基于體質(zhì)與證候辨析的氣郁體質(zhì)主藥主方篩選*

梁嘉玲，倪 誠

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

氣郁體質(zhì)與氣郁證因沿用中醫(yī)學(xué)的基本術(shù)語而冠名相同，不少學(xué)者對氣郁體質(zhì)與氣郁證的內(nèi)涵界定不清、二者選藥用方不分甚至等同。但事實上，由于對二者的調(diào)治目的不同，遣藥用方有較大差異。筆者將從辨識內(nèi)容、調(diào)治目的、遣藥組方及主藥主方的選擇4個方面對二者的區(qū)別進(jìn)行討論。

1 氣郁體質(zhì)與氣郁證辨識內(nèi)容不同

氣郁體質(zhì)，是由于氣機(jī)郁滯，以神情抑郁、憂慮脆弱等表現(xiàn)為主要特征的體質(zhì)類型。而氣郁證，又稱“氣滯證”“氣結(jié)證”，是指人體某一部位，或某一臟腑、經(jīng)絡(luò)的氣機(jī)阻滯，運行不暢，以脹悶、疼痛、脈弦為主要表現(xiàn)的證[1]。二者的辨識內(nèi)容有別。

氣郁體質(zhì)主要從以下4個方面進(jìn)行辨識：1）形體特征：體瘦者為多。2）功能改變：神情抑郁，情感脆弱，煩悶不樂，舌淡紅，苔薄白，脈弦。3）心理特征：性格內(nèi)向不穩(wěn)定，敏感多疑。4）對外界環(huán)境適應(yīng)能力：對精神刺激適應(yīng)能力較差；不適應(yīng)陰雨天氣[2]。

辨氣郁證則屬于“氣血辨證”中的“氣病辨證”?！端貑枴づe痛論》曰：“百病生于氣也?！贝颂幍摹皻狻保饕侵溉梭w氣機(jī)而言。氣郁證多表現(xiàn)為：胸脅脘腹等處脹悶疼痛，癥狀時輕時重，部位不固定，癥狀常隨情緒變化而增減，或隨噯氣、矢氣等減輕，脈象多弦，舌象無明顯變化。其成因包含內(nèi)傷與外感因素，多因情志不遂、憂郁悲傷、思慮過度而致氣機(jī)郁滯；或痰飲、瘀血、食積、蟲積、砂石等邪氣阻滯，使氣機(jī)閉阻；或陰寒凝滯、濕邪阻礙、外傷阻絡(luò)等因素，導(dǎo)致氣機(jī)不暢；或因陽氣不足，臟氣虛弱，運行乏力而氣機(jī)阻滯[2]。病位主要涉及肝、脾、胃，如以情志抑郁、胸脅少腹脹痛、脈弦與氣滯癥狀并見為辨證要點的肝郁氣滯證；以脘脅脹痛、噯氣、吞酸、情緒抑郁及氣滯癥狀為主要表現(xiàn)的肝胃氣滯證；以胃脘痞悶、食欲不振、惡心嘔吐等為主要表現(xiàn)的脾胃氣滯證等。

由此可見，氣郁體質(zhì)是從形體特征、功能改變、心理特征、對外界適應(yīng)能力等多個維度辨識人的整體狀態(tài)；氣郁證則從病因、病性、病位、病勢等多個角度辨識病的階段性病理改變。

2 氣郁體質(zhì)與氣郁證調(diào)治目的有異

氣郁體質(zhì)的形成，可由于先天遺傳，或因精神刺激、暴受驚恐、所欲不遂、憂郁思慮等[2]。其長期存在、形成緩慢、相對穩(wěn)定，不會輕易發(fā)生改變，其貫穿于個體生長、發(fā)育、衰老的生命全過程。體質(zhì)具有可調(diào)性，但由于其相對穩(wěn)定性的特點，糾正氣郁體質(zhì)需要比較長的時間。在考察了解氣郁體質(zhì)的患病傾向性、病發(fā)后發(fā)展變化的趨向性之后，就能夠在未病之時，改善體質(zhì)，養(yǎng)生防病，有的放矢地預(yù)防疾病的發(fā)生。即使在疾病發(fā)生后，也能及時準(zhǔn)確地阻斷疾病的發(fā)展[3]。因此，改善氣郁體質(zhì)既可治未病也可治已病，通過改善體質(zhì)，調(diào)整人體陰陽平衡。

