劉帥 沈琦 顏志軍 薛珉 謝琳飛

摘 要 目的：對肺結節(jié)社區(qū)早期篩查轉診服務進行業(yè)務流程再造，為規(guī)范和改善肺結節(jié)患者診療行為、提升肺結節(jié)社區(qū)早期篩查轉診服務效率提供參考。方法：選取2018年4月—2019年3月于上海市閔行區(qū)華漕社區(qū)衛(wèi)生服務中心首診后轉診的肺結節(jié)患者進行問卷調查，符合納入標準并參與調查的患者共70例，共發(fā)放問卷70份，回收有效問卷68份。以接受業(yè)務流程再造后肺結節(jié)轉診服務的35例患者為流程再造組，以接受轉診建議后自行就診的33例患者為對照組。結果：兩組患者肺結節(jié)早期篩查轉診服務總平均得分分別為（51.17±10.18）分、（39.70±8.64）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。流程再造組的確診時間、等候時間、確診前就診次數、隨訪次數、復診頻次、就診費用、重復檢查率、就診延誤率和轉診滿意度條目的平均得分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P均<0.01）；兩組患者的診斷準確率得分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.01）。結論：區(qū)域醫(yī)療聯合體下肺結節(jié)社區(qū)早期篩查轉診服務業(yè)務流程再造工作取得了預期效果，改善了患者的就醫(yī)感受度和滿意度。

關鍵詞 肺結節(jié)；醫(yī)療聯合體；轉診；業(yè)務流程再造

中圖分類號：R563 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2020）22-0016-03

Evaluation of effect of community early screening and referral process reengineering of patients with pulmonary nodules under the regional medical consortium

LIU Shuai1， SHEN Qi1， YAN Zhijun2， XUE Min2， XIE Linfei3

（1. Medical Department of Huacao Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 201107， China； 2. Respiratory Department of Minhang Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 201100， China； 3. General Practice Clinic of Huacao Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 201107， China）

ABSTRACT Objective： To reengineer the business process of early screening and referral services for pulmonary nodules（PN） in the community to provide a reference for standardizing and improving the diagnosis and treatment behavior of patients with PN and improving the efficiency of early screening and referral services for PN in the community. Methods： The patients with PN who were first diagnosed in Huacao Community Health Service Center in Minhang District of Shanghai and referred from April 2018 to March 2019 were selected for questionnaire survey， a total of 70 patients met the inclusion criteria and participated in the survey， a total of 70 questionnaires were distributed and 68 valid questionnaires were collected. Thirtyfive patients who received PN referral service after business process reengineering were taken as the process reengineering group， and 33 patients who accepted the referral suggestion were selected as the control group. Results： The total average scores of the early screening and referral service for PN in the two groups were （51.17±10.18） points and （39.70±8.64） points， respectively， and the difference was statistically significant（P<0.01）. The average scores of diagnosis time， waiting time， number of visits before diagnosis， number of follow-ups， frequency of follow-up visits， cost of visits， repeated examination rate， delay rate of visits， and referral satisfaction items of the process reengineering group were significantly higher than those of the control group， and the differences were statistically significant（all P<0.01）； there was no significant difference between the two groups in the accuracy rate of diagnosis（P>0.01）. Conclusion： The business process reengineering of the community early screening and referral service for PN under the regional medical consortium has achieved the expected results， and improve the patients medical perception and satisfaction.

KEY WORDS pulmonary nodule； medical consortium； referral； business process reengineering

肺結節(jié)（pulmonary nodule，PN）是指肺內直徑小于或等于3 cm的類圓形或不規(guī)則形病灶，影像學表現為密度增高的陰影，可單發(fā)或多發(fā)、邊界清晰或不清晰[1]。隨著低劑量螺旋計算機斷層掃描（low-dose computed tomography，LDCT）在臨床健康檢查中的普及，PN的檢出率也得到了大幅提升[2]。但目前臨床上對于PN的診治卻仍處于兩難境地。一方面，部分PN是原發(fā)性肺癌的早期表現[3-4]，但結節(jié)的性質可能難以單純依賴影像學檢查得到準確判斷，一旦漏診、誤診后果較為嚴重；另一方面，由于CT篩查發(fā)現的陽性結節(jié)假陽性率偏高，可能會導致過度診斷、過度治療及醫(yī)療資源的浪費。

