反應(yīng)，預(yù)防發(fā)生創(chuàng)面感染。(4)斷指再植不同于斷掌再植手內(nèi)在肌根據(jù)實(shí)際情況有時(shí)候可不予修復(fù)，重視指深及指淺屈肌腱修復(fù)質(zhì)量。精確吻合可以有助于患者的術(shù)后手指屈伸功能恢復(fù)；吻合屈伸肌腱過程中，操作者應(yīng)適當(dāng)調(diào)整張力，可應(yīng)用Kessler縫合法聯(lián)合連續(xù)縫合法進(jìn)行縫合，以使指深與指淺屈肌腱盡可能同時(shí)吻合；同時(shí)，在縫合過程中應(yīng)盡量避免發(fā)生肌腱斷端外翻，待吻合后進(jìn)行被動(dòng)屈伸手指，若存在肌腱卡壓，則可切除部分滑車。(5)動(dòng)靜脈的吻合口均需外翻確保管腔通暢，重視血管吻合質(zhì)量及血管吻合數(shù)量。斷指再植成敗的重要關(guān)鍵為血管吻合質(zhì)量與數(shù)量；患者肢體離斷后，由于組織缺血缺氧因而釋放大量細(xì)胞毒素，以及大量氧自由基，因此，操作者首先吻合動(dòng)脈，待血液循環(huán)建立后，接著進(jìn)行吻合靜脈，以有助于自靜脈斷端遠(yuǎn)端排出肢體血管內(nèi)瘀血、排出有毒物質(zhì)，有助于減少肢體缺血時(shí)間，除此之外，操作者應(yīng)盡可能吻合多處靜脈血管，以起到預(yù)防且要在無張力的條件下進(jìn)行。(6)神經(jīng)的吻合要做到神經(jīng)束對(duì)位整齊。(7)術(shù)后護(hù)理。加強(qiáng)手術(shù)后保暖干預(yù)，予以術(shù)后解痙、術(shù)后鎮(zhèn)痛等術(shù)后對(duì)癥治療。(8)術(shù)后要密切觀察患者不能有煩躁的情況發(fā)生，必要時(shí)給予安定鎮(zhèn)靜，密切監(jiān)測患者的再植肢體血液循環(huán)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈危象并作及時(shí)處理。(9)功能鍛煉。手功能恢復(fù)的重要條件是術(shù)后功能鍛煉，但臨床需重視康復(fù)鍛煉的最佳時(shí)機(jī)選擇。斷指再植術(shù)后再植成活，只是毀壞性斷指的治療第1步，而手術(shù)后指導(dǎo)協(xié)助患者開展良好功能鍛煉更為重要；手術(shù)后當(dāng)天開始“三抗”治療；護(hù)理人員正確指導(dǎo)于術(shù)后24小時(shí)開始協(xié)助患者開展各指的近節(jié)指間關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸活動(dòng)與遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸活動(dòng)(需要重視的是，活動(dòng)范圍需控制0°-30°之間)，1天3-4次且每次不低于5-10次被動(dòng)的屈伸動(dòng)作，持續(xù)保持這樣被動(dòng)訓(xùn)練的時(shí)間為3周以上。因?yàn)?-4周的時(shí)間開始能開始規(guī)范的功能訓(xùn)練了，結(jié)合患者的具體恢復(fù)情況，給予患指功能位作紗布繃帶輕微包扎，包扎的時(shí)候盡最大可能不要太緊，松緊度為能插入1小指。待患者3周后應(yīng)結(jié)合具體恢復(fù)情況，可以適當(dāng)提高被動(dòng)活動(dòng)范圍，并給予正確指導(dǎo)進(jìn)行握力器鍛煉，并鼓勵(lì)堅(jiān)持日常生活鍛煉(但需嚴(yán)格遵循“簡單到復(fù)雜”的原則)。