而氣郁證是機(jī)體發(fā)病時的階段性表現(xiàn)，出現(xiàn)在疾病過程中，形成短暫，隨病而來，病愈而消，演變較快。根據(jù)其臟腑經(jīng)絡(luò)定位的不同分別定位于相應(yīng)臟腑進(jìn)行治療。改善氣郁證是治已病，以證候消失為目的，消除該病的病因及病理變化。例如氣郁體質(zhì)之人，從小性格內(nèi)向不穩(wěn)定，憂郁脆弱，煩悶不樂，敏感多疑。近感右脅脹痛、走竄不定，常因情志不暢誘發(fā)加重。伴有胸悶善太息，脘痞腹脹，舌淡紅苔薄白，脈弦。辨證屬肝氣郁結(jié)證，因其脅痛屬階段性的病理改變，形成時間較短。對此，可予柴胡疏肝散疏肝解郁，理氣止痛。當(dāng)肝氣郁結(jié)證得以改善，而氣郁體質(zhì)特征表現(xiàn)依然存在時，則需針對氣郁體質(zhì)調(diào)體治本，方可防止氣郁體質(zhì)易發(fā)的肝郁脅痛再次發(fā)生。

3 氣郁體質(zhì)與氣郁證遣藥組方區(qū)別

氣郁體質(zhì)與氣郁證因辨識要點不同、調(diào)治目的有別，故二者在遣藥組方方面亦當(dāng)區(qū)別。

3.1 氣郁體質(zhì)與氣郁證的主藥性味不同 氣郁體質(zhì)的相對穩(wěn)定性決定了調(diào)理氣郁體質(zhì)必然是一個長期的過程。氣郁體質(zhì)藥物調(diào)理要點為：理氣不宜過燥，以防傷陰，需選用性質(zhì)平和的行氣解郁藥，如香附、玫瑰花、合歡花等。而其他理氣解郁常用藥物如佛手、香櫞、烏藥、川芎等多偏于溫燥，若久服該類藥物則易耗氣傷陰；川楝子則苦、寒，有小毒；此外，柴胡也較多地用于解郁，但其性微寒，且“劫肝陰”，故這些藥物均不適于久服調(diào)體。

而氣郁證作為階段性、短暫的病理改變，用藥時間短，可根據(jù)其病位的不同分別進(jìn)行治療，選用柴胡、烏藥、川楝子、佛手、香櫞、川芎等為主藥，如治療肝氣郁結(jié)證的柴胡疏肝散、治療肝郁脾滯證之四逆散、治療肝寒氣滯證的天臺烏藥散、治療肝郁化火證的金鈴子散等。

