陳芝雪 綜述 董 瑞 審校

肝母細胞瘤(hepatoblastoma，HB)是常見的兒童惡性腫瘤，發(fā)病率約0.4/100 000，發(fā)病群體主要局限于15歲以下兒童，以3歲以下兒童多見，成人相對罕見[1,2]，1958—2016年英文文獻報告的成人病例僅47例[3]。常發(fā)于肝右葉，易向肺部、骨髓轉移，無特異性臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、貧血、食欲減退等，多數(shù)患兒確診時已進入晚期。目前HB傳統(tǒng)診治方案在我國已達成一定共識，包括手術切除(目前主流的治療手段)、自體或異體肝移植、化學治療(如新輔助治療)、介入治療等。由于受到交叉學科(如醫(yī)學影像學、分子生物學)發(fā)展的影響，肝母細胞瘤的治療方法也取得長足進展(包括靶向通路的發(fā)現(xiàn)與臨床試驗等)。本文將從兩個方面(臨床主流治療方法的新進展、實驗室靶點或通路的新發(fā)現(xiàn))對肝母細胞瘤的治療進展進行綜述。

一、臨床主流治療方法

肝母細胞瘤的手術、肝移植、放化療、介入等治療手段已趨于成熟，在臨床上應用較廣，我國抗癌協(xié)會小兒腫瘤專業(yè)委員會于2017年更新出臺了《兒童肝母細胞瘤多學科診療專家共識》[4]，重新規(guī)范了我國目前主流的臨床診治標準及治療方案，供臨床醫(yī)生參考。

(一)手術治療

1. 手術切除：對于未發(fā)生轉移、較為局限的HB，最理想的治療方式是手術切除。病灶切除的完整性對于后續(xù)患者病情起決定作用。通常行陰性邊緣切除術，但陽性邊緣切除對于患兒生存率的負面影響未經(jīng)證實[5]。

轉移性腫瘤可通過吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)成像技術進行精準切除。目前，有關ICG應用于肝母細胞瘤的報告較少，ICG的注射劑量與時間尚未規(guī)范[6]。ICG在近紅外模式下可視，臨床手術需通過正常白光模式和近紅外模式之間的頻繁切換來觀察成像，由于PINPOINT內窺鏡熒光成像系統(tǒng)在白光模式和近紅外模式之間具有相同的焦距，故可實時疊加二者，令攝取ICG的轉移性HB區(qū)域轉化為在高清白光圖像上的綠色區(qū)域，使實時手術成為可能[7]。為優(yōu)化手術環(huán)境，投影映射方法也在一些肺轉移的肝母細胞瘤病例中得到應用，在開胸手術中可將計算機斷層攝影掃描生成的攜帶有ICG的病變區(qū)域的圖像投射到目標器官上，此項醫(yī)學成像投影系統(tǒng)(medical imaging projection system，MIPS)在光亮環(huán)境下也可檢測出ICG熒光，從而避免了常規(guī)ICG熒光手術時的暗環(huán)境[8]。

2. 肝移植：肝移植是手術治療的一部分，對于晚期難治性或不可切除的HB(如新輔助化療后被評估為PRETEXT Ⅲ期或Ⅳ期、伴血管受累等情況)，肝移植或是最好的選擇。一期肝移植的遠期療效較好，經(jīng)聯(lián)合治療，肝移植長期生存率約為80%[9,10]。Shu等[11]曾成功實施針對HB患兒的自體肝移植手術(autologous liver transportation，ALT)，通過離體或半離體切除肝臟病灶，將剩余肝進行移植，吻合上下腔靜脈、膽管等管道系統(tǒng)，再次恢復肝臟血供[12]。相比于異體肝移植，ALT避免了肝臟資源稀缺、排異反應等問題，但因手術難度大，自體肝移植應用范圍相對較小；此外，對于兒童來說，術中滌綸合成血管無法適應其發(fā)育趨勢，需尋找管腔較大的靜脈(如髂靜脈等)等同種移植物完成腔靜脈的重建[13,14]。關于肝移植的時間選擇，Kaori等[15]認為，當AFP水平在最后一個化療周期結束后沒有降低，且沒有再次升高之前，可進行肝移植手術。

