李星瑩，鄭政 綜述 周希瑗 審校

(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院眼科，重慶 400010)

抗血管內(nèi)皮生長因子(anti-vascular endothelial growth factor，抗-VEGF)藥物是治療濕性年齡相關性黃斑變性(wet age-related macular degeneration，wAMD)的一線藥物，它顯著降低了wAMD患者診斷后2年內(nèi)的致盲率[1]。但在臨床實際應用過程中，部分wAMD患者對其應答不良[2-4]。在亞洲人群中，14.4%的wA MD患者在抗VEGF治療后視力下降大于15 個字母[5]。臨床上主要通過視力預后及形態(tài)學預后評估抗VEGF治療結局，其中應答不良表現(xiàn)為視力預后不佳，或者形態(tài)學上視網(wǎng)膜滲出水腫、出血及脈絡膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)消退不明顯[6]?？筕EGF治療應答與患者的臨床基線特征密切相關，因此，探尋影響wAMD患者治療應答的基線特征，可以幫助預測抗VEGF治療的療效，并輔助制定更有針對性的、個體化的治療方案。

1 臨床一般資料

1.1 遺傳因素

補體因子H(complement factor H，CFH)基因、高溫需求蛋白A-1((high-temperature requirement A-1，HTR A1)基因、年齡相關性黃斑病變易感因子2(age-re l ated mac ulo pat hy susceptibility 2，ARMS2)基因及VEGF基因，不僅參與了AMD的發(fā)病機制，還可能對抗VEGF治療應答有影響。Arslan等[7]對wAMD藥物遺傳學相關研究進行了綜合分析，發(fā)現(xiàn)上述基因?qū)筕EGF治療應答的影響比重不同，其中CFH約占18%，ARME2約占13%，VEGF約占11%。另外Lazzeri等[8]發(fā)現(xiàn)白介素-8(interleukin-8，IL-8)基因rs4073的AA基因型與應答不良也相關。目前研究者還發(fā)現(xiàn)了對抗VEGF治療應答可能有影響的新基因位點。Riaz等[9]通過全基因組關聯(lián)研究發(fā)現(xiàn)：嗅覺受體家族52亞家族B成員4(olfactory receptor，family 52，subfamily b，member 4，OR52B4)基因與治療應答相關，OR52B4基因在眼內(nèi)視網(wǎng)膜、視盤、脈絡膜均有表達，但其在AMD發(fā)病機制中的作用尚且不明確。而Lorés-Motta等[10]發(fā)現(xiàn)分子伴侶蛋白TCP1復合物亞基3(chaperonin containing TCP1，subunit 3，CCT3)基因可能可以作為預測視力預后的標志物，另外攜帶C10orf88 (chromosome 10 open reading frame88)或不協(xié)調(diào)的93同系物B1(uncoordinated 93 homolog B1，UNC93B1)罕見突變的患者治療后視力分別下降30.6和26.5個字母，提示治療應答不良。然而基因分型雖然是影響抗VEGF治療應答的重要基線特征，對治療應答具有預測作用，但其作用價值受到患者種族分布及治療方案等差異的影響[7]。研究[11-12]發(fā)現(xiàn)：高加索人群中抗VEGF治療應答與CHF基因密切相關，其中CHF Y402H CC基因型提示患者視力預后最差。然而在亞洲人種中，CHF基因與治療應答相關性不強，相反ARMS2 TT基因型、HTRA1 GG基因型分別提示患者長期、短期視力預后差[13-14]。另外關于VEGF基因的研究[8,15-16]也發(fā)現(xiàn)，白種人中VEGF rs3025000 TT基因型、VEGF-2 rs20171559 CC基因型提示治療應答良好[8,15]，但亞種人群中攜帶VEGF rs833061 CC基因型患者治療應答更好。

AMD發(fā)病受多因素影響，關于遺傳因素對抗VEGF治療應答的影響尚且沒有統(tǒng)一的結論，也需要更加豐富的研究以判斷不同基因位點對治療的影響程度，為臨床治療方案的選擇提供可靠的依據(jù)。

1.2 基線視力

基線視力是影響wAMD抗VEGF視力預后至關重要的臨床基線特征，也是目前臨床決策必要的參考因素。患者基線視力越好，最終視力預后越好，尤其當患者基線視力大于55個字母時，視力預后極大可能大于69個字母[17]。但同時基線視力好的患者視力提升幅度反而更小[4,18]。其中基線視力小于20/100的患者治療后視力提升幅度是大于20/100的患者的4.4倍[19]。在低視力患者(視力≤20/200)中，該發(fā)現(xiàn)也被證實：相較于基線視力大于20/400的患者，小于20/400的患者視力提升幅度更大[3]。研究[4,18-21]多以“天花板效應”來解釋這一現(xiàn)象：抗VEGF治療wAMD能達到的最佳視力有限，因此基線視力好的患者視力提升空間小，但是最終視力預后較基線視力差的患者仍然更好，這在臨床上也可以幫助解釋一部分基線視力良好但抗VEGF治療后視力提升不明顯的患者的困惑。

