周智慧 ，閔 莉 *

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)證研究基地，福建 福州 350122；2.福建省中醫(yī)健康狀態(tài)辨識(shí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建 福州 350122）

《中醫(yī)大辭典》對(duì)伏邪注釋為：“狹義的伏邪指伏氣溫病，指外邪入侵機(jī)體，正虛難以祛除邪氣，邪氣伏匿于膜原、肌腠、脂膜等部位，擇時(shí)擇機(jī)而作。廣義的伏邪則指一切伏而后發(fā)的邪氣，包括情志、飲食、痰濁、瘀血等，同時(shí)也包括伏氣溫病。 ”［1］筆者認(rèn)為膽石癥的致病伏邪多樣，屬于廣義伏邪。 伏邪，既是邪氣伏藏之病理過(guò)程，也是邪氣致病之結(jié)果。膽石癥發(fā)生發(fā)展過(guò)程就是伏邪發(fā)病的演變過(guò)程，以“伏邪”理論為指導(dǎo)，可幫助醫(yī)者全面把握膽石癥發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，為臨床治療思路的制定提供參考，提高臨床療效。

1 伏邪發(fā)病之隱匿

伏邪理論源自于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，伏邪是一種具有隱匿性、物質(zhì)性的致病因素。 外邪入侵人體，正虛不足以祛除病邪，病邪伏藏于人體，不立即發(fā)病，擇機(jī)擇時(shí)而發(fā)，此為“伏邪”［2］。 《陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言：“冬傷于寒，春必病溫；春傷于風(fēng)，夏生飱泄。”提出邪氣伏而未發(fā)、伏而后發(fā)的狀態(tài)。 王燾《外臺(tái)秘要》言：“其冬月溫暖之時(shí)，人感乖候之氣，未遂發(fā)病……至天氣暄熱，溫毒始發(fā)，則肌肉斑爛也?！钡龋鶑?qiáng)調(diào)邪伏體內(nèi)，感而后發(fā)的狀態(tài)［3］。 此與膽石癥發(fā)病隱匿的特點(diǎn)相似。 清代劉吉人的《伏邪新書(shū)》中認(rèn)為伏邪發(fā)病的方式分為“① 感六淫，不即病，過(guò)后發(fā)者；② 已發(fā)者，治不得法，病情隱伏；③ 初感治不得法，正虛邪伏，暫時(shí)假愈，后仍作者”［4］。 這從不同角度概括了伏邪發(fā)病的方式，為臨床鑒別伏邪發(fā)病提供相應(yīng)的理論指導(dǎo)。 此外，尚有某些內(nèi)傷疾病，經(jīng)對(duì)癥治療后，病情穩(wěn)定，但致病邪氣尚有殘留，遺邪伏藏，日久可引發(fā)他?。换蛘呒膊∫堰_(dá)到臨床治愈，但病因未能從根本上消除，遺邪伏藏，遇誘因而復(fù)發(fā)［5］。 膽石癥亦如此，早期出現(xiàn)輕微癥狀，對(duì)癥治療后癥狀緩解，病情得以控制，病邪尚有殘留，遺邪伏藏，擇時(shí)擇機(jī)發(fā)病。 此外，不少膽石癥雖經(jīng)手術(shù)取出結(jié)石后達(dá)到臨床治愈， 但未能從根本上祛除致病因素，遺邪伏藏，終會(huì)復(fù)發(fā)。

