髕股關(guān)節(jié)炎的治療研究進(jìn)展*

岳強(qiáng) 王大麟** 蔣維海

（1.北華大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，吉林吉林 132011；2.深圳市薩米醫(yī)療中心，深圳 518000）

髕股關(guān)節(jié)由髕骨與股骨滑車構(gòu)成，是膝關(guān)節(jié)組成的一部分。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是一種常見的致殘性疾病，最開始的關(guān)注點(diǎn)常常在脛股關(guān)節(jié)，隨著研究的不斷深入，病變常常累及髕股關(guān)節(jié)。Duncan 等[1]對414例患者進(jìn)行為期3年的研究，結(jié)果顯示髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和脛股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的累積發(fā)病率分別為28.8%和21.7%。Sarda等[2]在患有膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患者中發(fā)現(xiàn)，67%的患者僅表現(xiàn)為孤立性的髕股關(guān)節(jié)炎，其中以女性患者最為多見。

髕股關(guān)節(jié)炎的典型臨床表現(xiàn)為膝前痛、關(guān)節(jié)腫脹、僵硬等，常伴有蹲、跑、上下樓梯等運(yùn)動受限，髕股外側(cè)半脫位、股四頭肌廢用性萎縮等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)炎的情況有很多，病情發(fā)展存在不同階段，如何針對不同病因、不同時(shí)期的特點(diǎn)選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨革@得十分重要[4]。詳細(xì)分析患者年齡、經(jīng)濟(jì)狀況、對運(yùn)動的要求程度等因素，根據(jù)不同患者病情發(fā)展的不同階段合理化選擇治療方式，才能使患者的病情得到最大的改善。本文就髕股關(guān)節(jié)炎治療研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 保守治療

對于大多數(shù)早期的髕股關(guān)節(jié)炎患者，非手術(shù)治療往往能取得較為良好的療效。

1.1 功能鍛煉及康復(fù)理療

常見的方法包括控制體重以減輕髕韌帶張力；減少上下樓、跑跳等導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)負(fù)重增加的運(yùn)動；跑步、肌肉力量鍛煉、水上運(yùn)動等，其目的主要是通過選擇臀肌、股四頭肌等肌群的拉伸、增強(qiáng)肌肉力量等方法改善髕骨的運(yùn)動軌跡，從而改善下肢力線及增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定，起到減輕疼痛的作用。任珩等[5]通過研究顯示功能鍛煉1周后效果顯著，但在治療后3 周及6 個(gè)月關(guān)節(jié)功能逐漸下降，與治療前差異減小。Rathleff 等[6]研究指出，通過佩戴髕股關(guān)節(jié)支具可使髕股關(guān)節(jié)的運(yùn)動量降低，減少關(guān)節(jié)磨損，減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷，從而減輕疼痛。另外通過局部照射超聲波、紅外線，逐步減輕炎癥反應(yīng)，也可起到降低關(guān)節(jié)疼痛的作用。

1.2 藥物治療

鎮(zhèn)痛藥物對于緩解疼痛、提高患者生活質(zhì)量有著確切的效果。鎮(zhèn)痛藥物包括對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥等。其中非甾體抗炎藥較對乙酰氨基酚等更為有效[7]，致全身作用及不良反應(yīng)更少。但長期服用可能出現(xiàn)胃黏膜損傷，應(yīng)嚴(yán)格按照最適用原則來使用[8]。Rodriguez-Merchan 等[9]研究顯示，與口服非甾體抗炎藥相比更建議局部使用非甾體抗炎藥，甚至一線治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，特別是老年患者，但在選擇時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。若上述藥物反復(fù)使用后無效且無手術(shù)指征時(shí)，可使用阿片類藥物，但該藥物的成癮性及不良反應(yīng)均較大，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

延緩關(guān)節(jié)軟骨退變的藥物以氨基葡萄糖為代表，氨基葡萄糖進(jìn)入人體后可達(dá)關(guān)節(jié)軟骨組織，刺激軟骨細(xì)胞，延緩軟骨退變。一項(xiàng)長期的臨床試驗(yàn)研究表明，早期使用硫酸氨基葡萄糖可長期減少對額外鎮(zhèn)痛和非甾體抗炎藥的需求；對中期控制疼痛及膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展影響持久[10]。同時(shí)硫酸氨基葡萄糖聯(lián)合依托洛昔布對于修復(fù)膝關(guān)節(jié)軟骨有著顯著療效[11]。