1.3 其他一般臨床資料

抗VEGF治療時機延誤與應答不良相關。研究[22]發(fā)現(xiàn)：wA MD首發(fā)癥狀出現(xiàn)21周后開始抗VEGF治療的患者，相較于僅間隔7周的患者，治療后應答不良的風險提高了2.62倍。有部分學者[5,19]認為年齡大于70歲或者反復復發(fā)的患者對抗VEGF治療應答更差。但年齡、性別等一般臨床資料與治療應答的相關性沒有基線視力或影像學特征明確[23-24]。

2 影像學特征

2.1 光學相關斷層掃描

光學相關斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)是wAMD診斷及隨訪的最主要影像學手段[25]，同時基線OCT上顯示的一些視網(wǎng)膜形態(tài)學改變對患者視力預后有明確的預測價值。

2.1.1 視網(wǎng)膜囊樣水腫

視網(wǎng)膜囊樣積液(intraretinal cystoid fluid，IRC)、視網(wǎng)膜下積液是提示wA MD疾病活動的影像學指征[26]。其中I RC 與視力預后差密切相關[27]。Sharma等[28]及Schmidt-Erfurth等[26]認為頑固性IRC(治療3個月后仍不消退)是提示視網(wǎng)膜細胞出現(xiàn)不可逆凋亡的影像學指征，預示患者視力預后不佳。Kang等[29]進一步提出：內(nèi)核層內(nèi)的視網(wǎng)膜囊樣積液(intraretinal cystoid fluid in the inner nuclear layer，INLc)與視力預后的相關性最為顯著?；€伴有INLc意味著CNV病灶異?；钴S，侵入性強，使內(nèi)叢狀層以及外叢狀層屏障功能受損，液體滲漏可以快速擴散至內(nèi)層視網(wǎng)膜內(nèi)。因此基線INLc的出現(xiàn)可能提示疾病更活躍，預示視力預后更差。

2.1.2 外層視網(wǎng)膜完整性及影像學改變

外層視網(wǎng)膜中，視網(wǎng)膜外界膜(external limiting membrane retina，ELM)以及橢圓體帶(Elilipsoid Zone)是決定wAMD患者視力預后的重要因素，其中ELM與視力預后關聯(lián)更為緊密。ELM完整程度可以作為預測視力預后的獨立因素，在所有相關因素中，其約占10%，意義甚至大于基線視力[24,30]。ELM起維持視網(wǎng)膜滲透壓及蛋白梯度的作用，具有一定的屏障功能，對其下層橢圓體帶有保護作用，并且在CNV形成的病理過程中，橢圓體帶完整性受到破壞早于ELM層。因此ELM完整性破壞意味著橢圓體帶早已受到損傷，光感受器功能受損嚴重，視力預后差極差[30]。

外層視網(wǎng)膜管形結構(outer retinal tabulation，ORT)是位于視網(wǎng)膜外核層，邊緣呈橢圓形或圓形高反射、內(nèi)部呈低反射或非均勻高反射的結構[31]。ORT被認為是光感受器完整性嚴重受損的標志，基線視力差、視網(wǎng)膜地圖樣萎縮、CNV病灶面積大，出現(xiàn)視網(wǎng)膜下高反射物質(zhì)均與ORT出現(xiàn)相關[32]。基線OCT發(fā)現(xiàn)ORT與抗VEFG視力預后差相關，并且與遠期視力預后差密切相關[33]。

2.1.2 高反射點

Akagi-Kurashige等[24]發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層內(nèi)的高反射點(hyperreflective foci，HF)與視力預后密切相關，然而超過80%的濕性AMD患者在隨訪過程中都會出現(xiàn)HF。因而Lee等[34]進一步發(fā)現(xiàn)HF數(shù)量與視力預后密切相關。Segal等[35]也證實，基線OCT上HF數(shù)量＞20個才與視力預后相關，因此推測HF是由于炎癥因子刺激而產(chǎn)生的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層內(nèi)小膠質(zhì)細胞，HF數(shù)量大意味著視網(wǎng)膜長期受到慢性炎癥刺激，導致了不可逆的微小損傷，這些改變通過現(xiàn)有眼科檢測手段難以觀測到，因此即使視網(wǎng)膜結構看似得到恢復，但視功能仍無改善。