3. 化學治療：根據(jù)《兒童肝母細胞瘤多學科診療專家共識》，將HB患者按病情緩急分為四組(極低危組、低危組、中危組、高危組)，給藥方案不盡相同，需結合患兒指標及時調整。順鉑(Cisplatin，DDP)為HB主要化療藥物，通常與長春新堿(Vincristine Oncovin，VCR)、5-氟尿嘧啶(5-Fluorouracil，5-FU)、異環(huán)磷酰胺(Palifosfamide，Ifos)、蒽環(huán)類藥物阿霉素(Doxorubincin，DOXO)等聯(lián)合使用，一般C5V(DDP+5-FU+VCR)方案應用于HB低危組，C5VD(DDP+5-FU+VCR+DOXO)方案應用于HB中危組，C-CD+ICE方案應用于HB高危組(包含新輔助化療)[4]。C5V方案通常作為一線臨床用藥方案[16,17]。也有作者認為可嘗試VI(VCR+伊立替康I)方案[18]，伊立替康為拓撲異構酶Ⅰ抑制劑，具有抗腫瘤活性，對高風險HB患兒具有一定幫助。盡管通常采取聯(lián)合治療手段，但順鉑可作為單劑藥治療肝母細胞瘤，單劑順鉑能有效縮小瘤體，且心臟毒性等副作用低于聯(lián)合用藥[19]。另外，由于鉑類藥物(如順鉑、卡鉑等)具有耳毒性、腎毒性，有作者提議可將累積順鉑劑量和單次最大順鉑劑量作為預測因子，推測患兒聽力受損程度，對于其誘發(fā)的耳毒性，有證據(jù)表明順鉑化療后6 h給予硫代硫酸鈉治療可有效降低順鉑耳毒性發(fā)生率[20,21]。近期，順鉑被證明可在APC(adenomatous polyposis coli)生殖系突變肝母細胞瘤(APC-HB)中與APC失活共同誘導免疫原性細胞死亡，誘發(fā)抗腫瘤的免疫應答[22]。此外，順鉑已被證實與多種新型抑制劑起協(xié)同作用(如組蛋白脫乙酰酶抑制劑SAHA等)[23]。

除以上經(jīng)典化療用藥外，新型化療藥物也正在研發(fā)之中。有研究報道，人參皂苷Rg1可將HB中過表達的CtlP基因作為靶向候選基因，該基因編碼HB修復機制中的核心蛋白，Rg1下調該基因表達，從而降低HB修復效率；Rg1可與DNA損傷劑(如HU等)起協(xié)同作用[24]。

4. 介入治療：介入治療通常分為介入化療、介入放療以及經(jīng)導管皮下消融術等。經(jīng)導管動脈化療栓塞術(transarterial chemoembolization，TACE)一般在經(jīng)導管動脈栓塞術(transcatheter arterial embolization，TAE)基礎上給予一定化療藥物(通常為順鉑或多柔比星)，誘導腫瘤細胞的凋亡。TACE除潛在醫(yī)源性傷害外，可能存在一過性肝功能傷害[25]。經(jīng)動脈放射性栓塞是指經(jīng)肝動脈將放射性釔-90玻璃或樹脂微球運輸至腫瘤部位，使得腫瘤經(jīng)放射性治療而達到體積減小的一種方式[26]。由于惡性腫瘤一般以肝動脈作為營養(yǎng)血管，而肝臟從門靜脈接受大部分血液，故對正常肝臟損害較小[27]。經(jīng)導管皮下消融術包括射頻消融(radio-frequency ablation，RFA)、酒精注射、微波消融(microwave ablation，MWA)等，由穿刺針進入靶向部位，通過調節(jié)聲波強度或酒精量等對腫瘤進行消融滅活操作，該操作風險較小，有報道稱與手術切除相比RFA死亡率更低，僅0%～1.4%[28]。TACE與MWA相聯(lián)合，可有效治療不可切除腫瘤。

二、肝母細胞瘤相關分子機制研究進展

隨腫瘤相關蛋白和通路的發(fā)現(xiàn)，對于難治性HB，當傳統(tǒng)手術與放化療等方案無效時，可考慮應用針對特定靶標的抑制劑進行精準治療?？墒芤种频陌悬c包括傳統(tǒng)的腫瘤發(fā)生相關通路以及參與免疫應答的蛋白分子等，下文將從經(jīng)典靶向通路及靶向免疫療法兩方面，對幾項熱點靶向研究進行介紹。