關(guān)節(jié)注射透明質(zhì)酸可用于髕股關(guān)節(jié)炎的早期治療。多項(xiàng)研究指出聯(lián)合使用透明質(zhì)酸和非甾體抗炎藥具有更加明顯的鎮(zhèn)痛效果[12]。Annaniemi 等[13]研究結(jié)果顯示，相比于關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸，關(guān)節(jié)內(nèi)注射富含血小板血漿的療效更佳。同時(shí)研究指出，關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療膝關(guān)節(jié)軟骨缺損聯(lián)合應(yīng)用局部注射富血小板血漿也可取得較好的療效[14]。

2 手術(shù)治療

2.1 關(guān)節(jié)鏡下的手術(shù)治療

2.1.1 關(guān)節(jié)鏡下髕骨成形術(shù)及髕周去神經(jīng)術(shù)：髕骨成形術(shù)及髕周去神經(jīng)術(shù)主要是針對髕股關(guān)節(jié)周圍軟組織進(jìn)行的手術(shù)。關(guān)節(jié)鏡下髕周去神經(jīng)術(shù)利用電刀選擇性的燒灼并破壞髕骨周圍的神經(jīng)，從而減輕術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛，推遲患者行關(guān)節(jié)置換的時(shí)間。Zhao等[15]通過關(guān)節(jié)鏡下髕骨成形術(shù)及髕周去神經(jīng)術(shù)治療156 例髕股關(guān)節(jié)炎患者發(fā)現(xiàn)，該技術(shù)作為一種治療方法，適用于輕度至中度髕股關(guān)節(jié)炎。另有研究表明，髕周去神經(jīng)術(shù)會損傷周圍軟骨，導(dǎo)致繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎，其臨床重要性仍需要深入研究[16]。并且該手術(shù)對于關(guān)節(jié)軟骨退變較嚴(yán)重、膝關(guān)節(jié)功能較差的患者很難獲得較好的療效。

2.1.2 關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解結(jié)合改良Elmslie-Trillat 手術(shù)：髕骨外側(cè)支持帶無論是其攣縮還是緊張均可使外側(cè)髕股間室高壓，導(dǎo)致軟骨磨損、軟骨下骨外露，髕骨軌跡異常，從而引起髕股關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。因此降低髕骨外側(cè)支持帶張力、穩(wěn)定髕股關(guān)節(jié)及清理增生的滑膜對改善患者髕股關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展有著重要的作用。髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)與關(guān)節(jié)清理術(shù)結(jié)合治療可顯著改善髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)功能[17]。Lin 等[18]通過關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解術(shù)結(jié)合改良Elmslie-Trillat 手術(shù)治療重度髕股關(guān)節(jié)炎，結(jié)果顯示該方法可有效緩解疼痛，恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。

2.1.3 關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)：微骨折技術(shù)主要通過鉆孔暴露軟骨損傷處的軟骨下骨髓并在缺損處逐步形成血凝塊，最終招募間充質(zhì)干細(xì)胞，形成纖維軟骨瘢痕進(jìn)行修復(fù)。即使是相對較小的軟骨缺損[19]，依然能表現(xiàn)出較為良好的效果。Weber等[20]回顧了101例因膝關(guān)節(jié)局灶性軟骨缺損而接受微骨折治療的患者，結(jié)果提示，在微骨折后，所有髕股關(guān)節(jié)炎患者的各項(xiàng)指標(biāo)在平均5.7 年的隨訪過程中有顯著改善。Toan 等[21]通過對比單純的關(guān)節(jié)鏡下微骨折和關(guān)節(jié)鏡下微骨折聯(lián)合自體骨髓干細(xì)胞移植治療骨關(guān)節(jié)炎。認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下微骨折聯(lián)合自體骨髓干細(xì)胞移植技術(shù)的結(jié)果大大改善了患者的臨床癥狀和膝關(guān)節(jié)功能。國內(nèi)外的研究結(jié)果均顯示，該技術(shù)簡單、手術(shù)時(shí)間相對較短，患者滿意度高，配合正確的術(shù)后康復(fù)鍛煉均能呈現(xiàn)較好的療效。