2.1.3 視網(wǎng)膜下高反射物質(zhì)

wAMD患者OCT圖像上一些位于視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層下、色素上皮層內(nèi)側的病灶呈高信號，它們被稱為視網(wǎng)膜下高反射物質(zhì)(subretinal hyperreflective material，SHRM)，是由大量積液或硬性滲出集聚形成。Pokroy等[36]認為基線伴有SHRM是預測抗VEGF治療長期視力預后的獨立因素，SHRM持續(xù)存在的患者在治療后出現(xiàn)視網(wǎng)膜瘢痕化的風險更大，并且不同形態(tài)的SHRM與視力預后相關性不同，其中邊界清楚、反射信號更強的SHRM與視力預后不良相關性最大[37]。Roberts等[38]進一步提出：基線SHRM厚度及體積與視力預后負相關，尤其是治療后SHRM厚度變化不明顯的患者更早也更易出現(xiàn)視網(wǎng)膜瘢痕及萎縮，而SHRM基線面積、治療后變化與視力預后均不相關。這可能與SHRM邊緣是新沉積的物質(zhì)有關，SHRM邊緣對抗VEGF藥物更敏感，因此相較于厚度，治療后SHRM的面積變化在不同患者中無明顯差異，對患者視力預后預測價值不大[38]。另外Maruyama-Inoue等[39]根據(jù)SHRM組成成分，將其分為II型CNV型、纖維增殖型、視網(wǎng)膜下高反射滲出型(subretina hyperreflective exudation，SHE)，發(fā)現(xiàn)CNV型SHRM與視力預后差關聯(lián)最密切。這可能與伴CNV型SHRM的患者橢圓體帶損傷更嚴重有關。研究[39-40]發(fā)現(xiàn)：82.4%伴SHE的患者橢圓體帶結構完整，但CNV型SHRM患者中僅有45.4%的人橢圓體帶保持完整，因此其預后更差。另外SHRM形成使得RPE層與光感受器細胞連接斷裂，對光感受器細胞造成不可逆損傷，可能阻斷了正常的代謝循環(huán)，因此抗VEGF治療后視力預后不佳[37,39]。

2.1.4 玻璃體黃斑交界面狀態(tài)

üney等[41]發(fā)現(xiàn)玻璃體黃斑粘連(vitreomacular adhesion，VMA)或玻璃體黃斑牽拉(vitreomacular traction，VMT)會影響wAMD患者的視力預后。玻璃體黃斑交界面正常的患者接受抗VEGF治療后視力提升50個字母，伴有VMA/VMT的患者視力僅提升35個字母。異常的玻璃體黃斑交界面會產(chǎn)生牽拉力，直接作用于Miller細胞，并導致視網(wǎng)膜色素上皮細胞的拉伸變形。促進VEGF在內(nèi)的多種炎癥細胞因子分泌，最終誘發(fā)局部炎癥并導致新生血管形成[42-44]。同時當視網(wǎng)膜受到牽拉時，組織細胞間液滲透壓減小，血管內(nèi)物質(zhì)滲透至血管外，形成視網(wǎng)膜內(nèi)的水腫，疾病也更加活躍[45]。另外研究[46-48]發(fā)現(xiàn)：伴VMA/VMT的wAMD患者的玻璃體腔內(nèi)纖維發(fā)生變性，包裹VEGF在內(nèi)的一些細胞因子，細胞因子被局限在視網(wǎng)膜結構中，固定水平的抗VEGF藥物不足以中和過量的VEGF因子。因此抗VEGF治療應答會受到異常玻璃體黃斑交界面影響。但同時研究[44-46]也發(fā)現(xiàn)：VMA/VMT僅影響患者的早期視力預后，當予以更頻繁、更長久的治療后，該影響會逐漸減弱，患者甚至可以達到與正常組一致的視力預后。未來也需要納入更大的樣本量，監(jiān)測更全面的預后指標，對VMA/VMT對抗VEGF治療應答的影響進行更深入的探討。

2.2 OCTA 上CNV 病灶的形態(tài)特征

OCTA作為一種新型的非侵入的眼底影像技術，其靈敏性及準確性在wAMD的診斷、隨訪中與FFA相近[25,49-50]。OCTA可以清晰地顯示CNV病灶的形態(tài)，對濕性AMD患者的CNV病灶進行定性分析。Timur等[51]將wAMD的CNV病灶人為地分為“樹枝狀(tree-like)”以及“線團狀(looplike)”?！皹渲睢盋NV為主干血管伴向同一方向發(fā)出的血管分支的病灶，“線團狀”CNV為內(nèi)部血管扭曲纏繞的環(huán)形病灶。研究[23]發(fā)現(xiàn)：“線團狀”CNV病灶對抗VEGF治療反應更好。另外有研究將CNV根據(jù)形狀分為海葵型、水母型、類腎小球狀、樹枝樣、血管吻合環(huán)等，但目前由于CNV形狀變化較大，對CNV形態(tài)的定義和分類分歧較大，沒有較為統(tǒng)一的標準，因此以CNV病灶形狀作為預測治療反應的指征并不準確。反而研究CNV病灶的血管組成對抗VEGF治療更有價值。