2 正虛邪伏致石

《素問(wèn)·評(píng)熱病論》言：“邪之所湊，其氣必虛。 ”《靈樞·口問(wèn)》：“故邪之所在，皆為不足。 ”《時(shí)病論》言：“古人所謂最虛之處，便是容邪之處。”機(jī)體正虛復(fù)感外邪，正氣無(wú)力祛邪外出，病邪伏藏，日久化生伏邪。 伏邪留連，正氣攻之，正邪交爭(zhēng)，正氣日漸消耗，邪盛正衰；正邪長(zhǎng)期交爭(zhēng)，伏邪持續(xù)損耗正氣，加重正氣虧虛［6］。 機(jī)體正氣虧虛，再感外邪，邪客膽腑，化為伏邪，正邪相爭(zhēng)，正氣日漸虛弱，邪盛正衰，氣血阻滯日久，終發(fā)為膽石癥。 正如《醫(yī)宗金鑒·積聚篇》所言：“積之成也，正氣不足，而后邪氣居之?！?/p>

3 陽(yáng)虛陰結(jié)致石

“陽(yáng)虛陰結(jié)”最早見(jiàn)于《景岳全書(shū)·雜證謨》：“下焦陽(yáng)虛，陽(yáng)氣不行，不能傳送而陰凝于下，此陽(yáng)虛而陰結(jié)也。 ”《難經(jīng)·五十五難》言：“積者，陰氣也……上下有所終始，左右所窮處。 ”《臨證醫(yī)案指南》言：“著而不移，是為陰邪聚絡(luò)。 ”此均強(qiáng)調(diào)了膽石癥陰之屬性。 因邪氣伏藏，損耗正氣，正氣不足，故而陽(yáng)虛。“陽(yáng)虛陰結(jié)”源于《陰陽(yáng)印象大論》“陽(yáng)化氣，陰成形”。張介賓解釋道：“陽(yáng)動(dòng)而散，故化氣。陰?kù)o而凝，故成形?！敝赋觥瓣?yáng)氣主動(dòng)，推動(dòng)、發(fā)散、溫煦以化氣；陰氣主靜，下降、收斂、凝聚而成形。 ”［7-8］伏邪傷陽(yáng)，陽(yáng)化氣功能受損，溫煦推動(dòng)無(wú)力，導(dǎo)致“陰成形”太過(guò)，大量有形物質(zhì)堆積，阻于膽腑，日久積而為石，發(fā)為膽石癥。

4 肝郁、濕熱致石

情志、飲食因素對(duì)膽石癥的發(fā)生發(fā)展有很大影響［9］。 長(zhǎng)期精神抑郁、情緒不舒，情志之邪伏藏日久，致使肝郁氣滯，肝膽失于疏泄，“肝氣郁而不宣，則膽氣亦隨之而郁”，膽氣郁結(jié)日久而成石；飲食偏嗜，過(guò)食肥甘厚味，飲食之邪伏藏，耗傷脾胃，“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，水液代謝異常，釀生痰濕，蘊(yùn)生濕熱，濕熱熏蒸肝膽，煎熬膽汁致石［10-11］。 因此，情志、飲食之邪造成的肝郁、濕熱極易引起膽石癥，邪伏日久，對(duì)膽石癥的發(fā)生發(fā)展有極大影響。 膽石已成，機(jī)體正虛無(wú)以祛邪外出，情志、飲食之邪仍伏藏體內(nèi)，使肝郁、濕熱進(jìn)一步加重，病情進(jìn)一步發(fā)展，日久甚至累及其他臟腑［12］。