3.2 氣郁體質(zhì)與氣郁證的藥物配伍不同 氣郁體質(zhì)者憂郁脆弱，敏感多疑，思慮較多，而憂思傷脾，導(dǎo)致運化失司，氣機(jī)受阻，故氣郁體質(zhì)在主用性味平和的行氣解郁藥的同時，需配伍健脾助運與和中緩急藥。如健脾益氣的白術(shù)，苦、甘，溫，《本草通玄》曰：“白術(shù)，補(bǔ)脾胃之藥，更無出其右者”；《神農(nóng)本草經(jīng)》曰其“作煎餌久服，輕身延年不饑”。又如健脾滲濕的茯苓，甘、淡，平，《本草經(jīng)疏》曰其“補(bǔ)中則心脾實……心脾實則憂恚驚邪自止”；《神農(nóng)本草經(jīng)》曰其“久服安魂養(yǎng)神，不饑延年”。再如和中緩急的甘草，甘、平，《本草通玄》曰其“獨入脾胃，稼穡作甘，土之正味，故甘草為中宮補(bǔ)劑”；《醫(yī)學(xué)啟源》謂其“調(diào)和諸藥相協(xié)，共為力而不爭，性緩，善解諸急”；配伍甘草以和中緩急，資助化源。此外，氣郁體質(zhì)者長期的神志異常則會暗耗氣血，《金匱要略》中有云“邪哭使魂魄不安，血氣少也”，而反過來，氣血衰少又會導(dǎo)致神失所養(yǎng)，神魂不安，從而加重氣郁體質(zhì)的精神癥狀，如《金匱方論衍義》卷1注曰：“若氣血衰少，則神失所養(yǎng)而不寧。”故調(diào)理氣郁體質(zhì)需配伍調(diào)補(bǔ)氣血藥。如補(bǔ)血活血調(diào)經(jīng)的當(dāng)歸，甘、辛、苦，溫，《本草正》謂其“大約佐之以補(bǔ)則補(bǔ)，故能養(yǎng)榮養(yǎng)血，補(bǔ)氣生精，安五臟，強(qiáng)形體，益神志”；又如養(yǎng)血和營、緩急止痛的白芍，苦、酸，微寒，《新修本草》謂其“益好血”，《藥品化義》曰其“專行血海……宜用之調(diào)和血氣”。

而氣郁證多以疏肝解郁理氣藥為主藥，并結(jié)合所在臟腑的生理病理特點不同而配伍相應(yīng)的藥物。如治療肝氣郁結(jié)證的柴胡疏肝散，在以柴胡為君，香附、川芎為臣的基礎(chǔ)上，根據(jù)肝藏血及肝氣易于犯胃之特點，又配伍養(yǎng)血柔肝的白芍，理氣和胃的陳皮等。

4 氣郁體質(zhì)主藥主方的篩選

4.1 調(diào)體主藥——香附、玫瑰花、合歡花

4.1.1 香附——“開郁氣而調(diào)諸氣”《成方便讀》卷2云：“治郁者必先理氣，以氣行則郁行，氣阻則郁結(jié)耳?！毕愀叫?、甘、微苦，平，有理氣解郁、調(diào)經(jīng)、安胎的功效。黃宮繡謂：“香附專屬開郁散氣”（《本草求真》卷3），《本草綱目》曰其“能兼行十二經(jīng)、八脈氣分”、“利三焦，解六郁”、“乃氣病之總司”，《滇南本草》曰其“調(diào)血中之氣，開郁氣而調(diào)諸氣”《別錄》謂其“久服利人，益氣，長須眉”，因此，香附為性味平和且適于久服的行氣解郁藥，適用于作為調(diào)理氣郁體質(zhì)的主藥。

4.1.2 玫瑰花——氣分藥中“最有捷效”玫瑰花甘、微苦，溫，有理氣解郁、和血調(diào)經(jīng)的功效。其雖性溫，卻無溫燥之弊，《本草正義》云：“玫瑰花，香氣最濃，清而不濁，和而不猛……流氣活血，宣通窒滯而絕無辛溫剛燥之弊，推斷氣分藥之中，最有捷效而最為馴良者，芳香諸品，殆無其匹?！币沙伞妒澄锉静荨分^其“食之芳香甘美，令人神爽”?？梢娖湟酁橐环N性質(zhì)平和的食材，可作為久服調(diào)理氣郁體質(zhì)的主藥。

4.1.3 合歡花——“令人歡樂無憂”合歡花甘、苦，平，有舒郁、安神、理氣、明目、活絡(luò)的功效。《醫(yī)學(xué)入門》曰其“主安五臟，利心志，耐風(fēng)寒，令人歡樂無憂，久服輕身明目”，故合歡花性質(zhì)平和又能舒郁，且其功效又可針對氣郁體質(zhì)憂郁脆弱、煩悶不樂的精神特點，且《本草衍義》稱其為“夜合花”，可用于氣郁體質(zhì)易發(fā)不寐者，故適用于久服以調(diào)理氣郁體質(zhì)。