2.2.1 OCTA 上CNV 病灶的血管組成

OCTA能顯示視網(wǎng)膜及脈絡膜不同層次的血管網(wǎng)，可以獲取更豐富的CNV病灶的信息，趙治等[52]認為OCTA有望成為“活體血管生物標志物”。有研究[53-55]應用OCTA對CNV病灶在抗VEGF治療中的變化進行了探究，發(fā)現(xiàn)抗VEGF藥物對CNV血管進行了“裁剪”：治療過程中，CNV病灶不斷地重復著毛細血管萎縮-新生血管芽萌出的血管重構過程，這一過程也被稱為“動脈化”或“正常化”。抗VEGF治療后，CNV內(nèi)的毛細血管成分及小血管吻合消退，殘留的主干血管灌注增加，血管擴張，管徑增粗，走形更僵直，血管逐漸成熟，而成熟的血管內(nèi)皮被覆周細胞，對抗VEGF治療出現(xiàn)抵抗[56-57]。因此基線CNV病灶呈現(xiàn)成熟血管形態(tài)與CVN病灶對抗VEGF治療應答不良密切相關，相反地基線CNV病灶內(nèi)毛細血管分支豐富、分支血管網(wǎng)復雜、血管末端吻合豐富、有外周血管弓形則提示病灶活躍且不成熟，這些指征與CNV病灶對抗VEGF治療應答良好相關[23,56]。

2.2.2 OCTA 的定量分析

OCTA可測量CNV病灶血流面積、血管密度、脈絡膜血管密度等參數(shù)，并對CNV病灶進行客觀定量分析[58]。Faatz等[49,59]發(fā)現(xiàn)：經(jīng)抗VEGF治療后，CNV病灶面積、血管總長度及毛細血管數(shù)量均顯著下降，并且其變化幅度與治療后視力預后及形態(tài)學上視網(wǎng)膜結構的預后正相關。同時Lee等[60]發(fā)現(xiàn)視乳頭旁脈絡膜毛細血管密度低與視力預后差可能相關，認為脈絡膜灌注低可能提示wAMD患者病程更長，視網(wǎng)膜滲出水腫的形成與VEGF因子關系不密切，并且這類患者眼內(nèi)VEGF因子表達水平穩(wěn)定，抗VEGF藥物很難有效降低其濃度，這可能是其視力預后差的原因。隨著OCTA成像及算法的進步，可以通過分形維數(shù)(fractal dimension，F(xiàn)D)評估CNV病灶血管構成復雜程度，F(xiàn)D值高提示血管網(wǎng)構成更復雜，CNV病灶較活躍[61]，且FD值與視力及視網(wǎng)膜結構預后均正相關[59]。另外孔隙度分析(lacunarity)也被引入分析CNV血管網(wǎng)的均質(zhì)程度，但與預后的相關性需要進一步探討[62]。由于OCTA成像原理是檢測一定血流速度范圍內(nèi)的血流信號，當血流速度過慢時血管會被“遺漏”，其測量的參數(shù)與實際可能存在差異[49]，因此評估OCTA定量參數(shù)對治療應答的影響時，還需要結合OCT、眼底照相等其他眼科影像學的結果。

4 結語

抗VEGF是目前wAMD的一線治療方案，但臨床應用中，由于患者的個體差異、治療方案等因素的影響，患者的治療應答各不相同。因此為了制定更加科學有效的個體化治療方案，探索與功能、結構預后密切相關的基線特征就顯得尤為重要。目前遺傳因素、基線視力、起始治療的時機影像學等臨床基線特征均被證實與抗VEGF治療應答相關。而隨著OCTA的分辨率及算法不斷進步，其為檢測CNV病灶提供了新的定性、定量的指標。OCTA顯示的成熟血管形態(tài)特征是臨床上抗VEGF治療抵抗的關鍵機制之一。然而OCTA顯示的CNV病灶特征及定量參數(shù)與OCT上出現(xiàn)滲漏等疾病活動特征之間的關聯(lián)尚且不明朗，需要進一步的研究探索，以為臨床治療提供更為客觀的預測治療應答相關的基線特征。