2017年，上海市閔行區(qū)華漕社區(qū)衛(wèi)生服務中心（簡稱中心）在閔行區(qū)區(qū)域醫(yī)療聯合體（簡稱醫(yī)聯體）的支持下開展了PN社區(qū)早期篩查轉診服務，由家庭醫(yī)生按轄區(qū)開展PN早期篩查工作，并根據患者需求進行轉診。2018年中心進一步整合醫(yī)療資源成立了慢性呼吸系統(tǒng)疾病社區(qū)專病門診，由具備呼吸科專長的高年資全科醫(yī)生在社區(qū)開展PN等慢性呼吸系統(tǒng)疾病的篩查、診斷、治療和轉診服務。本課題組對PN社區(qū)早期篩查轉診服務進行業(yè)務流程再造，為規(guī)范和改善PN患者診療行為、提升PN社區(qū)早期篩查轉診服務效率提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月—2019年3月于中心首診后轉診的PN患者進行問卷調查，首診后轉診的PN患者共95例，符合納入標準并參與調查的為70例。共發(fā)放問卷70份，回收有效問卷68份，問卷有效回收率97.1%。本次研究已獲得中心醫(yī)學倫理委員會批準，所有研究對象均知情并同意將其調查數據用于研究。

納入標準：①連續(xù)完成≥12個月干預、且首診后12個月內到相應專科醫(yī)療機構就診次數≥2次者；②社區(qū)首診診斷為中、低危PN者。排除標準：①拒絕簽署知情同意書者；②轉診后確診為惡性腫瘤者；③首診后12個月內接受專病醫(yī)聯轉診服務后又進行自由轉診者；④首診后12個月內進行自由轉診后又接受專病醫(yī)聯轉診服務者；⑤具有精神意識障礙而無法正確表達意愿者。

以接受區(qū)域醫(yī)聯體支持下業(yè)務流程再造后PN轉診服務（專病醫(yī)聯轉診服務模式）的35例患者為流程再造組，以接受轉診建議后自行就診（自由轉診服務模式）的33例患者為對照組，兩組患者在性別、年齡、文化程度、家庭人均月收入和醫(yī)療保險類型方面的差異無統(tǒng)計學意義（P均>0.01）。

1.2 方法

1.2.1 轉診服務業(yè)務流程再造

再造前的PN社區(qū)早期篩查轉診采用自由轉診服務模式，再造后采用專病醫(yī)聯轉診服務模式，流程再造前后具體差異見表1。

1.2.2 轉診服務效果評價

由經過統(tǒng)一培訓的社區(qū)醫(yī)務人員在患者首診后第7個月采用問卷形式分別對流程再造組和對照組進行調查。問卷共包括10個條目：①確診時間；②等候時間；③確診前就診次數；④隨訪次數；⑤復診頻次；⑥就診費用；⑦診斷準確率；⑧重復檢查率；⑨就診延誤率；⑩轉診滿意度。每個條目采取“極為不滿意、非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意、極為滿意”7級評分，依次以1～7分計分，問卷總分為70分，得分越高表明轉診服務效果越好。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結果

流程再造組的PN早期篩查轉診服務總平均得分為（51.17±10.18）分，明顯高于對照組的（39.70±8.64）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。

流程再造組的確診時間、等候時間、確診前就診次數、隨訪次數、復診頻次、就診費用、重復檢查率、就診延誤率和轉診滿意度條目平均得分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P均<0.01）；兩組患者的診斷準確率得分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.01，表2）。

3 討論

3.1 本次研究的目的及意義

近年來，隨著LDCT檢查的普及，篩查后發(fā)現的PN患者也日益增多。如何引導PN患者規(guī)范就醫(yī)，確保肺部腫瘤患者的早發(fā)現、早治療和減少不必要的醫(yī)療資源浪費是社區(qū)全科醫(yī)生和二、三級醫(yī)療機構?？漆t(yī)生共同面臨的問題。有研究認為，?？漆t(yī)聯體在實現優(yōu)勢專科強弱聯合的基礎上，可有效促進優(yōu)質?？瀑Y源合理下沉，緩解基層“看病難、看病貴”的問題[5]。本次研究即在區(qū)域醫(yī)聯體的支持下，以社區(qū)?？茖２￠T診建設和上級醫(yī)院PN多學科聯合門診建設為基礎，對PN社區(qū)早期篩查轉診的業(yè)務流程進行改造，達到引導更多社區(qū)PN患者在醫(yī)聯體內規(guī)范、安全、有效地首診、轉診、復診和隨訪的目的。