4.2 調(diào)體主方——逍遙散目前臨床氣郁體質(zhì)調(diào)體用方以逍遙散（《太平惠民和劑局方》卷九）、柴胡疏肝散、越鞠丸為主。然如前文所述，氣郁體質(zhì)與氣郁證指向目標(biāo)不同、調(diào)治目的不同，故二者主藥主方選擇也不同。倪誠教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗及辨體用方研究認(rèn)為氣郁體質(zhì)調(diào)體主方可選用《外科正宗》卷2逍遙散（當(dāng)歸、白芍、茯苓、白術(shù)、柴胡、香附、牡丹皮、甘草、薄荷，有熱加黃芩）?，F(xiàn)從以下幾個方面進(jìn)行論述。

4.2.1 逍遙散體現(xiàn)方體相應(yīng) 1）行氣解郁以改善心理特征。逍遙散中香附“開郁氣而調(diào)諸氣”；薄荷辛、涼，《本草新編》謂其“不特善解風(fēng)邪，尤善解憂郁”；柴胡雖性微寒，但作為調(diào)體主方中的輔藥，亦起到解郁、調(diào)達(dá)氣機(jī)的作用，三者針對氣郁體質(zhì)由于長期情志不暢、氣機(jī)郁滯而形成的性格內(nèi)向不穩(wěn)定、憂郁脆弱、敏感多疑等心理特征及平素憂郁面貌、神情多煩悶不樂等表現(xiàn)。2）健脾益氣以改善“憂思傷脾”。逍遙散中白術(shù)苦、甘，溫，健脾益氣；茯苓甘、淡、平，健脾和胃。二藥合用，針對氣郁體質(zhì)者憂思傷脾所致運化失司，氣機(jī)受阻的狀況。3）養(yǎng)血以改善氣血暗耗。氣郁體質(zhì)長期神志異常，從而暗耗氣血，同時，氣血衰少又會導(dǎo)致神失所養(yǎng)，神魂不安。方中當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血以改善氣血暗耗[4]。4）和中緩急以改善氣郁體質(zhì)性格特點。方中甘草并非單獨用于調(diào)和諸藥，參考其在甘麥大棗湯（《金匱要略》）中的應(yīng)用可知，本方中的甘草用于甘緩和中，以緩急迫，正針對了氣郁體質(zhì)內(nèi)向不穩(wěn)定、敏感多疑的性格特點。

4.2.2 逍遙散配伍特點適宜長期應(yīng)用 氣郁體質(zhì)的相對穩(wěn)定性決定了調(diào)理氣郁體質(zhì)必然是一個長期的過程。逍遙散氣血同調(diào)，行氣解郁的同時補(bǔ)養(yǎng)氣血，不傷正。且方中多數(shù)藥物性質(zhì)平和，適于久服，故該方可長期服用以調(diào)理氣郁體質(zhì)。

4.2.3 逍遙散加減化裁調(diào)治易發(fā)病癥 氣郁體質(zhì)易患郁病、臟躁、百合病、不寐、梅核氣、驚恐等病證，以逍遙散為主方加減化裁可調(diào)治上述病癥。如治療郁病時可加郁金、石菖蒲；治療臟躁時可合甘麥大棗湯加減；治療百合病時可合百合地黃湯加減；治療不寐時可加龍骨、牡蠣等重鎮(zhèn)安神藥或酸棗仁、何首烏藤、遠(yuǎn)志等養(yǎng)心安神藥；治療梅核氣可合半夏厚樸湯加減等。辨體與辨病結(jié)合，以標(biāo)本兼治。

綜上所述，氣郁體質(zhì)與氣郁證雖冠名類似，但二者辨識內(nèi)容不同、調(diào)治目的不同，故遣藥組方及主藥主方的選擇有很大區(qū)別。厘清二者的區(qū)別，有助于提高調(diào)體遣藥用方的精準(zhǔn)性及臨床診療水平。