2.3 關(guān)節(jié)鏡下自體軟骨細(xì)胞移植術(shù)

關(guān)節(jié)軟骨主要由透明軟骨組成，由于自我修復(fù)能力有限，對關(guān)節(jié)軟骨的損傷將導(dǎo)致永久性損傷，形成膝關(guān)節(jié)局灶性軟骨缺損，從而導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。目前較為先進(jìn)的軟骨移植手術(shù)是自體軟骨細(xì)胞移植術(shù)（autologous chondrocyte implantation,ACI），通過兩階段過程使軟骨細(xì)胞重新移植到缺損處，從而逐步成熟為透明狀軟骨[22]。主要目的是減輕疼痛、恢復(fù)功能和最小化繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。Ebert等[23]對194 例患者進(jìn)行分析得出，術(shù)后早期大多數(shù)臨床評分與術(shù)前相似，但至術(shù)后24個(gè)月時(shí)臨床評分發(fā)生了顯著的改善。另一項(xiàng)研究結(jié)果也表明，隨訪48周后自體軟骨細(xì)胞移植明顯改善了患者的癥狀[24]。

2.4 脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)

脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)通過改變脛骨結(jié)節(jié)的位置，減輕髕股關(guān)節(jié)的壓力，減少軟骨磨損，增加軟骨受損位置的修復(fù)機(jī)會，從而減輕臨床癥狀[25]。脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)包括脛骨結(jié)節(jié)前移術(shù)和前內(nèi)側(cè)移位術(shù)。當(dāng)病變局限于髕股關(guān)節(jié)外側(cè)時(shí)，脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè)移位術(shù)效果最好。Agarwalla 等[26]隨訪的57 例患者中，91.9%的患者術(shù)后更快地恢復(fù)到正常的工作和生活中。Atkinson 等[27]報(bào)道的40 例患者，94%的患者膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評分持續(xù)改善。脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)通過改變脛骨結(jié)節(jié)的位置，使髕骨位于股骨滑車的中心，使它可以為大多數(shù)患者提供良好的長期的功能。但是其手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高以及脛骨結(jié)節(jié)骨折的預(yù)后較差。

2.5 髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)（patellofemoral arthroplasty,PFA）

PFA 是指限制于髕股關(guān)節(jié)活動區(qū)域的一類膝關(guān)節(jié)單間室表面置換術(shù)，其主要治療對象包括單純髕股關(guān)節(jié)炎的患者和經(jīng)保守治療和常規(guī)手術(shù)治療無效的患者[28]。PFA與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthro?plasty,TKA）相比，它可以改善功能，減輕疼痛，并保留大量的骨質(zhì)，極大的保留了膝關(guān)節(jié)交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶及內(nèi)、外側(cè)半月板，延緩全膝關(guān)節(jié)置換時(shí)間，且對日后行TKA影響很小，故對于年輕的單純的髕股關(guān)節(jié)炎是一種很好的選擇[29]。早在1955 年，McKeever[30]就報(bào)道過髕骨表面置換治療髕股關(guān)節(jié)炎。在植入后22年的持續(xù)隨訪中，45例中有39例獲得了滿意的結(jié)果。Cotic等[31]一項(xiàng)病例報(bào)告顯示，1 例多次保守治療失敗、右膝以下截肢合并進(jìn)行性左側(cè)髕股關(guān)節(jié)炎的患者，行PFA 后2 年，其所有指標(biāo)都有著顯著的改善。隨著PFA 技術(shù)的不斷進(jìn)步，為了更好地保留膝關(guān)節(jié)的完整結(jié)構(gòu)以及原有功能，產(chǎn)生了第二代髕股關(guān)節(jié)置換假體。該假體更好地改善髕骨軌跡，減少了髕骨軌跡異常的缺點(diǎn)，并且放寬了手術(shù)適應(yīng)證，提高了手術(shù)的包容性[32]。通過臨床隨訪研究顯示PFA 預(yù)后與TKA 相當(dāng)[33]。經(jīng)過長期的臨床實(shí)踐和假體材料的不斷優(yōu)化，PFA 成為選擇性TKA患者的更佳選擇[34]。