3.2 業(yè)務流程再造效果分析

本次研究選擇在社區(qū)進行首診和轉診、隨訪12個月以上并排除罹患惡性腫瘤可能性的中、低危PN患者，此類患者在診療過程中極易存在過度診療、反復就醫(yī)的情況，容易導致醫(yī)療資源的浪費。研究結果顯示，經過改造后的專病醫(yī)聯轉診服務模式的效果明顯優(yōu)于自由轉診服務模式，兩組患者除診斷準確率感受方面無明顯差異外，在確診時間、等候時間、確診前就診次數、隨訪次數、復診頻次、就診費用、重復檢查率、就診延誤率和轉診滿意度等方面的差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。

俞炳根等[6]認為，規(guī)范基層醫(yī)療機構PN患者的高危篩查，做好分級診療、雙向轉診工作具有良好的社會效應及經濟效益，破解PN患者的就醫(yī)難題應分別從基層強化、?？坡摵?、資源共享和互聯互通4個方面入手。以中心的PN轉診工作為例，中心設置了慢性呼吸系統(tǒng)疾病社區(qū)專病門診，社區(qū)“全專結合”醫(yī)療模式是城市社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展到目前階段的必然趨勢，以全科作為主體開展專病醫(yī)療服務更能滿足社區(qū)慢性病患者多樣化的就醫(yī)需求[7]；中心區(qū)域醫(yī)聯體內的復旦大學附屬閔行醫(yī)院擁有PN多學科聯合門診，多學科聯合門診診療模式是將具有各科專業(yè)知識、技能和經驗的專家聚集在一起為患者提供診療服務[8-9]。相對于單純的專科化診療模式，多學科協(xié)同診治能夠將各種有效資源進行科學整合，使PN患者最大限度地獲益[10]。在強化基層、聯合?？频幕A上，中心改變了相對松散的轉診模式，整合了社區(qū)?？茖２￠T診和多學科聯合專病門診的優(yōu)質資源，推進了轉診預約號源及輔助檢查信息等方面的互聯互通，從而真正發(fā)揮區(qū)域醫(yī)聯體的優(yōu)勢，使社區(qū)PN患者得以便捷、精準、高效、規(guī)范地就醫(yī)，節(jié)省了醫(yī)療資源，贏得了患者口碑。

3.3 小結

綜上所述，本次研究開展的區(qū)域醫(yī)聯體下PN社區(qū)早期篩查轉診服務業(yè)務流程再造工作取得了預期效果，改善了患者的就醫(yī)感受度和滿意度。本次研究所述的流程再造后服務模式適合在社區(qū)?？茖２〗ㄔO和多學科聯合門診建設相對成熟的地區(qū)進行推廣應用，研究成果可作為其他地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展專病轉診工作的依據。由于調查樣本量的局限，本次研究結果存在偏倚可能，有待于進一步的觀察、研究和論證。

參考文獻

[1] 周清華， 范亞光， 王穎， 等. 中國肺部結節(jié)分類、診斷與治療指南（2016年版）[J]. 中國肺癌雜志， 2016， 19（12）： 793-798.

[2] 王璐， 洪群英. 肺結節(jié)診治中國專家共識（2018年版）解讀[J]. 中國實用內科雜志， 2019， 39（5）： 440-442.

[3] 劉寶東. 肺磨玻璃結節(jié)的診治策略[J]. 中國肺癌雜志， 2019， 22（7）： 449-456.

[4] 滿君， 張曉梅， 于小林， 等. 惡性孤立性肺結節(jié)危險因素的meta分析[J]. 現代預防醫(yī)學， 2019， 46（15）： 2860-2864.

[5] 俞小康， 龔建平， 武帥， 等. 基層醫(yī)院早期肺癌的CT篩查模式探討[J]. 影像研究與醫(yī)學應用， 2019， 3（17）： 241-243.

[6] 俞炳根， 王群， 孫恒， 等. 縣級醫(yī)院肺結節(jié)篩查回顧性經驗分析[J]. 上海醫(yī)藥， 2018， 39（7）： 16-18； 23.

[7] 楊蕓峰， 徐莉蘋， 顧文欽， 等. “全專結合”醫(yī)療模式在社區(qū)衛(wèi)生服務機構中應用的思考與實踐[J]. 中華全科醫(yī)生雜志， 2018， 17（9）： 679-682.

[8] 葉穎江， 王杉. 多學科專家組診療模式的組織和規(guī)范實施[J]. 中國實用外科雜志， 2011， 31（1）： 22-24.

[9] 印荷楊， 趙俊. 醫(yī)院多學科團隊研究[J]. 南京醫(yī)科大學學報（社會科學版）， 2019， （6）： 476-479.

[10] 丁學兵， 龔永生， 成剛， 等. 專科門診和多學科綜合治療門診肺結節(jié)患者就診特點的調查研究[J]. 中國全科醫(yī)學， 2017， 20（36）： 4547-4550.