5 伏邪日久化熱

古時(shí)醫(yī)者已對(duì)伏邪日久化熱之病機(jī)有較多見(jiàn)解。 清代邵新甫言：“蓋煩勞多欲之人，陰精久耗……陽(yáng)強(qiáng)無(wú)制……直從里發(fā)。 ”伏邪由內(nèi)而生，“煩勞多欲”而致機(jī)體虛弱，陰精逐漸消耗，陰衰陽(yáng)盛，陰無(wú)以制陽(yáng)，故見(jiàn)發(fā)熱。 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言：“伏氣侵人……多者化熱重，少者化熱輕。 ”《溫病正宗》言：“合而觀之，熱病因伏氣者，了然，”此為伏邪溫化論［6］。 中醫(yī)認(rèn)為發(fā)熱與氣機(jī)郁滯、痰瘀內(nèi)阻、氣血虧虛、陰陽(yáng)失調(diào)等因素密切相關(guān)，《王氏醫(yī)存》言：“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰……皆有之?！闭f(shuō)明致病伏邪類(lèi)型多樣。膽石癥正是由于脾胃內(nèi)傷，釀生痰濕，氣機(jī)阻滯，血瘀內(nèi)生，郁而發(fā)熱而致［13］。同時(shí)，因人體正氣虧虛，導(dǎo)致體內(nèi)伏邪痹阻氣血，聚于膽腑，形成積聚；伏邪不去，積聚日久，怫郁化熱［14］。 又因膽石本身屬于有形之邪，其形成后阻滯氣血運(yùn)行，又易產(chǎn)生瘀血、痰濕等，致久滯久郁，使發(fā)熱進(jìn)一步加重。

6 伏邪易生痰濁、血瘀

邪氣伏藏，日久入絡(luò)，水液輸布受阻，水濕停聚而生痰濁；痰濁伏藏血脈，阻滯氣機(jī)而生瘀血，終致痰瘀互結(jié)［6］。 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為膽為六腑之一，其內(nèi)藏有膽汁，膽汁清凈，肝膽相表里。若機(jī)體感受外邪或飲食不節(jié)，或因惱怒憂思，邪氣伏藏日久，情志不舒而致肝膽失于疏泄，中焦氣機(jī)升降不利，致使痰瘀結(jié)于膽府而成膽石。 痰濁、瘀血內(nèi)生為成石之過(guò)程，膽汁瘀積成砂石為成石之實(shí)質(zhì)［15］。膽石癥多因情志憂郁、嗜食肥甘，復(fù)因外邪入侵或蛔蟲(chóng)上擾，邪氣伏藏日久，進(jìn)一步造成肝郁氣滯、痰濕蘊(yùn)熱、氣血瘀結(jié)，致使?jié)駸帷⑻禎?、瘀血三者博結(jié)，日久結(jié)聚于膽腑，積而為石［16］。因此，邪氣伏藏，膽石癥的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中易產(chǎn)生痰濁、血瘀，又反過(guò)來(lái)進(jìn)一步加重病情，正如清代王燕昌在《王氏醫(yī)存》所言：“伏匿諸病……瘀血、結(jié)痰……蓄水……皆有之。 ”

故伏邪致病的過(guò)程可以總體概括膽石癥發(fā)生發(fā)展的規(guī)律。 膽石癥早期即為伏邪發(fā)病初期，常無(wú)明顯癥狀，或僅有少許癥狀，具有很強(qiáng)的隱匿性，正如“正邪之中人也微……有形無(wú)形，莫知其情”。 伏邪致石的發(fā)生原因包括正虛邪伏、陽(yáng)虛陰結(jié)、肝郁濕熱等。 伏邪致石的發(fā)展特性包括日久化熱，易生痰濁、血瘀等。 伏邪致石的原因和特性對(duì)膽石癥的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生重要影響。

7 結(jié) 語(yǔ)

基于伏邪致石的病因?yàn)檎撔胺㈥?yáng)虛陰結(jié)、肝郁濕熱，提示預(yù)防膽石癥的發(fā)生，應(yīng)從正邪、陰陽(yáng)和情志飲食方面入手：加強(qiáng)鍛煉，做好保健，培補(bǔ)正氣，抗御外邪；避免乘涼飲冷，保證充盛的陽(yáng)氣，防止“陰成形”太過(guò)；保持心情愉快，合理調(diào)節(jié)飲食，防止伏邪內(nèi)生。 基于伏邪致石的特性為日久化熱，易生痰濁、血瘀，在膽石癥發(fā)生發(fā)展各階段中，應(yīng)依據(jù)實(shí)際病情予以清熱、化痰排濁、活血化瘀等療法，以達(dá)到有效治療膽石癥的目的。