(一)經(jīng)典靶向通路

目前針對HB的經(jīng)典靶向信號通路及靶點的研究包括PI3K/Akt、Wnt/β-cantenin等。與非特異性靶點的化療藥物相比，靶向藥物特異性強，不易脫靶，對正常細胞殺傷小，是理想、有效的治療手段。

1. PI3K/Akt通路：磷脂酰肌醇3-激酶(Phosphatidylinositol3-kinase，PI3K)及其下游靶蛋白絲氨酸蘇氨酸激酶(Serine-Threonine Kinase,Akt)共同構成PI3K/Akt通路，該通路由IGF-1、EGF等因子激活后，通過磷酸化下游的靶標，抑制細胞凋亡[29]。PI3K、Akt等在HB中特異性高表達，標志著PI3K/Akt通路在HB中的出現(xiàn)[29]。

當直接靶向抑制參與該信號通路的蛋白時，可有效控制HB的擴散及轉移，經(jīng)典靶向藥物包括PI3K抑制劑LY294002、mTOR抑制劑雷帕霉素和MLN0128等。Laura等曾利用HB小鼠模型觀察mTOR抑制劑雷帕霉素的治療效果，發(fā)現(xiàn)雷帕霉素能較明顯減輕小鼠肝腫瘤負荷[29-31]。而中草藥重樓皂苷[32](Polyphyllin Ⅶ，PP7)也被發(fā)現(xiàn)能夠抑制mTOR磷酸化，促進自噬過程，誘導HepG2細胞凋亡，可作為mTOR抑制劑的一種。這些mTOR抑制劑常與索拉非尼聯(lián)合應用，索拉非尼是多種酪氨酸激酶抑制劑，可與miRNA-378a共同增強腫瘤細胞的G1期阻滯和抗侵襲能力[33]。對PI3K/Akt通路關鍵激酶Akt來說，抑制Akt磷酸化能夠有效阻斷該通路的傳導，抑制性藥物包括蒽醌衍生物大黃素、多發(fā)性硬化癥免疫調節(jié)劑FTY720、廣譜抗生素呋喃唑酮等[34-36]。經(jīng)動物實驗發(fā)現(xiàn)，免疫抑制劑FTY720與順鉑聯(lián)用能有效減少HB細胞的活力，誘導細胞的凋亡，這可能為今后的臨床治療提供一定思路[35]。

2. Wnt/β-連環(huán)蛋白途徑：Wnt/β-連環(huán)蛋白途徑是目前較為明確的HB誘發(fā)機制之一。健康肝臟中因缺少細胞外Wnt配體，β-連環(huán)蛋白被破壞復合物和靶向蛋白酶體降解，呈無活性；而惡性腫瘤中由于APC等基因功能喪失或相斥基因CTNNB1基因的突變(76%～80%HB攜帶有CTNNB1基因3號外顯子突變或丟失)，致使Wnt配體存在，從而增加了肝母細胞瘤發(fā)生的敏感性[37,38]。

β-連環(huán)蛋白是HB治療的重要靶點。Indersie等[38]通過建立HB相關的miRNA庫，篩選出9種miRNA，發(fā)現(xiàn)miR-624-5P、let-7i-3p、miR-885-5p等可通過抑制β-連環(huán)蛋白表達，滅活Wnt途徑，延長G0/G1期并縮短S期，抑制體外腫瘤細胞的增殖；其中miR-624-5P抑制劑最有效，可結合β-連環(huán)蛋白3’-UTR，靶向3個mRNA變體，作為miRNA替代療法的首選。連環(huán)蛋白抑制劑包括塞來昔布(釋放β-連環(huán)蛋白至細胞質，發(fā)生磷酸化)、ICG001(結合CBP阻礙β-連環(huán)蛋白轉錄)、R-Etodolac等，順鉑與這些抑制劑聯(lián)合后可導致HuH6細胞活力減弱[39]。另外黃酮類藥物(如epigallocatechin gallate，EGCG)可通過下調Wnt靶基因如MYC、CCND1等，對HB細胞產生細胞毒性[40]。