2.6 TKA

由于PFA 的適應(yīng)證、術(shù)后翻修率及并發(fā)癥的限制，對于嚴(yán)重的終末期髕股關(guān)節(jié)炎，特別是伴有股骨及脛骨間室骨性關(guān)節(jié)炎的患者，TKA 較PFA 可以更有效的處理病灶及改善功能[35]。Woon 等[36]通過比較TKA與PFA術(shù)后患者返回手術(shù)室的原因，經(jīng)過至少1 年的隨訪，結(jié)果表明，接受PFA 的患者可能比接受TKA的患者返回手術(shù)室進(jìn)行TKA和（或）翻修手術(shù)的概率更高。雖然PFA比TKA有更高的失敗率及術(shù)后翻修率，但有證據(jù)表明PFA 的預(yù)后和恢復(fù)可能更好[37]。且隨著第二代PFA 的發(fā)展，在適當(dāng)?shù)幕颊咧?，使用第二代PFA 治療的髕股關(guān)節(jié)炎幾乎與TKA 具有同等良好的治療結(jié)果，Bunyoz 等[38]研究結(jié)果顯示，第二代PFA組和TKA組均有較好的術(shù)后加權(quán)平均AKSS 評分，提示兩種手術(shù)方式均可獲得滿意的患者報(bào)告結(jié)果。盡管第二代PFA 的翻修率高于TKA，但第二代PFA 更高的翻修率可能部分源于患者的選擇。

2.7 髕骨切除術(shù)

20世紀(jì)對于髕股關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)疼痛，一般采用手術(shù)直接切除髕骨。Weaver 等[39]報(bào)道采用髕骨切除術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)炎效果良好。雖然手術(shù)切除髕骨可直接去除導(dǎo)致病因的部位，減輕疼痛，但髕骨作為人體最大的籽骨，具有構(gòu)成伸膝裝置及延長股四頭肌力矩的重要功能，手術(shù)切除會導(dǎo)致伸膝裝置的破壞及股四頭肌萎縮。所以近年來很少采用，建議作為髕股關(guān)節(jié)炎最后的補(bǔ)救方法并且慎重使用。

3 展望

目前對于髕股關(guān)節(jié)炎診治的目的就是減輕疼痛，改善髕股關(guān)節(jié)對位關(guān)系，重新優(yōu)化膝關(guān)節(jié)周圍軟組織平衡，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。對于早期、影像學(xué)病變較輕、孤立性的髕股關(guān)節(jié)炎患者，保守治療往往能達(dá)到超越預(yù)期的效果。而影像學(xué)改變明顯、存在功能障礙及嚴(yán)重軟骨損傷的患者，手術(shù)治療仍是第一考慮。對于軟骨損傷Ⅰ-Ⅲ級的患者，關(guān)節(jié)鏡下清理及周圍軟組織平衡是優(yōu)先考慮的方案。目前外側(cè)支持帶松解及內(nèi)側(cè)副韌帶縮緊技術(shù)已相對成熟，未來隨著技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，可能存在通過韌帶重建等新技術(shù)來更好地處理髕股關(guān)節(jié)的軟組織平衡問題。對于軟骨損傷Ⅳ級的患者應(yīng)優(yōu)先考慮關(guān)節(jié)置換，根據(jù)膝關(guān)節(jié)各間室的退變情況選擇TKA 或PFA治療。隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展、假體材料的不斷改進(jìn)以及人們對運(yùn)動的要求越來越高，越來越多的患者會優(yōu)先選擇關(guān)節(jié)置換。尤其是對于相對年輕的患者，PFA 既滿足了退變的髕股關(guān)節(jié)置換的需求，又為后期的翻修及TKA保留了充足的骨量，同時(shí)延緩了較年輕患者行TKA的時(shí)間。隨著第二代PFA的發(fā)展，相比于TKA，PFA 會更多的應(yīng)用于臨床。近年來，組織工程軟骨修復(fù)技術(shù)的不斷成熟和發(fā)展，及人們對微創(chuàng)理念的訴求，對于局部軟骨缺損應(yīng)用自體軟骨移植或自體骨髓干細(xì)胞移植達(dá)到修復(fù)破損關(guān)節(jié)軟骨的效果，且修復(fù)后的關(guān)節(jié)軟骨符合生物力學(xué)的要求，有效地推遲關(guān)節(jié)退變的時(shí)間，這也是未來治療關(guān)節(jié)軟骨缺損的臨床轉(zhuǎn)化發(fā)展方向。