3. 神經(jīng)激肽受體1(neurokinin receptor,NK1R)：SP/NK1R系統(tǒng)在惡性腫瘤中起重要作用，物質P(Substance P,SP)廣泛分布在中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)中[41]。腫瘤細胞可自我刺激生成物質P，SP特異性結合神經(jīng)激肽受體1(neurokinin receptor,NK1R)后，可促進腫瘤細胞增殖、血管形成、細胞遷移，發(fā)揮抗細胞凋亡作用，已證實在乳腺癌等腫瘤中過表達。2015年，Michael等[42]首次發(fā)現(xiàn)人HB細胞系HuU6、HepG2中過表達截短形式的NK1R(truncated neurokinin-1 receptor，NK1R-tr)，利用NK1R拮抗劑阿瑞吡坦、L-733,060和L-732,138等靶向抑制HB細胞，呈明顯抑制效果，可誘導細胞凋亡，且這類抑制劑可與化療藥物多柔比星等起協(xié)同作用。Matthias等[43]揭示了NK1R拮抗劑在分子水平上的調控作用，他們利用阿瑞匹坦處理HB細胞系，發(fā)現(xiàn)抑制NK1R能下調Wnt信號途徑，降低Wnt通路相關蛋白和β-連環(huán)蛋白相互作用因子FOXM1的表達，從而破壞FOXM1和β-連環(huán)蛋白的相互作用[44]。SP/NK1R復合物及其分子機制可作為今后HB新型的治療靶點，NK1R拮抗劑促進細胞凋亡，起到抗增殖作用；臨床用藥阿瑞吡坦作為治療化療后嘔吐的藥物之一，今后可嘗試用于HB的靶向治療中。

(二)靶向免疫療法

免疫療法可作為靶向治療的一個分支，通常靶向于機體對腫瘤的免疫調控過程，糾正免疫逃逸的發(fā)生，具有較高普適性。對于手術及化療后復發(fā)的難治性HB或耐藥性HB，免疫療法可能能夠誘發(fā)針對HB腫瘤細胞的免疫應答，從而抑制HB的發(fā)展。

1. 上皮細胞黏附/活化分子(epithelialcell adhesion molecule，EpCAM)：上皮細胞粘附/活化分子(EpCAM/CD326)為Ⅰ型膜蛋白，為免疫治療的潛在靶標之一，有研究表明70%～80%的HB上皮腫瘤區(qū)域100%表達EpCAM[45]。目前，有關胃癌、小細胞肺癌的EpCAM的靶向抗體如Catumaxomab、IGN-101已進入臨床試驗[45]。Sorin等認為抗EpCAM的雙特異性抗體MT110可同時結合EpCAM和CD3，促進γδT細胞裂解HB腫瘤細胞，阻礙腫瘤發(fā)育[46]。

2. 磷脂酰肌醇蛋白聚糖3(Glypican-3，GPC3)：GPC3為細胞表面的一種癌胚蛋白，常在小兒惡性實體腫瘤過表達，97%的肝母細胞瘤中上調GPC3[47]。GPC3通過激活Wnt/β-連環(huán)蛋白途徑來誘導腫瘤細胞生長，并抑制細胞分化[47]。

日本研究組曾對GPC3衍生肽疫苗進行臨床試驗，利用HLA-A*24∶02限制性GPC3298-306肽(EYILSLEEL)和HLA-A*02∶01限制性GPC3144-152肽(FVGEFFTDV)對過表達GPC3的HB腫瘤患兒進行一期臨床試驗，發(fā)現(xiàn)該疫苗可誘導GPC3特異性CTL應答，細胞毒性T淋巴細胞能夠浸潤整個HB腫瘤組織[48]。此外，單克隆抗體免疫療法如GC33(GPC3單克隆抗體)在針對HCC的一期試驗中已被證實對GPC3陽性腫瘤起抗腫瘤效應[49]，今后可能應用于肝母細胞瘤的治療。

三、展望

肝母細胞瘤是兒童最常見的肝臟惡性腫瘤，臨床癥狀呈非特異性，通常按照PRETEXT分期選取治療方案。目前以手術切除為主，C5V方案可作為一線化療手段，靶向治療如NK1R抑制劑、mTOR抑制劑、β-連環(huán)蛋白抑制劑等以及針對GPC3的免疫治療可能是今后HB的重點研究方向。